椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療腰椎結(jié)核的療效

付拴虎 鐘遠(yuǎn)鳴 盧大漢 覃浩然 伍亮 陳勇喜 許偉 覃海飚

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧 530023）；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)（南寧 530023）

據(jù)2007年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國目前仍是結(jié)核病大國，同時(shí)每年新增結(jié)核患者約130 萬，雖我國防疫工作進(jìn)行積極干預(yù)，然近幾年仍有復(fù)發(fā)及遞增趨勢［1］。脊柱結(jié)核的發(fā)生率在所有結(jié)核患者中約為1% ～ 2%［2］，臨床上脊柱結(jié)核患者會出現(xiàn)全身中毒癥狀、疼痛，嚴(yán)重者會出現(xiàn)脊柱后凸畸形，壓迫脊髓和神經(jīng)出現(xiàn)下肢疼痛、麻木癥狀，更有甚者造成癱瘓可能，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［3］。

目前臨床上有關(guān)治療脊柱結(jié)核的手術(shù)方式呈現(xiàn)多元化、個(gè)體化，逐漸趨于微創(chuàng)化，然不管手術(shù)方式如何千變?nèi)f化，臨床研究者［4-6］比較認(rèn)同的手術(shù)目的仍然需要達(dá)到徹底清創(chuàng)結(jié)核病灶組織、解除脊髓和神經(jīng)壓迫、植骨融合重建脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)盡早恢復(fù)脊髓和神經(jīng)功能，改善患者生存質(zhì)量，防止結(jié)核復(fù)發(fā)，避免相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，盡量減少手術(shù)后帶給患者的身心創(chuàng)傷。

因此，本團(tuán)隊(duì)通過創(chuàng)新，探索通過椎間孔鏡系統(tǒng)清理結(jié)核病灶，載鏈霉素硫酸鈣人工骨替代傳統(tǒng)椎間隙植骨，聯(lián)合后路微創(chuàng)置釘固定治療腰椎結(jié)核的實(shí)用性。在早期的研究過程中，通過隨訪觀察，已經(jīng)證實(shí)此手術(shù)方式的可行性及安全性，并已在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］?，F(xiàn)在前期研究基礎(chǔ)上經(jīng)過繼續(xù)延長隨訪時(shí)間，將目前研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2020年6月在我院住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰椎結(jié)核患者，納入50 例患者，男28 例，女22 例，年齡39～70 歲，平均（49.85 ± 8.54）歲，平均隨訪（14.08 ± 1.27）個(gè)月。根據(jù)手術(shù)的方式選擇，將患者分為A 組（微創(chuàng)組）32 例和B 組（傳統(tǒng)組）18 例。兩組患者基本資料見表1。兩組患者在年齡、性別、血清紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、Cobb 角、ASIA分級方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料與比較Tab.1 Preoperative basic data and comparison between the two groups ±s

表1 兩組患者術(shù)前基本資料與比較Tab.1 Preoperative basic data and comparison between the two groups ±s

觀察指標(biāo)年齡（歲）性別（男/女）Cobb 角ASIA 分級（A/B/C/D/E）ESR（mm/h）CRP（mg/L）A 組52.36±8.90 15/17（23.45±1.57）°0/0/3/18/11 34.82±5.94 30.45±3.56 B 組54.56±8.06 13/5（24.22±1.26）°0/0/2/11/5 33.11±5.97 28.22±3.70 t/χ2值-0.892 3.004-1.894 0.384 0.974 2.074 P 值0.575 0.630 0.159 0.985 0.532 0.187

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上明確為腰椎結(jié)核的患者，病變累及小于3 個(gè)椎間隙；（2）經(jīng)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療至少2 周；（3）有手術(shù)指征，并簽署手術(shù)同意書患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的病例；（2）非腰椎結(jié)核的病例；（3）合并活動(dòng)期的肺結(jié)核病例；（4）結(jié)核病灶侵犯3 個(gè)椎間隙的患者；（5）復(fù)發(fā)性腰椎結(jié)核的患者；（6）鏈霉素皮試呈陽性患者。

1.3 治療方法 A 組手術(shù)方法［7］：采取全麻俯臥位，C 臂定位需行經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)淖刁w的椎弓根體表標(biāo)識，同時(shí)定位出需要行減壓間隙一側(cè)或兩側(cè)的椎間孔鏡入點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾。在椎弓根體表標(biāo)記處各做一約1.5 cm 縱行切口，通過C臂機(jī)動(dòng)態(tài)透視，經(jīng)每個(gè)椎體雙側(cè)椎弓根切口各置入一枚經(jīng)皮椎弓根螺釘。在椎間孔鏡入點(diǎn)標(biāo)識處，用尖刀切開皮膚約7 mm 做一縱行切口，使用鉛筆頭進(jìn)行擴(kuò)張，再次C 臂透視見鉛筆頭尖位置滿意后，通過導(dǎo)絲退出鉛筆頭置入擴(kuò)張?zhí)坠?，用環(huán)鋸?fù)ㄟ^套管環(huán)掉關(guān)節(jié)突尖部，用鏡下髓核鉗取出壞掉的骨質(zhì)后更換工作套管，置入孔鏡系統(tǒng)，連接沖洗液（用5 g 鏈霉素稀釋后注入3 L 袋的生理鹽水中），用髓核鉗清理椎間隙及周圍病變組織，鏡下見減壓充分及病灶清除干凈后，將載鏈霉素硫酸鈣人工骨置入，通過C 臂機(jī)進(jìn)行正側(cè)位透視，見混合物位置正確后，退出椎間孔鏡系統(tǒng)。同時(shí)根據(jù)患者后凸畸形情況，彎棒置棒后縫合切口。無需留置引流管。

B 組手術(shù)方法［7］：前后聯(lián)合入路及后路入路手術(shù)方法按目前臨床公認(rèn)方法進(jìn)行。

1.4 術(shù)后處理 兩組常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測、吸氧、補(bǔ)液、預(yù)防感染、抗結(jié)核、止痛等處理，定期行檢驗(yàn)指標(biāo)觀察，復(fù)查影像學(xué)檢查對比觀察病變節(jié)段融合情況、釘棒內(nèi)固定材料及載鏈霉素人工骨情況。A組：鼓勵(lì)患者術(shù)后第2天起戴腰圍下床活動(dòng)。B 組：術(shù)后3～5 d 依據(jù)切口引流量＜50 mL/24 h 拔除引流管，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及終末隨訪時(shí)ESR、CRP 評估檢驗(yàn)指標(biāo)；通過術(shù)前及終末隨訪時(shí)視覺模擬評分法（VAS）了解疼痛程度，美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級評估脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況，Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）與日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評估患者日常生活狀態(tài)及功能恢復(fù)情況；X 線上測量手術(shù)前后Cobb 角，了解后凸糾正變化，同時(shí)觀察骨性愈合及植入物情況。通過手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量評估術(shù)中情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對納入的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值用例表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料比較 A 組和B 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面、下床時(shí)間方面對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比情況Tab.2 Comparison of perioperative related indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比情況Tab.2 Comparison of perioperative related indicators between the two groups ±s

觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）下床時(shí)間（d）A組183.63±14.36 150.45±15.57 12.82±1.25 2.45±0.52 B組273.67±27.62 836.11±268.82 18.00±2.55 4.11±0.93 t值-12.886-10.811-9.073-6.984 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后療效指標(biāo)比較 終末隨訪時(shí)兩組患者在ESR、CRP、VAS 評分、JOA 評分、ODI評分、ASIA 分級等指標(biāo)方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)術(shù)前與終末隨訪時(shí)各指標(biāo)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及終末隨訪時(shí)相關(guān)指標(biāo)對比情況Tab.3 Comparison of related indicators between the two groups before surgery and during final follow?up ±s

表3 兩組患者術(shù)前及終末隨訪時(shí)相關(guān)指標(biāo)對比情況Tab.3 Comparison of related indicators between the two groups before surgery and during final follow?up ±s

觀察指標(biāo)ESR（mm/h）CRP（mg/L）VAS 評分（分）JOA 評分（分）ODI 評分（分）ASIA 分級（A/B/C/D/E）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前終末隨訪t 值P 值術(shù)前終末隨訪t 值P 值術(shù)前終末隨訪t 值P 值術(shù)前終末隨訪t 值P 值術(shù)前終末隨訪t 值P 值術(shù)前終末隨訪χ2值P 值A(chǔ) 組34.82±5.94 6.82±1.08 26.235＜0.001 30.45±3.56 2.45±0.53 44.007＜0.001 7.18±0.60 0.64±0.50 47.368＜0.001 14.27±1.79 24.82±0.60-31.612＜0.001 76.36±2.73 9.09±1.14 128.626＜0.001 0/0/3/18/11 0/0/0/10/22 8.491＜0.001 B 組33.11±5.97 6.89±1.27 18.226＜0.001 28.22±3.70 2.67±0.71 28.772＜0.001 7.22±0.44 0.55±0.53 41.081＜0.001 13.11±1.36 24.33±1.22-26.055＜0.001 77.44±2.24 10.01±1.41 108.085＜0.001 0/0/2/11/5 0/0/0/6/12 5.871＜0.001 t/χ2值0.974-0.197 2.074-1.147-0.270 0.588 2.575 1.599-1.510-2.367 0.384 0.023 P 值0.532 0.894 0.187 0.450 0.869 0.731 0.127 0.262 0.354 0.128 0.985 0.519

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)變化比較 隨訪過程中，患者行影像學(xué)復(fù)查時(shí)兩組未見內(nèi)固定裝置松動(dòng)、斷裂、脫落及排斥現(xiàn)象發(fā)生，終末隨訪時(shí)兩組病例均達(dá)到骨性愈合，但A 組骨性愈合時(shí)間要稍晚于傳統(tǒng)術(shù)式。A組所有病例在3個(gè)月復(fù)查CT時(shí)，放置鏈霉素硫酸鈣人工骨區(qū)域未見顯影。同時(shí)A、B 組Cobb 角在終末隨訪時(shí)與組內(nèi)術(shù)后3 個(gè)月對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及終末隨訪時(shí)影像資料對比情況Tab.4 Comparison of preoperative and final follow?up image data between the two groups ±s

表4 兩組患者術(shù)前及終末隨訪時(shí)影像資料對比情況Tab.4 Comparison of preoperative and final follow?up image data between the two groups ±s

觀察指標(biāo)Cobb 角椎間骨性愈合時(shí)間（個(gè)月）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月終末隨訪F 值P 值A(chǔ) 組（23.45±1.57）°（9.66±1.41）°（11.12±1.05）°691.163＜0.001 7.45±0.93 B 組（24.22±1.26）°（9.27±1.27）°（10.72±1.20）°704.284＜0.001 6.56±1.24 t 值-1.894 1.001 1.182 2.654 P 值0.159 0.520 0.455 0.080

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪過程中，兩組均出現(xiàn)1 例患者檢驗(yàn)結(jié)果提示肝功能損害，予?？扑幬飳ΠY治療后，可維持正常水平。術(shù)后A 組見1 例行雙側(cè)椎間孔鏡治療的患者，術(shù)后復(fù)查見椎間孔處有部分鏈霉素硫酸鈣人工骨殘留，患者有輕度雙下肢麻木癥狀，予脫水消腫治療后殘留輕微麻木癥狀。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)影像學(xué)上未見鏈霉素硫酸鈣人工骨顯影，考慮吸收，同時(shí)患者雙下肢無任何癥狀。

2.5 典型病例 患者周某某，男，70 歲。因反復(fù)腰痛伴雙下肢麻痛3 個(gè)月入院。見圖1。

圖1 腰椎結(jié)核影像示例Fig.1 Example of lumbar spinal tuberculosis

3 討論

有關(guān)治療腰椎結(jié)核的手術(shù)方式臨床上呈現(xiàn)多樣性，臨床上采納最多的仍然是傳統(tǒng)的前入路、后入路或前后聯(lián)合入路來達(dá)到治療結(jié)核的目的，隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)一步深入，在原有傳統(tǒng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過創(chuàng)新及探索，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］同樣可以取得滿意療效。然不同的手術(shù)方式仍有各自的適應(yīng)證，因此每種手術(shù)方式有一定的優(yōu)勢及不足，所以術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者病灶具體部位、病變節(jié)段、是否有神經(jīng)癥狀、患者全身狀況、術(shù)者擅長手術(shù)方式、患者經(jīng)濟(jì)情況等多方面因素分析，個(gè)體化制定手術(shù)方式，最大程度解決患者病痛。

一期前后聯(lián)合入路和一期后路入路是治療脊柱結(jié)核的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，兩種手術(shù)方式在各自的適應(yīng)證病例中均能取得滿意臨床效果，已得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同［10］。前后聯(lián)合入路適用于脊髓受壓明顯、椎旁膿腫范圍較廣、嚴(yán)重后凸畸形、長節(jié)段病灶等情況，可有效糾正后凸畸形、徹底清除病灶組織、減壓充分、植骨明確及內(nèi)固定牢固達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢［11-12］。然前后聯(lián)合入路同時(shí)具有創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血較多、術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高等不足，因此對高齡及基礎(chǔ)疾病較多的耐受性差的患者風(fēng)險(xiǎn)偏高［13-14］。單純后路適用于椎體后方及附件病變致脊髓受壓、進(jìn)行性后凸畸形等情況，能有效糾正后凸畸形、植骨融合率相對較高、重建脊柱穩(wěn)定等優(yōu)勢，因此一期后路行病灶清除、椎間植骨融合、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定同樣能在臨床上取得滿意療效［15-17］。但是有學(xué)者對該手術(shù)方式有所顧慮，后路時(shí)術(shù)野有所限制，可能造成病灶不能徹底清除、植骨難度增加、椎體后方結(jié)構(gòu)破壞較大、對術(shù)者操作技術(shù)要求較高等，如術(shù)中操作不佳可能對患者療效有所影響［18-20］。

本團(tuán)隊(duì)所設(shè)計(jì)的手術(shù)方式，相比傳統(tǒng)的不同手術(shù)方式，有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢［7］：（1）手術(shù)切口較小，經(jīng)皮椎弓根螺釘置入切口約1.5 cm，椎間孔鏡工作套管約0.7 cm；（2）術(shù)中出血較少，出血量約130～180 mL；（3）術(shù)后無需放置引流管；（4）下地活動(dòng)時(shí)間較早，術(shù)后第2 天鼓勵(lì)患者佩戴腰圍或支具下床活動(dòng)；（5）徹底清除病灶組織，一方面體現(xiàn)在椎間孔鏡光源系統(tǒng)直視病灶組織，另一方面體現(xiàn)在術(shù)中大量鏈霉素生理鹽水持續(xù)沖洗病灶部位；再者隨訪過程中，未見有復(fù)發(fā)病例；（6）靶點(diǎn)精準(zhǔn)治療，椎間隙置入的載鏈霉素硫酸鈣人工骨，可以緩慢釋放鏈霉素，持續(xù)維持一定的鏈霉素濃度，起到殺滅結(jié)核桿菌的目的。本研究過程中，A 組相對于B 組在手術(shù)出血量、下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間有一定優(yōu)勢（P＜0.05）。說明此手術(shù)方式在改善患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量方面有滿意效果。

在隨訪過程中，兩組在椎間骨性融合情況說明該手術(shù)方式可以達(dá)到大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)治療脊柱結(jié)核需要達(dá)到骨性愈合的目的。陳勇忠等［21］研究表明載鏈霉素硫酸鈣人工骨可以在局部持續(xù)維持較高鏈霉素濃度，在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)所納入的研究病例通過影像學(xué)均證實(shí)達(dá)到了椎間骨性愈合。然而通過影像學(xué)觀察［22］，此類病例常見于椎體間前緣及后緣融合，置入載鏈霉素硫酸鈣人工骨區(qū)域未見骨性融合，可能由于還未達(dá)到骨性愈合時(shí)間鏈霉素硫酸鈣人工骨已自行吸收。臨床觀察過程中，患者多數(shù)在3 個(gè)月左右影像學(xué)提示鏈霉素硫酸鈣人工骨區(qū)域已無顯影，然而最終患者仍能達(dá)到骨性愈合，雖然本團(tuán)隊(duì)目前暫不能解釋相關(guān)機(jī)制，但想提出結(jié)核疾病得到有效控制后，本身是否存在一種自愈機(jī)制，這種觀點(diǎn)值得我團(tuán)隊(duì)繼續(xù)深入思考。

雖然此手術(shù)方式相比傳統(tǒng)手術(shù)方式有一定優(yōu)勢，但對術(shù)者操作技術(shù)要求嚴(yán)格，首先需要掌握椎間孔鏡技術(shù)，其次需要掌握適應(yīng)證嚴(yán)格納入病例。目前本團(tuán)隊(duì)納入的病例主要局限于腰椎結(jié)核，同時(shí)病變節(jié)段累計(jì)小于3 個(gè)椎間隙。由于該研究所納入的病例較少，未能較為系統(tǒng)、全面地評估該術(shù)式的最終臨床效果，希望能給臨床研究提供一個(gè)參考。