經(jīng)臍單孔腹腔鏡在超重肥胖患者卵巢囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用

謝嘉欣 朱洪磊 高萌 卓愛(ài)萍 王袁 馬聞擎 楊雨濤 付霞霏

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心（廣州 510000）

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是治療卵巢良性腫瘤的主要手術(shù)之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與完善，經(jīng)臍單孔腹腔鏡已應(yīng)用于多種婦科疾病的治療中，其治療效果得到了初步的肯定［1-2］。超重或肥胖患者腹腔內(nèi)容物的增多、特殊的病理生理狀態(tài)等都使腹腔鏡手術(shù)的難度增大［3］。此類(lèi)患者如何選擇合適的手術(shù)方式，從而獲取更好的治療效果，是值得臨床醫(yī)生進(jìn)一步探究的問(wèn)題。然而，目前尚未有評(píng)估單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)在超重肥胖患者中療效的相關(guān)研究。因此，本研究回顧性分析我院行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的患者，了解經(jīng)臍單孔腹腔鏡在卵巢囊腫剝除術(shù)中的手術(shù)效果，并進(jìn)一步探究經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)在超重肥胖患者中的應(yīng)用價(jià)值，為婦科醫(yī)生提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2019年1月至2021年3月我院腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)89 例。根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組：經(jīng)臍單孔腹腔鏡組41 例，傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組48 例。根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）［4］進(jìn)行分組：BMI 18.5 ～ 23.9 kg/m2為正常體重組，共61 例，BMI ≥24 kg/m2為超重肥胖組，共28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～ 60 歲；（2）BMI ≥18.5 kg/m2；（3）單側(cè)、單發(fā)卵巢良性腫瘤；（4）盆腔無(wú)粘連或輕度至中度粘連；（5）病理為卵巢良性疾?。唬?）已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢或其他惡性腫瘤；（2）術(shù)中進(jìn)行其他臟器的手術(shù)操作；（3）術(shù)中見(jiàn)盆腔重度粘連；（4）急診手術(shù)；（5）臨床資料不完整。

1.2 手術(shù)方法 入組患者于氣管內(nèi)全麻下行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)組于臍部做一長(zhǎng)為2～2.5 cm 的縱行切口，置入單孔多通道套管進(jìn)行操作。多孔腹腔鏡組于臍部、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨聯(lián)合左上方2 ～ 3 cm 等多個(gè)部位進(jìn)行穿刺。術(shù)中探查腹腔各臟器，明確病變位置。打開(kāi)卵巢囊腫皮質(zhì)，暴露囊壁，鈍性分離后剝離瘤體置入標(biāo)本袋。檢查創(chuàng)面并止血后關(guān)腹。

所有手術(shù)均由本中心具有副高以上職稱(chēng)醫(yī)師主刀完成，術(shù)者均有豐富婦科內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握單孔腹腔鏡的技術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臍部切口大小。術(shù)后情況：術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院日、總住院費(fèi)用。術(shù)后首次排氣時(shí)間記錄為＜12 h、12 ～ 24 h、24 ～ 36 h，首次下床活動(dòng)時(shí)間記錄為＜12 h、12 ～18 h、18～24 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 不同手術(shù)分組和單孔腹腔鏡組中不同BMI 分組患者在年齡、孕產(chǎn)次、術(shù)前血紅蛋白水平、卵巢囊腫大小、盆腔粘連程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1、2。

表1 單孔手術(shù)組與多孔手術(shù)組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between single?port laparoscopic group and multiport laparoscopic group ±s

表1 單孔手術(shù)組與多孔手術(shù)組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between single?port laparoscopic group and multiport laparoscopic group ±s

組別單孔手術(shù)組多孔手術(shù)組t/χ2值P 值例數(shù)41 48年齡（歲）29.78±8.85 30.46±7.39-0.394 0.695孕次1.12±1.74 1.50±2.03-0.935 0.352產(chǎn)次0.54±0.81 0.75±0.96-1.125 0.264術(shù)前血紅蛋白（g/L）126.83±13.73 129.19±14.59-0.781 0.437囊腫大?。╟m）6.90±3.17 6.46±2.07 0.768 0.445盆腔粘連程度［例（%）］無(wú)粘連19（46.34）18（37.50）0.941 0.625輕度粘連14（34.15）21（43.75）中度粘連8（19.51）9（18.75）

表2 單孔腹腔鏡組中超重肥胖及正常體重患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data between overweight and obese group and normal weight group ±s

表2 單孔腹腔鏡組中超重肥胖及正常體重患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data between overweight and obese group and normal weight group ±s

組別超重肥胖正常體重t/χ2值P 值例數(shù)11 30年齡（歲）31.36±9.01 29.20±8.86 0.689 0.495孕次2.18±2.52 0.73±1.17 1.833 0.092產(chǎn)次0.82±0.98 0.43±0.73 1.364 0.181術(shù)前血紅蛋白（g/L）128.82±17.35 126.10±12.42 0.477 0.641囊腫大?。╟m）7.45±4.32 6.70±2.69 0.671 0.506盆腔粘連程度［例（%）］無(wú)粘連3（27.27）16（53.33）3.025 0.220輕度粘連6（54.55）8（26.67）中度粘連2（18.18）6（20.00）

2.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡的比較評(píng)估單孔腹腔鏡在卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)效果，納入經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)41 例，多孔腹腔鏡手術(shù)48 例。兩組手術(shù)均成功，術(shù)中無(wú)改變手術(shù)方式，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。單孔手術(shù)組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，總住院費(fèi)用較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院日差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與多孔腹腔鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of operative indicators between transumbilical single?port laparoscopic group and multiport laparoscopic group M（P25，P75）

2.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中超重肥胖與正常體重患者的比較 比較41 例單孔手術(shù)中超重肥胖與正常體重患者的相關(guān)指標(biāo)，探究超重肥胖是否影響單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的進(jìn)行。單孔手術(shù)組中超重肥胖患者11 例，BMI 中位數(shù)為26.67 kg/m2，正常體重患者30 例，BMI 中位數(shù)為20.45 kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患者臍部切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣及首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院日及總住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 單孔腹腔鏡組中超重肥胖及正常體重患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of operative indicators between overweight and obese patients and normal weight patients intransumbilical single?port laparoscopic group M（P25，P75）

3 討論

卵巢囊腫是女性常見(jiàn)病，位列婦科腹部手術(shù)病種的前5 位［5］，手術(shù)是主要的治療方法。而隨著人們對(duì)美觀(guān)要求的提高，一種更為微創(chuàng)的手術(shù)方式——單孔腹腔鏡術(shù)在卵巢囊腫剝除術(shù)中展現(xiàn)了較好的價(jià)值與應(yīng)用前景。

KIM 等［6］研究表明，單孔腹腔鏡術(shù)卵巢畸胎瘤剝除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血色素變化、并發(fā)癥發(fā)生率等多項(xiàng)指標(biāo)與多孔腹腔鏡無(wú)差異，肯定了單孔腹腔鏡術(shù)治療卵巢腫瘤的手術(shù)效果。此外，單孔腹腔鏡術(shù)術(shù)后血清HE4、CA125 等卵巢腫瘤標(biāo)志物水平下降更顯著［7］，且單孔腹腔鏡術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分更低［8］，傷口美容評(píng)分和患者總體滿(mǎn)意程度更高［9-10］，進(jìn)一步說(shuō)明了單孔腹腔鏡術(shù)卵巢手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本研究中比較單孔腹腔鏡術(shù)和多孔腹腔鏡在單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)單孔手術(shù)組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間縮短，手術(shù)效果相當(dāng)而術(shù)后恢復(fù)較快。但單孔腹腔鏡仍存在不足，本研究發(fā)現(xiàn)單孔手術(shù)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，這可能與單孔腹腔鏡術(shù)的“筷子效應(yīng)”相關(guān)。多個(gè)器械經(jīng)同一位置近乎平行進(jìn)入腹腔會(huì)導(dǎo)致“操作三角”缺失［11］，這是單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因之一。此外，單孔手術(shù)組住院總費(fèi)用也更多，這主要因?yàn)閱慰赘骨荤R耗材與器械定價(jià)較高，導(dǎo)致單孔腹腔鏡術(shù)治療費(fèi)用普遍高于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡。

超重肥胖患者手術(shù)方式的選擇一直受到臨床醫(yī)生的重視，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究指出，超重肥胖患者常合并糖尿病、高血壓等各類(lèi)內(nèi)外科疾病，因其特殊的肥胖相關(guān)的生理病理改變，在各類(lèi)婦科手術(shù)中發(fā)生深靜脈血栓、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥的幾率明顯升高［12-14］。多項(xiàng)關(guān)于超重或肥胖人群在不同入路的腹腔鏡婦科手術(shù)效果的研究［13，15-18］中均表明，單孔腹腔鏡手術(shù)不增加手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后感染等的風(fēng)險(xiǎn)，與多孔腹腔鏡相比更能顯著縮短術(shù)后尿管留置時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間等，更有利于促進(jìn)肥胖患者術(shù)后恢復(fù)。此外，超重肥胖患者腹腔內(nèi)容物較多，操作空間相對(duì)狹小且容易損傷腹腔臟器［15］。其腹壁脂肪較厚，切口脂肪液化和愈合不良幾率增加［19］。而單孔腹腔鏡經(jīng)臍部逐層分離進(jìn)入腹腔，大大降低了氣腹針和穿刺器損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)。且切口數(shù)量和總面積的減少也有利于減少超重肥胖患者術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生。本研究以BMI ≥24 kg/m2為分界，將單孔手術(shù)病例分為正常體重組和超重肥胖組，初步探究超重肥胖對(duì)單孔腹腔鏡術(shù)下卵巢囊腫剝除術(shù)的影響。正常體重與肥胖超重患者在術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明BMI 升高不影響單孔腹腔鏡術(shù)卵巢囊腫剝除術(shù)的開(kāi)展和治療效果。但本項(xiàng)目納入的超重肥胖患者樣本量較小，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀(guān)察與研究。

綜上，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)效果與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相當(dāng)，而術(shù)后恢復(fù)更快，值得推廣。此外，體質(zhì)指數(shù)的升高不影響單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術(shù)的進(jìn)行，肥胖超重的卵巢囊腫患者可根據(jù)其實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。