術(shù)前飲用高能碳水化合物者胃殘余量的超聲評估

趙秀秀 陳利海 曹媛媛 方兆晶 斯妍娜 趙倩

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）麻醉科（南京 210000）

隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，門診無痛胃鏡患者檢查率逐年上升。無插管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是無痛胃鏡開展的關(guān)鍵技術(shù)，而反流誤吸是無插管鎮(zhèn)靜的主要并發(fā)癥之一［1-2］。胃排空延遲可能是導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸的主要危險因素，進(jìn)而增加反流誤吸的風(fēng)險。擇期手術(shù)前常規(guī)采用禁食指南在降低風(fēng)險方面發(fā)揮了重要作用。近年來，加速康復(fù)外科指南中指出縮短禁飲禁食時間可帶來諸多益處，推薦術(shù)前兩小時可口服碳水化合物飲品不超過400 mL；肥胖者因具有特殊的生理改變在臨床工作中常被視為反流誤吸的高危人群［3］。圍術(shù)期胃超聲在評估禁食患者胃內(nèi)容物方面廣泛應(yīng)用，但評估術(shù)前口服碳水化合物肥胖者胃內(nèi)容物的研究在國內(nèi)罕見報道。本研究擬通過胃超聲評估胃鏡檢查前兩小時口服高能碳水化合物肥胖者的胃殘余量，為圍術(shù)期預(yù)防反流誤吸提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年4月至2021年9月?lián)衿谠谌闊o插管鎮(zhèn)靜下的無痛胃鏡受檢者70例，性別不限，年齡18～40 歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或患有糖尿病、既往食管或胃手術(shù)史、胃食管反流病、上消化道梗阻、胃排空障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能成功獲取清晰胃竇橫截面積的受檢者。

本研究初始納入70 例受檢者，未能獲取清晰胃竇圖像2 例，最終納入68 例。兩組受檢者體質(zhì)量（91.2 ± 5.6）kgvs.（65.5 ± 3.7）kg，BMI（31.5 ±1.3）kg/m2vs.（21.8±1.6）kg/m2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余一般情況中性別、年齡、ASA 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 所有受檢者禁食8 h時（T0），于右側(cè)臥位進(jìn)行床旁超聲檢查以獲取胃竇的靜止橫截面積，根據(jù)測量的胃竇前后徑（anteroposterior diameter，AP）和頭骶徑（cranio caudal，CC）計算胃竇橫截面積（gastric antral cross?sectional area，CSA）：CSA=（AP×CC×π）/4，計算殘余胃容積（gastric volume ，GV）GV=27.0+14.6×CSA?1.28×age。超聲評估后，受檢者飲用200 mL 高能碳水化合物（名稱：多維碳水化合物飲品，商品名：術(shù)能）。飲后兩小時（T1），行第二次超聲評估，測量完畢后受檢者入室。在超聲下觀察仰臥位和右側(cè)臥位在兩時間點的胃竇內(nèi)容物并記錄胃竇分級（即Perlas 分級：0 級胃竇（空胃）-仰臥位和右側(cè)臥位均無內(nèi)容物可見。1級胃竇-仰臥位下顯示為空腹，但在右側(cè)臥位下可觀察到清亮的少量液體。2 級胃竇-在兩種體位下均可以觀察到大量液體存在）。常規(guī)監(jiān)測HR、ECG、BP、SPO2，開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5 L/min，行麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚1～2 mg/kg，瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg，按壓斜方肌無反應(yīng)，睫毛反射消失開始插入胃鏡，確定無反應(yīng)即開始胃鏡診療操作。所有的超聲操作（或內(nèi)鏡檢查）都是由同一個經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生（或內(nèi)鏡醫(yī)生）操作。另一名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)禁食時間安排超聲檢查，向受檢者提供飲品，記錄數(shù)據(jù)。

1.3 分組與處理 根據(jù)受檢者BMI 值分為兩組：肥胖組（O 組）為28 kg/m2≤BMI ＜40 kg/m2；正常體質(zhì)量組（C 組）為18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2。

1.4 觀察指標(biāo) 對每個受檢者在兩個時間點測量胃竇橫截面積預(yù)測胃殘余量。隔夜禁食8 h 時（T0）第一次超聲評估CSA。超聲評估后，受檢者飲用200 mL 高能碳水化合物（術(shù)能）。兩小時后（T1）進(jìn)行第二次超聲評估。主要觀察指標(biāo)為CSA、GV，次要觀察指標(biāo)胃竇半定量分級、誤吸風(fēng)險等級（固體內(nèi)容物或胃殘余體積＞1.5 mL/kg 的者為高風(fēng)險，＜1.5 mL/kg 的者為低風(fēng)險［4］），口渴例數(shù)及口渴數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行分析。計量資料用ShaPiro?wilk 進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GV、CSA 的比較 禁食8 h 后與飲用碳水化合物2 h 后，肥胖組受檢者與正常體質(zhì)量者比較：AP、CSA、GV 均增大（P＜0.05）；與T0時比較，T1時肥胖組AP、CSA、GV 均增大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組受檢者GV、CSA 的比較Tab.1 The comparison of gastric volume and CSA in two groups ±s

表1 兩組受檢者GV、CSA 的比較Tab.1 The comparison of gastric volume and CSA in two groups ±s

注：與T0比較，aP ＜0.05，與C 組比較，bP ＜0.05

指標(biāo)CC（cm）AP（cm）CSA（cm2）GV（mL）組別O 組C 組O 組C 組O 組C 組O 組C 組例數(shù)33 35 33 35 33 35 33 35 T0 2.71±0.33 2.55±0.26 1.98.±0.19b 1.57±0.21 4.21±0.37b 3.14±0.32 43.41±3.30b 28.2±2.60 T1 2.87±0.30 2.60±0.22 2.32±0.24ab 1.62±0.13 5.23±0.41ab 3.31±0.25 58.3±3.90ab 30.7±2.80

2.2 胃竇半定量分級 O 組與C 組受檢者在T0、T1時的胃竇分級未見明顯差異（表2）。

2.3 誤吸風(fēng)險及口渴NRS 評分 NRS 采用數(shù)字表示，從“0=完全不渴”到“10=極度口渴”，被評估者圈出最能描述口渴的數(shù)字即為NRS 評分。O 組與C 組飲后2 h 與禁食8 h 后比較，口渴例數(shù)、口渴NRS 評分均降低（P＜0.05，表3）。

表3 誤吸風(fēng)險及口渴NRS 評分Tab.3 The comparison of aspiration risk and NRS score for thirst in two groups 例

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，無痛內(nèi)鏡檢查已成為臨床上不可或缺的工具，直視下診療的優(yōu)勢使得胃腸道疾病得以早發(fā)現(xiàn)、早治療［5］，無痛檢查患者必須實施鎮(zhèn)靜，其中預(yù)防反流誤吸為其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究比較了口服高能碳水化合物兩小時后胃竇CSA，進(jìn)而評估胃內(nèi)容量，這在肥胖人群中尚未被描述。殘余胃容積的評估可通過鼻胃管抽吸、床旁超聲、胃鏡直視下吸引獲得，本研究中采用床旁胃超聲評估胃殘余量，為床旁可視化的方法，提高了評估的準(zhǔn)確性和可行性。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者禁食8 h 后的平均剩余胃容量均為低誤吸風(fēng)險，飲用碳水化合物兩小時后，肥胖組受檢者胃竇橫截面積、超聲評估胃殘余容積均大于正常體質(zhì)量者（P＜0.05）。本研究結(jié)果與先前研究的結(jié)果相一致。KRUISSEL 等［6］通過對38 名嚴(yán)重肥胖者（BMI ＞35 kg/m2）的研究表明，超聲評估預(yù)測的胃容積與通過胃抽吸測量的胃容積高度相關(guān)（一致性相關(guān)系數(shù)為0.82，pearson相關(guān)系數(shù)為0.86）；Bland?Altman 分析表明，評估體積和吸引體積之間有很高的一致性，平均差異為35 mL。ZHANG 等［7］調(diào)查了16例3至7歲兒童在飲用富含碳水化合物飲料和5%葡萄糖常規(guī)溶液時的胃排空時間，結(jié)果顯示高碳水化合物飲料的胃排空比5%葡萄糖溶液慢，但在攝入5 mL/kg 的兩種液體后1 h 的殘余胃液量較低。PUTTE 等［8］對60例患者的前瞻性隊列研究表明，胃超聲檢查在禁食嚴(yán)重肥胖患者中是可行的（95%CI：0.86，0.99），嚴(yán)重肥胖個體的絕對胃竇大小和基線胃容量更大，本研究結(jié)果與之相似。

術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物不會增加反流誤吸風(fēng)險及其他并發(fā)癥，可以降低術(shù)后胰島素抵抗、口渴、饑餓、焦慮的發(fā)生率［9-10］，降低術(shù)后血清白介素6 水平［11］，逐漸成為加速康復(fù)外科中重要的組成部分。SUH 等［12］對134 例減肥患者進(jìn)行了一項隨機(jī)對照研究，干預(yù)組術(shù)前三小時口服296 mL 碳水化合物，兩組患者在術(shù)后血糖、止吐劑的使用、阿片類藥物的使用、再次入院、住院時間等方面均無顯著差異；在干預(yù)組中沒有發(fā)生誤吸事件，而惡心持續(xù)時間較未飲用碳水化合物者短。類似一項健康志愿者的隨機(jī)交叉臨床研究［13］表明：空腹8 h 與空腹120 min 和180 min 時的殘余胃容量平均值無統(tǒng)計學(xué)差異；飲用復(fù)方谷氨酰胺?碳水化合物飲料后120 min 和180 min 獲得的殘余胃容量也與禁食狀態(tài)無顯著差異。腸鏡檢查者服用腸道清潔劑會導(dǎo)致脫水，一項前瞻性、對照、單盲研究［14］中納入了398 例擇期結(jié)腸鏡受檢者，對照組（n= 194）常規(guī)禁食（至少7 h），而治療組（n= 197）在入院前（直到結(jié)腸鏡檢查前2 h）飲用1 200 mL碳水化合物溶液。結(jié)果表明：碳水化合物組與對照組比較：脫水癥狀和體征減輕，包括口渴、口干、頭暈癥狀減少，平均尿比重降低、直立性低血壓發(fā)生率降低，較低的平均脈率，收縮壓的體位變化小于對照組。這表明，使用碳水化合物溶液對服用腸道清潔劑的患者有臨床益處。本研究中T1與T0時刻比較，肥胖與正常體質(zhì)量受檢者飲用高能碳水化合物后均降低了口渴例數(shù)及口渴NRS 評分，增加了受檢者胃鏡檢查期間的舒適度。

胃是一個不斷排空的動態(tài)器官，BANERJEE等［15］基于MRI 的詳細(xì)三維形態(tài)學(xué)分析了胃調(diào)節(jié)和排空過程中胃的體積和位置變化：初始100 mL 營養(yǎng)液對胃遠(yuǎn)端體積的增加大于胃其他區(qū)域，隨后的容積主要在胃近端調(diào)節(jié)；早期排空發(fā)生在遠(yuǎn)端胃，近端胃容量保持穩(wěn)定，隨后遠(yuǎn)端胃容量保持穩(wěn)定，近端胃容量進(jìn)行性減少。胃食管反流發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且精神心理因素在其中常扮演著重要角色，臨床上針對心身因素進(jìn)行干預(yù)和治療也取得了良好的效果［16］。本研究所有受檢者在胃鏡檢查前2 h 飲用碳水化合物，通過超聲測量的胃竇處橫截面積計算的殘余胃容量均顯示＜1.5 mL/kg，為低反流誤吸風(fēng)險。

本研究有一定的局限性：首先，本研究人群為正常體質(zhì)量和肥胖體質(zhì)量受檢者，BMI 為24 ～28 kg/m2者未納入；其次，僅測量右側(cè)臥位下胃竇橫截面積，其他體位下超聲檢測胃竇CSA 與胃鏡吸引量在肥胖人群仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在擇期禁食8 h、進(jìn)飲2 h 后，肥胖者與正常體質(zhì)量者比較：殘余胃容量明顯增高，但所有受檢者均屬于低反流誤吸風(fēng)險。