女性非瓣膜性心房顫動患者臨床特征及導(dǎo)管消融安全性分析

蔡文芝， 孫鳴宇， 王祖祿， 梁 明， 金志清

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.聊城市人民醫(yī)院 老年病科，山東 聊城 252000

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是最常見的心律失常之一，具有高致死率和致殘率[1]。有研究表明，與男性AF患者相比，女性AF患者年齡偏大，合并癥較多，且年齡<75歲的女性患者較少接受節(jié)律控制治療[2]。目前，我國女性AF患者的臨床特征、危險因素分布特點及導(dǎo)管消融安全性分析少見研究報道。本研究旨在分析女性AF患者的臨床特征及導(dǎo)管消融的安全性，為女性AF患者的臨床防治提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2019年1月至2020年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受導(dǎo)管消融治療的457例女性AF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)明確診斷為非瓣膜性AF[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行AF導(dǎo)管射頻消融或冷凍球囊消融術(shù)；(2)有AF外科手術(shù)史；(3)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(4)患有嚴(yán)重的心臟瓣膜病或重度心力衰竭；(5)左房內(nèi)徑>55 mm；(6)左房內(nèi)血栓形成；(7)患有甲狀腺機能亢進且未經(jīng)治療；(8)無法進行抗凝治療；(9)經(jīng)臨床綜合評估不適合或無法耐受AF導(dǎo)管射頻消融手術(shù)。所有患者及家屬均術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。該研究符合2013年修訂的《赫爾基辛宣言》的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前72 h內(nèi)經(jīng)食道超聲心動圖檢查排除心房血栓。術(shù)晨停用新型口服抗凝藥物(包括達(dá)比加群酯、利伐沙班)。所有患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。術(shù)前常規(guī)服用質(zhì)子泵抑制劑。

1.2.2 射頻消融術(shù) 159例患者行射頻消融術(shù)。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈穿刺送入冠狀竇電極，右側(cè)股靜脈穿刺送入兩根Swartz長鞘，房間隔穿刺成功后進行肝素化，術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間，調(diào)整肝素用量維持其在300～350 s。所有患者均采用壓力監(jiān)測鹽水灌注導(dǎo)管(ThermoCoolSmart-touch Catheter，Biosense Webster)進行消融，以功率模式43℃、40 W行環(huán)肺靜脈隔離，鹽水灌注速度18 ml/min，壓力目標(biāo)范圍5～20 g，雙側(cè)肺靜脈消融指數(shù)前壁設(shè)定為430～440，后壁設(shè)定為380～390，其余部位設(shè)定為400。消融后如仍為AF心律，給予雙相200 J同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。術(shù)前合并其他心律失常或電生理檢查誘發(fā)出其他心律失常，同時行射頻消融術(shù)。

1.2.3 冷凍球囊消融術(shù) 262例患者行冷凍球囊消融術(shù)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或左股靜脈置入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈途徑置入4極電極導(dǎo)管；調(diào)整肝素用量，維持活化凝血時間300～350 s。經(jīng)15F Flex Cath可調(diào)彎鞘管推送帶有Achieve電極的冷凍球囊至左房。按照左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈及右下肺靜脈的順序?qū)chieve電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊完全封堵后行冷凍消融。冷凍左側(cè)肺靜脈時，4極電極導(dǎo)管置入右室，以600 ms準(zhǔn)備起搏以預(yù)防迷走神經(jīng)反射。冷凍右側(cè)肺靜脈時，4極電極導(dǎo)管置入上腔靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈交界處進行膈神經(jīng)起搏，觀察膈肌運動情況，一旦出現(xiàn)膈肌運動減弱或突然消失，立即停止冷凍消融。消融終點為全部肺靜脈電隔離。冷凍消融后無法達(dá)到電隔離的靶肺靜脈，應(yīng)用射頻消融導(dǎo)管補點消融。仍不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的患者，給雙相200 J同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。術(shù)中電生理檢查誘發(fā)出其他心律失常，同時行射頻消融術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 按AF類型將患者分為持續(xù)性AF組(n=116)與陣發(fā)性AF組(n=341)，比較兩組患者的臨床特征，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、氨基末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、右房上下徑、右房左右徑、左室射血分?jǐn)?shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作、合并其他心律失常等。分析不同肺靜脈隔離術(shù)式患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 不同AF類型患者的臨床特征 持續(xù)性AF組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、NT-proBNP、左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、右房上下徑、右房左右徑均高于陣發(fā)性AF組患者，左室射血分?jǐn)?shù)、合并其他類型心律失常比例均低于陣發(fā)性AF組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同AF類型患者的臨床特征

2.2 持續(xù)性AF影響因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、左房內(nèi)徑、右房上下徑、右房左右徑是女性AF患者表現(xiàn)為持續(xù)性AF的影響因素(P<0.05)。見表2。受試者工作特征曲線顯示，左房內(nèi)徑為39.5 mm、右房上下徑為38.5 mm、右房左右徑為46.5 mm是預(yù)測女性AF患者發(fā)生持續(xù)性AF的最佳截斷點，其敏感性分別為69.1%、71.0%、79.7%，特異性分別為78.5%、75.1%、70.7%，ROC曲線下面積分別為0.801、0.779、0.798。而年齡預(yù)測女性發(fā)生持續(xù)性AF敏感性僅為29.1%，特異性82.8%，曲線下面積0.571。見圖1。

圖1 受試者工作特征曲線

表2 Logistic回歸分析

2.3 不同肺靜脈隔離術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生情況 行射頻消融術(shù)的患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射3例，心包填塞1例，血管通路并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.03%(8/159)。行冷凍球囊消融術(shù)的患者發(fā)生膈神經(jīng)損傷4例，迷走神經(jīng)反射3例，心包填塞1例，血管通路并發(fā)癥7例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.25%(19/262)。兩種術(shù)式均無心房食管瘺、死亡發(fā)生。兩種術(shù)式患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AF是一種復(fù)雜的疾病，在流行病學(xué)、危險因素、治療及預(yù)后方面存在性別差異。本研究結(jié)果顯示，接受導(dǎo)管消融治療的女性AF患者以陣發(fā)性AF患者為主，占比74.62%(341/467)，這與Piccini等[4]的研究結(jié)果相似。女性更容易發(fā)生癥狀性AF[5]，因此，女性患者多在發(fā)病早期(即陣發(fā)性AF時)便接受了導(dǎo)管消融治療。有研究報道，AF的發(fā)病率隨年齡增長而增加，女性發(fā)病率低于男性[6]。但女性的預(yù)期壽命高于男性，因此，年齡≥75歲的AF患者超過50%為女性[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與陣發(fā)性AF相比，持續(xù)性AF患者的心功能降低，表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)降低及NT-proBNP升高，左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、右房上下徑、右房左右徑均較陣發(fā)性AF患者增大。隨著左房內(nèi)徑、右房上下徑、右房左右徑的增加，女性AF患者表現(xiàn)為持續(xù)性AF的概率增加。本研究結(jié)果顯示，左房內(nèi)徑39.5 mm、右房上下徑38.5 mm、右房左右徑46.5 mm是預(yù)測女性AF患者發(fā)生持續(xù)性AF的最佳截斷點。因此，心臟超聲心動圖應(yīng)作為AF患者的常規(guī)檢查手段，盡早進行藥物或介入治療干預(yù)，抑制心房、心室重構(gòu)，降低陣發(fā)性AF進展為持續(xù)性AF的風(fēng)險。

有研究表明，行冷凍球囊消融術(shù)患者的迷走神經(jīng)反射發(fā)生率高達(dá)32%[9]。本研究中，行冷凍球囊消融術(shù)的患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射共7例，均為早期病例，當(dāng)患者基礎(chǔ)心率<100次/min時，均預(yù)防性注射阿托品1 mg，術(shù)中均無迷走神經(jīng)反射發(fā)生。心包填塞是AF消融的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，射頻消融術(shù)與冷凍球囊消融術(shù)各發(fā)生1例心包填塞，均考慮與房間隔穿刺相關(guān)。射頻消融術(shù)中謹(jǐn)慎輕柔操作導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測消融能量、壓力、阻抗等參數(shù)，可有效減少心包填塞的發(fā)生。早期識別心包填塞的臨床表現(xiàn)，及早心包穿刺引流，必要時外科開胸解除心包填塞所致的急性循環(huán)衰竭，可減少并發(fā)癥帶來的嚴(yán)重后果，提高手術(shù)安全性[10]。

2019年中國AF醫(yī)療質(zhì)量控制報告發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融并發(fā)癥發(fā)生率為 2.6%，包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥、心臟壓塞、術(shù)中/術(shù)后腦卒中、心房食道瘺等，其中最常見的消融并發(fā)癥為血管并發(fā)癥[11]。我國的一項多中心注冊研究報道，AF消融患者假性動脈瘤發(fā)生率為1.71%，女性(2.61%)高于男性(1.29%)，在調(diào)整了年齡、體質(zhì)量指數(shù)、左房內(nèi)徑和合并疾病等混雜因素后，女性仍是圍術(shù)期并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素[12]。本研究中，血管通路并發(fā)癥(包括腹股溝血腫、假性動脈瘤)發(fā)生率為2.41%(11/421)，女性發(fā)生血管通路并發(fā)癥風(fēng)險較高的原因可能是女性血管直徑較小，靜脈難以穿刺，增加了意外穿刺動脈的風(fēng)險[13]，且女性低體質(zhì)量的比例高于男性，肌肉含量少、術(shù)區(qū)局部組織疏松、血管壓迫困難，因此外周血管并發(fā)癥發(fā)生率高于男性。

綜上所述，女性AF患者導(dǎo)管消融安全性較高，應(yīng)盡早接受導(dǎo)管消融治療以控制節(jié)律，改善心房重構(gòu)，預(yù)防AF進展。