不同生理階段女性盆底功能比較

朱?；?馬志敏 魏昂 崔江梅 陳曉 孟艷岑

石家莊市第四醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（石家莊 050000）

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是由盆底組織的肌肉、韌帶、筋膜和神經(jīng)損害或功能改變引起的，包括盆腔肌力下降、器官脫垂、尿失禁和性功能障礙等［1-4］。妊娠和分娩均會(huì)造成盆底肌肉及神經(jīng)損傷［5-7］、盆底結(jié)構(gòu)損傷及引起盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）［2，8-9］，為PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。因此，女性盆底的肌力和電生理監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防PFD 具有重要臨床價(jià)值。對(duì)于盆底康復(fù)治療的研究指出［9-10］，分娩后盆底康復(fù)治療可有效提高產(chǎn)后性功能，減少糞、尿失禁的發(fā)生，且產(chǎn)后早期不同時(shí)間開展康復(fù)治療均可顯著改善盆底肌力、尿失禁等情況［11-12］；懷孕期間進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練可改善分娩相關(guān)參數(shù)和盆底癥狀［13-14］；另有文獻(xiàn)報(bào)道了［15-16］盆底康復(fù)在治療絕經(jīng)后女性盆底功能障礙中的作用。

但是，關(guān)于不同生理階段女性盆底功能及POP 情況的差異尚不清晰。為了對(duì)比分娩前后、絕經(jīng)前后的差異，本課題組納入已分娩和未分娩絕經(jīng)前的女性及絕經(jīng)后女性，對(duì)比不同生理階段女性盆底特點(diǎn)，為PFD 防治提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2018年5月至2020年5月就診于我院圍產(chǎn)中心的女性，包括未分娩絕經(jīng)前（中位數(shù)年齡30 歲，年齡范圍21 ～ 57 歲）、已分娩絕經(jīng)前（中位數(shù)年齡35 歲，年齡范圍26～52 歲）和自然絕經(jīng)后（中位數(shù)年齡58.50 歲，年齡范圍48 ～86 歲）婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：有性生活史，可耐受陰道檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿失禁、糞失禁史；（2）盆底手術(shù)史、子宮切除史；（3）妊娠期、哺乳期；（4）乳膠過敏；（5）陰道炎癥期；（6）16 周中晚孕期流產(chǎn)或產(chǎn)后1年內(nèi)；（7）手術(shù)絕經(jīng)。本研究排除尿失禁患者18 例，子宮切除患者2 例，最終共有120 例未分娩絕經(jīng)前、126 例已分娩絕經(jīng)前和120 例絕經(jīng)后婦女納入本研究。所有患者簽署了知情同意書，本研究通過了石家莊市第四醫(yī)院科研項(xiàng)目倫理審批（編號(hào)：20200030）。

1.2 觀察指標(biāo)—手測(cè)肌力評(píng)估方法

1.2.1 改良牛津肌力分級(jí)（modified oxford stag?ing，MOS） 受試者全身放松膀胱截石位，測(cè)試者戴乳膠手套，食指和中指放入陰道4 ～ 6 cm 處，囑咐受測(cè)者向上向內(nèi)緊縮和提升測(cè)試者的手指。0 級(jí)為無肌肉活動(dòng)，1 級(jí)有肌肉顫動(dòng)，2 級(jí)有非振動(dòng)樣的弱壓力。若在2 級(jí)以上，加阻力，沒有抵抗阻力的向內(nèi)移位為3 級(jí)?？蓪?duì)抗中等和強(qiáng)的阻力的向內(nèi)移位分別為4 級(jí)和5 級(jí)。參考已有文獻(xiàn)［2，18］，本研究將0-2 級(jí)肌力定為肌力嚴(yán)重?fù)p傷。

1.2.2 肛提肌檢測(cè)分級(jí)（levator ani testing，LAT） 根據(jù)牛津分級(jí)，受試者被要求做強(qiáng)的、可持續(xù)的反復(fù)收縮，盡可能緊縮和提升測(cè)試醫(yī)師的手指，并保持收縮，直到說放松，并多次重復(fù)收縮。LAT 共5個(gè)級(jí)別：0級(jí)為沒有收縮；1級(jí)，沒有移位的肌肉顫動(dòng)，且1 s 完成1 次收縮；2-4 級(jí)分別為弱、中等、可對(duì)抗中等阻力的完全收縮；5級(jí)為強(qiáng)有力的收縮，5 s完成5次收縮。0-2級(jí)肌力定為肌力嚴(yán)重?fù)p傷。

1.3 盆底電生理指標(biāo)的測(cè)定 利用神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX U4（Vivaltis 公司，法國）進(jìn)行盆底電生理指標(biāo)檢測(cè)，包括：（1）盆底肌力：Ⅰ類肌纖維肌力分為0-5級(jí)，正常肌力為5級(jí)，10 s內(nèi)達(dá)到最大肌力的40%以上持續(xù)5 s 以上；Ⅱ類肌纖維肌力按收縮次數(shù)分為0- 5 級(jí)；（2）肌纖維疲勞度：≥0 為正常值，負(fù)數(shù)為異常值；（3）A3 反射：為控尿功能的生物反饋測(cè)試；（4）盆底壓力：盆底靜息壓為靜息狀態(tài)下陰道內(nèi)的壓力值，最大壓力為患者最快速度、最大用力收縮肛提肌時(shí)探頭測(cè)得值。最大收縮壓力=最大壓力?盆底靜息壓力。

1.4 盆腔器官脫垂分期 參考謝幸等［17］報(bào)道，本研究采用盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP?Q）進(jìn)行盆底器官脫垂分期。脫垂共分為0-Ⅳ級(jí)，其中0 級(jí)為無脫垂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為M（P25，P75），比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)，二元logistic 回歸分析篩選影響盆底功能的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后三組患者的年齡、BMI 指數(shù)、流產(chǎn)和分娩的構(gòu)成比、自行盆底肌肉鍛煉均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而工作體位、盆底肌肉鍛煉治療和差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 入組患者的一般資料Tab.1 General information of patients

2.2 盆底肌力、電生理指標(biāo)和盆底器官脫垂分度的組間差異 絕經(jīng)后女性的手測(cè)盆底肌力（包括MOS和LAT）、Ⅱ類肌纖維肌力異常人數(shù)百分比均顯著高于未分娩和已分娩絕經(jīng)前組（P＜0.01），未分娩絕經(jīng)前組的A3 反射正常人數(shù)顯著高于已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性（46.67%vs.29.37% vs.19.17%，P＜0.001），Ⅰ類和Ⅱ類肌疲勞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。盆底壓力的組間分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)后女性的陰道靜息壓力、最大壓力和最大收縮壓力顯著小于未分娩絕經(jīng)前組（P＜0.01）。POP 分級(jí)的結(jié)果顯示，已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后組分級(jí)為0 的人數(shù)占比分別為7.14%和6.67%，顯著低于未分娩絕經(jīng)前組（20.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 不同生理階段女性的盆底肌力、電生理指標(biāo)及盆底器官脫垂情況的比較Tab.2 Comparative of female pelvic floor muscle strength,electrophysiological indexes and POP in different physiological stages例（%）

2.3 盆底肌力異常及盆底器官脫垂的危險(xiǎn)因素將肌力0- 2 級(jí)和肌力3- 5 級(jí)作為因變量，年齡、BMI、是否分娩、生理階段（未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后）、是否自行盆底康復(fù)鍛煉和工作體位作為自變量帶入二元logistic回歸方程。單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示P＜0.2 的自變量納入多因素logistic回歸分析，多因素logistic回歸結(jié)果顯示，自行盆底康復(fù)鍛煉為手測(cè)盆底肌力下降的保護(hù)因素（分別為OR= 0.39，P= 0.026；OR= 0.38，P= 0.024），分娩和絕經(jīng)為危險(xiǎn)因素（分別為OR=1.75，P＜0.001；OR= 1.82，P= 0.023）。分娩和絕經(jīng)同樣為Ⅱ類肌纖維肌力異常的危險(xiǎn)因素（OR=2.82，P=0.002）。

本研究所有入組患者的盆底器官脫垂分級(jí)分別為0、Ⅰ和Ⅱ級(jí)。將盆底器官脫垂0 級(jí)（正常）和Ⅰ-Ⅱ級(jí)作為二分類變量，研究影響POP 的危險(xiǎn)因素。單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示P＜0.2 的自變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，分娩是POP 的危險(xiǎn)因素（OR=8.75，P=0.038），見表3。

表3 盆底器官脫垂危險(xiǎn)因素的二元logistic 回歸分析Tab.3 Analysis of risk factors of POP by binary logistic regression

3 討論

目前，關(guān)于女性一生中幾個(gè)關(guān)鍵生理階段的盆底特點(diǎn)及差異尚不清晰，特別是未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前、絕經(jīng)后三個(gè)時(shí)期。本研究的目的為對(duì)比分析三個(gè)生理時(shí)期女性盆底功能及器官脫垂分級(jí)的差異，并分析影響盆底肌力和盆底器官脫垂的危險(xiǎn)因素，為臨床開展盆底康復(fù)治療提供理論參考。本課題組的研究結(jié)果證明生育和絕經(jīng)為手測(cè)盆底肌力下降的危險(xiǎn)因素，而自行盆底康復(fù)鍛煉為手測(cè)盆底肌力下降的保護(hù)因素，分娩為盆底器官脫垂的危險(xiǎn)因素。

參考CAROCI 等［5］的報(bào)道，盆底肌力0- 2 級(jí)定義為肌力嚴(yán)重?fù)p傷。在本研究中，絕經(jīng)后女性的手測(cè)肌力，包括手測(cè)牛津肌力和手測(cè)肛提肌肌力，以及Ⅱ類肌纖維肌力的異常人數(shù)（0-2 級(jí)）占比顯著高于未分娩和已分娩絕經(jīng)前女性。而已分娩絕經(jīng)前女性的手測(cè)肌力及Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的異常人數(shù)占比高于未分娩絕經(jīng)前組，但是未檢測(cè)到顯著差異，提示妊娠、分娩和絕經(jīng)均可引起盆底肌力的下降，且絕經(jīng)后引起的雌激素水平下降等因素可能與盆底肌力下降更相關(guān)。關(guān)于三組患者陰道壓力的分析結(jié)果顯示，已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的陰道最大收縮壓和最大壓力均顯著小于未分娩絕經(jīng)前組，陰道動(dòng)態(tài)壓力過低會(huì)引起漏尿，提示分娩后女性和絕經(jīng)后女性更容易發(fā)生漏尿。經(jīng)多因素logistic 回歸分析，分娩和絕經(jīng)為肌力下降的危險(xiǎn)因素，自行盆底康復(fù)鍛煉為手測(cè)盆底肌力下降的保護(hù)因素。在本研究中，未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后三組的自行盆底康復(fù)鍛煉人數(shù)均較少，分別為2、11 和14 人，在后續(xù)工作中，本課題組將增加自行盆底鍛煉人數(shù)以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究。

REIMERS 等［18］和LOPEZ 等［19］報(bào)道分娩是引起盆底器官脫垂的重要誘因。與上述報(bào)道一致，本研究結(jié)果證明已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的POP 分期正常（0 級(jí)）人數(shù)占比顯著低于未分娩絕經(jīng)前組，因此未分娩女性的盆底功能更好。另外，絕經(jīng)后女性Ⅰ級(jí)脫垂人數(shù)百分比顯著高于未分娩絕經(jīng)前女性，提示雌激素水平的下降可能與輕度的盆底器官脫垂相關(guān)。Ⅱ級(jí)脫垂人數(shù)占比在三組間未檢測(cè)到顯著差異。盆底器官脫垂為多因素誘發(fā)的疾病，產(chǎn)科因素、盆底解剖學(xué)差異、家族史、年齡等均為其危險(xiǎn)因素［18，20］。在本研究中，多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示分娩與其發(fā)生相關(guān)。

本研究的局限性包括：（1）所有患者均就診于我院，為單中心研究。為了更好反映我國女性的盆底現(xiàn)狀，應(yīng)在后續(xù)工作中納入多家醫(yī)院盆底功能檢測(cè)患者；（2）納入患者中行自主盆底康復(fù)鍛煉及工作體位以站位為主的患者較少，后續(xù)研究中將增加該類患者。

總之，絕經(jīng)后女性的盆底肌力下降和盆底器官脫垂的發(fā)生率高于未分娩絕經(jīng)前女性，且陰道壓力顯著低于未分娩組。盆底康復(fù)鍛煉是盆底肌力的保護(hù)因素。