內(nèi)科重癥監(jiān)護病房耐碳青霉烯腸桿菌定植情況及耐藥性

王穎 鄔巧玲 應(yīng)嬌茜

北京中日友好醫(yī)院（北京 100029）

腸桿菌科細菌屬于條件致病菌，可在宿主免疫力低下或細菌移位至腸道以外的其他部位時引發(fā)疾病，是醫(yī)院與社區(qū)感染重要的病原菌［1-2］。碳青霉烯類抗生素是目前治療腸桿菌科細菌的主要藥物［3］。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的使用率不斷增加，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌的檢出率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，給臨床抗感染治療及管理帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)［4-7］，應(yīng)引起臨床的足夠重視。在耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）的傳播機制尚不明確的前提下，通過主動篩查及時了解其流行趨勢與耐藥情況，對治療方案及感控管理提供依據(jù)，可有效降低CRE 感染率［8-9］。本研究旨在通過對2017年3月至2018年12月期間新收入某三級甲等醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（ICU）患者的CRE 篩查，探究并分析CRE 在重癥患者的定植情況及耐藥性情況，進而為重癥監(jiān)護室感控管理提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2018年12月，新入住某三級甲等醫(yī)院內(nèi)科ICU 患者394 例，進行CRE 主動篩查，以判斷CRE 在重癥患者的定植情況。其中男243 例，女151 例，年齡14 ～ 95 歲。納入標(biāo)準：所有新入住內(nèi)科ICU 的患者；入住時間＞24 h；自愿同意進行肛拭子采樣，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準：確定CRE 感染的新入患者；不適合進行肛拭子標(biāo)本采集的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣方法 對患者在住院期間每7 天進行一次肛拭子采樣，至患者出院/死亡或出現(xiàn)CRE 感染后終止。采用干的自然棉肛拭子［10］對患者進行肛周采樣，自然棉拭子進入肛門內(nèi)2 ～ 3 cm，順時針方向旋轉(zhuǎn)3 周后逆時針方向旋轉(zhuǎn)3 周。

1.2.2 培養(yǎng)方法 肛拭子接種血平皿，37 ℃空氣環(huán)境下培養(yǎng)48 h。血平皿為英國OXOID 公司產(chǎn)品。鑒定方法：菌株使用布魯克microflex LRF MALDI?TOF 質(zhì)譜儀鑒定。

1.2.3 藥敏方法 藥敏試驗采用Kirby?Bauer 紙片擴散法，所有抗菌藥物紙片均為英國OXOID 公司產(chǎn)品厄他培南、亞胺培南、美羅培南三種藥物。Muller?Hinton（MH）培養(yǎng)基為英國OXOID 公司產(chǎn)品。結(jié)果判斷：按照美國國家臨床實驗室標(biāo)準委員會CLSI M100?S27 規(guī)定的折點判定耐藥、中介和敏感。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析，對于計數(shù)資料以百分比或者構(gòu)成比表示其分布特征。

2 結(jié)果

2.1 肛拭子一般情況 按規(guī)范操作進行采樣，累計送檢760 份有效肛拭子樣本，分別進行病原體培養(yǎng)檢測和細菌藥敏檢測。其中CRE陽性標(biāo)本84份，陽性率11.05%（84/760）；760 份標(biāo)本中累計培養(yǎng)出細菌/真菌646 株，84 份陽性標(biāo)本累計培養(yǎng)CRE 101 株，CRE 的檢出率為15.63%（101/646）。

2.2 肛拭子CRE檢出情況 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出率最高，為43.18%（76/176）；其次為弗氏檸檬酸桿菌檢出率21.43%（3/14）；陰溝腸桿菌檢出率20.00%（2/10）；產(chǎn)氣腸桿菌檢出率16.67%（1/6）；大腸埃希菌4.79%（18/376）；奇異變形桿菌2.33%（1/43），見表1。

表1 CRE 檢出率情況分析Tab.1 Analysis of CRE detection rate

2.3 CRE 的耐藥情況

2.3.1 不同菌株對碳青霉烯類抗菌素的耐藥情況 101 株CRE 中，單純對厄他培南耐藥的CRE 13 株，占12.87%（13/101）；對美羅培南和厄他培南共同耐藥的CRE 6 株，占5.94%（6/101）；對亞胺培南和厄他培南共同耐藥的CRE 7 株，占6.93%（7/101）；對美羅培南和亞胺培南共同耐藥的CRE1 株，占0.99%（1/101）；對亞胺培南、厄他培南以及美羅培南共同耐藥的CRE 74 株，占73.27%（74/101）。不同菌株的耐藥情況見表2。

表2 CRE 耐藥情況分析Tab.2 Analysis of CRE drug resistance

2.3.2 不同碳青霉烯類抗菌素耐藥情況 CRE 對不同碳青霉烯類抗菌素耐藥率不同。其中厄他培南的耐藥率最高，累計檢出100 株，耐藥率達99.01%；亞胺培南耐藥81 株，耐藥率81.19%；美羅培南耐藥80 株，耐藥率為80.20%。見表3。

表3 不同碳青霉烯類抗菌素耐藥情況分析Tab.3 Analysis of resistance to different carbapenem antibiotics

3 討論

3.1 CRE 主動篩查方法及陽性檢出率的研究 我國學(xué)者ZHANG 等［11］對血液病患者進行直腸拭子CRE 篩查，陽性標(biāo)本數(shù)/送檢標(biāo)本數(shù)（55/21 699）約為0.3%。YAN 等［12］的研究結(jié)果顯示ICU 患者和造血干細胞移植病房患者直腸拭子樣本中CRE定 植率分別為18.58%（21/113）和10.81%（4/37）。CHEN 等［13］對山東省健康農(nóng)村居民的糞便樣本進行CRE 篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2015-2017年間的檢出率迅速增加（從2.4%增加到13.4%）。本研究采取的是肛門拭子采樣，陽性標(biāo)本數(shù)/送檢標(biāo)本數(shù)（84/760）約為11.05%，低于上述研究中的陽性檢出率，考慮因不同的病情、不同的病房、不同的采用方法出現(xiàn)了陽性檢出率的差異。國內(nèi)陳美戀等［14］對中國北京的某三級綜合醫(yī)院的ICU 住院患者用直腸、腋下、鼻咽等拭子法采樣，陽性標(biāo)本數(shù)/送檢標(biāo)本數(shù)約為4.2%（46/1 089），低于本研究的陽性檢出率，考慮與采樣方法有關(guān)。因此對采樣方法需進行進一步探討。

有些研究中發(fā)現(xiàn)CRE 定植標(biāo)本中肺炎克雷伯菌的檢出率中最高，如陳美戀等［14］和LIU 等［15］的研究中肺炎克雷伯菌的檢出率分別為84.78%和70.00%，本研究的肺炎克雷伯菌檢出率為75.25%，最近的另一項研究［16］結(jié)果顯示從痰液和糞便樣本中分離出的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）在中國浙江省的ICU 患者中的患病率為20.80%。這也與一項多中心調(diào)查研究［17］結(jié)果中的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）是最常見的CRE（184 株，77.31%）一致。而ZHANG 等［11］在血液病患者的主動篩查中發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌檢出率為51.79%，高于肺炎克雷伯菌33.93%，本次研究與此研究結(jié)果不一致，與陳美戀等［14］的研究結(jié)果相同，這有待進一步深入研究。

3.2 不同抗菌藥物耐藥率分析 在對碳青霉烯耐藥率研究中，ZHANG 等［11］僅對美羅培南的耐藥率進行檢測顯示為67.39%（31/46）。而本研究做了比較全面的耐藥分析，分別對厄他培南的耐藥率為99.01%；亞胺培南耐藥率為81.19%；美羅培南耐藥率為80.20%。說明該研究需要更全面的關(guān)注。

3.3 展望 中國CHINET 細菌耐藥菌監(jiān)測［18］顯示腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌素的耐藥率由2008年的＜1%逐漸升到2017年接近10%，檢出率由2008年CRE 檢出率為0 逐漸上升到2014年的3%～5%。近幾年CRE 檢出率和耐藥率逐漸升高，并且CRE 還具有廣泛耐藥、致死率高等特點，已經(jīng)成為國內(nèi)外共同關(guān)注點［19-21］。雖然本次研究中樣本陽性率、CRE 檢出率和耐藥率均較高，由于研究采樣方法、病情及樣本量等方面，也說明本研究有一定的局限性。由于CRE 的院感傳播機制研究尚不明確，目前我國在2017年廣泛耐藥革蘭陰性桿菌防控指引［22］及2019年中國CRO 感染預(yù)防與控制技術(shù)指引［23］中提出采用包括主動篩查在內(nèi)的集束化措施來阻斷CRO 在醫(yī)療實踐過程中的傳播。這應(yīng)該引起各醫(yī)療機構(gòu)高度重視，加強CRE 的集束化管理措施，防止CRE 在醫(yī)療機構(gòu)的院感暴發(fā)。因此，本研究為其它同類型醫(yī)療機構(gòu)的CRE管控提供借鑒。