基于古代經(jīng)方傳承的清肺排毒湯組方配伍分析

曹艷梅 張囡 史楠楠 王燕平 翟華強(qiáng) 金世元

摘要 清肺排毒湯經(jīng)臨床實(shí)踐證明為新型冠狀病毒肺炎治療的有效方劑，由4個(gè)古代經(jīng)典名方化裁而來，具有極大的理論挖掘價(jià)值和傳承價(jià)值。分析其4個(gè)經(jīng)方的功效特點(diǎn)可知，麻杏石甘湯宣肅肺氣，五苓散溫陽化氣、射干麻黃湯溫肺化飲，小柴胡湯和解少陽。在此基礎(chǔ)上，推演其組方規(guī)律可知，麻黃、細(xì)辛2藥升降相因、宣肅肺氣，為君藥;茯苓、豬苓、澤瀉、山藥、藿香、杏仁、桂枝、白術(shù)8藥溫陽化氣、利水祛濕，為臣藥;生姜、半夏、陳皮、枳實(shí)、射干、紫菀、款冬花、柴胡和胃降逆、利氣祛痰，為佐助，石膏、黃芩清肺化痰降逆止咳，為反佐;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。清肺排毒湯組方配伍重在調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降浮沉，祛除寒濕瘀毒的病理產(chǎn)物。

關(guān)鍵詞 清肺排毒湯;新冠肺炎;君臣佐使;配伍特點(diǎn);升降浮沉;寒濕疫毒;瘀毒;疫病

Compatibility of Qingfei Paidu Decoction Based on Ancient Classical Prescriptions

CAO Yanmei1，ZHANG Nan1，SHI Nannan2，WANG Yanping2，ZHAI Huaqiang1，JIN Shiyuan1

（1 Standardization Research Center for Chinese Medicines，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102488，China; 2 Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract Qingfei Paidu Decoction has been proved in clinical practice to be an effective prescription for treating COVID-19.It is derived from four ancient classical prescriptions and has great values for theoretical mining and inheritance.Among the four classical prescriptions，Maxing Shigan Decoction disperses and purifies lung qi; Wuling Powder warms yang qi; Shegan Mahuang Decoction warms lung and resolves fluid retention; Xiaochaihu Decoction harmonizes lesser yang.According to the rule of prescription formation，Ephedrae Herba and Asari Radix et Rhizoma disperse and purify lung qi by ascending and descending qi，being the sovereign herbs; Poria，Polyporus，Alismatis Rhizoma，Dioscoreae Rhizoma，Pogostemonis Herba，Armeniacae Semen Amarum，Cinnamomi Ramulus，and Atractylodis Macrocephalae Rhizoma warm yang qi，promote urination，and dry dampness，being the minister herbs; Zingiberis Rhizoma Recens，Pinelliae Rhizoma，Citri Reticulatae Pericarpium，Aurantii Fructus Immaturus，Belamcandae Rhizoma，Asteris Radix et Rhizoma，F(xiàn)arfarae Flos，and Bupleuri Radix harmonize stomach，descend adverse qi，benefit qi，and dispel phlegm，being the assistant herbs; Gypsum Fibrosum and Scutellariae Radix clear lung，resolve phlegm，descend adverse qi，and relieve cough，being corrigent; Glycyrrhizae Radix et Rhizoma harmonizes all the medicinal members in the prescription，being the guide herb.The compatibility of Qingfei Paidu Decoction aims to regulate the ascending and descending of qi and remove the pathological products of cold-dampness and stasis toxin.

Keywords Qingfei Paidu Decoction; COVID-19; Sovereign，minister，assistant and guide; Compatibility characteristics; Ascending and descending; Cold-dampness epidemic toxin; Stasis toxin; Epidemic

中圖分類號：R289.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.026

在防治新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情中，“清肺排毒湯”是國家中醫(yī)藥管理局以臨床急用、實(shí)用、效用為導(dǎo)向推出的有效救治方案。該方由張仲景《傷寒雜病論》中的麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯等4個(gè)經(jīng)典方劑化裁而成，其治法治則將原方配伍要義與創(chuàng)新理論有機(jī)融合[1]。本研究通過文獻(xiàn)分析及專家共識，梳理清肺排毒湯治療新冠肺炎的組方依據(jù)，并從藥性、藥效等角度深入挖掘其組方配伍特點(diǎn)，以期傳承清肺排毒湯的內(nèi)在古方理論精奧，為其深入研究與臨床應(yīng)用提供參考。

1清肺排毒湯的方劑組成分析

清肺排毒湯以寒濕疫的特點(diǎn)為據(jù)，以古代醫(yī)家抗疫經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以“針對病機(jī)，體現(xiàn)治法”“以法統(tǒng)方”為守正原則，創(chuàng)新性地集合4個(gè)經(jīng)方，協(xié)同制約發(fā)揮治療作用，是治療新型冠狀病毒肺炎治療期的通用方劑。

1.1麻杏石甘湯宣肅肺氣

麻杏石甘湯可辛涼泄熱，清肺平喘，主治邪熱壅肺，身熱無汗，咳逆氣喘，等[2]。該方原治太陽病變證，邪熱壅肺，肺失清肅作喘證[3]。尤在涇[4]認(rèn)為該方病機(jī)為“邪不在肌腠，而入肺中”。仝小林院士、薛伯壽教授等認(rèn)為此次新冠肺炎疫情，系有寒濕化熱，毒熱郁閉肺氣，肺氣失于宣降，或熱毒熾盛，為肺熱不清之證[5-6]。麻杏石甘湯方用麻黃辛溫宣散，杏仁苦降肺氣、石膏甘寒泄熱，甘草調(diào)和于宣降之間[4]，以辛宣苦泄之法，調(diào)節(jié)上焦氣機(jī)升降為核心，恢復(fù)氣機(jī)之升降，使肺的司呼吸、通調(diào)水道、助心行血等功能復(fù)常，防治疫病咳痰喘嗽、痰飲聚肺、氣滯血瘀等癥狀。故認(rèn)為麻黃石甘湯在全方中功善宣發(fā)清降肺氣，辛涼開泄，瀉肺排毒。

1.2五苓散溫陽化氣

五苓散主治太陽膀胱蓄水證，此外《傷寒標(biāo)本心法類萃·身疼》《三因極一病證方論》也曾記載其治愈過大規(guī)模濕疫[7-8]。臨床報(bào)道表明，此次疫情中大部分患者合并乏力納差、嘔吐、腹瀉、身體酸痛等濕證表現(xiàn)[9];重癥患者三焦受邪，則出現(xiàn)各種水液代謝障礙[10]。這些癥狀皆系濕疫郁遏陽氣，阻遏中焦、下焦、甚或三焦氣機(jī)，使氣機(jī)升降失節(jié)，水濕不化，清濁相穢，瘀結(jié)成毒，故五苓散方用桂枝味辛開宣氣機(jī)，白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉味甘淡寒降泄?jié)駶幔陨迪嘁蛑l達(dá)機(jī)體氣機(jī)為核心?？蓮?fù)脾胃升降氣機(jī)之樞紐，使氣機(jī)升降條達(dá)則濕濁有外達(dá)下利之機(jī)，以奏桴鼓之效。認(rèn)為清肺排毒湯中合用五苓散，作用在中焦脾胃，下焦腎與膀胱，可以下利水濕，溫陽化氣，化濁排毒。

1.3射干麻黃湯溫肺化飲

射干麻黃湯是《傷寒雜病論》中辨治哮喘的重要用方，辨識為咳嗽、氣喘，肺氣不降而上逆，寒飲郁肺、痰氣膠結(jié)[11]。新冠肺炎患者肺氣被疫毒郁閉，肺之氣機(jī)阻滯，氣逆而不降，肺之清肅毒邪異物功能失常，致使寒濕疫毒致病因素積留而化熱成毒使肺氣更加壅滯不降，互為因果，形成惡性循環(huán)。故認(rèn)為清肺排毒湯中選用射干麻黃湯，肅降肺氣，溫肺化飲，下氣祛痰[12]。方中麻黃宣肺平喘;射干苦寒降逆;生姜、細(xì)辛、半夏以除寒散痰;紫菀、款冬花止咳化痰;去人參、五味子，一可防補(bǔ)益使氣機(jī)更壅，二可凸顯肅降肺氣之功。全方降中寓升，以降為法，功善清肅肺氣。

1.4小柴胡湯和解少陽

張仲景廣泛應(yīng)用小柴胡湯于臨床，《傷寒雜病論》論及本方的條文共計(jì)達(dá)23條之多[13]。徐忠可又言“小柴胡能引清氣而行陽道，能引胃氣上行而行春令，能散諸經(jīng)血凝氣聚”[14]。所以，凡邪在表里混雜者，皆可循經(jīng)而散，但以柴、甘、生姜為定藥，其余可隨證加減[14];清肺排毒湯正是遵循此靈活加減之法，去除人參、大棗，防補(bǔ)益而留邪[15]，令機(jī)體陽氣升浮以透解邪熱、疏達(dá)經(jīng)氣以散諸經(jīng)血凝氣聚。又因于“寒濕疫毒”途經(jīng)半表半里，郁遏少陽樞機(jī)[16]，故認(rèn)為新冠肺炎之寒濕疫毒郁于膜原，致少陽樞機(jī)不利。少陽乃是太陽、陽明升降的樞紐，如門開合轉(zhuǎn)動(dòng)之軸，少陽不樞轉(zhuǎn)，則太陽不升（又為“不開”），陽明不降（又為“不合”），致三陽經(jīng)氣升降失常，開合不利，清氣不能通行陽道，寒濕之毒壅塞經(jīng)脈，則諸經(jīng)氣聚血凝，故“升降乃治法之大機(jī)”。少陽不樞，則三陽經(jīng)氣升降都有問題，故清肺排毒湯選用小柴胡湯則不升可升，不降可降，樞機(jī)于半表半里之間，溝通經(jīng)渠，通行陽道，一可宣透和解疫毒;二可祛除膜原之邪;三亦可化諸經(jīng)疫病之“瘀”。

1.5陳皮、枳實(shí)、藿香、山藥樞機(jī)中焦以暢三焦

此次疫情，系屬寒濕疫邪犯人，水飲濕毒壅滯氣機(jī)，痰阻氣滯，中焦斡旋失司，不能上下通調(diào)氣機(jī)。肺氣不利，則胸中氣塞短氣，胃氣不降，則中脘滿悶，治宜行氣化痰。所以，組方時(shí)選用陳皮行肺胃之氣，調(diào)暢氣機(jī)，枳實(shí)行氣除滿，有助于改善新冠肺炎患者胸悶氣短、咳嗽痰喘、呼吸困難等癥狀[16]。選用山藥，一可健脾祛濕協(xié)助諸藥除濕;二可益扶肺、脾、腎之正氣，防諸藥攻伐傷正;三可防疫邪傳變。方選其性辛溫之藿香，具有抗疫病病毒之功，又可外散表邪，內(nèi)化濕濁[17]，是治療溫病時(shí)邪，山嵐瘴疫之要藥。諸藥合用又可復(fù)中焦樞機(jī)暢利，氣機(jī)得通、三焦得暢。

1.6經(jīng)方配伍特點(diǎn)分析

清肺排毒湯經(jīng)方配伍特點(diǎn)，既契合了溫病三焦辨證之法，又契合了中醫(yī)藥理論升降浮沉之法。可上、中、下三焦同治兼調(diào)、升降浮沉之法并用，協(xié)同制約地發(fā)揮效用。其中麻杏石甘湯、射干麻黃湯力在上焦，作用于肺，功卓清肺。麻杏石甘湯偏于宣發(fā)肺氣，射干麻黃湯偏于清肅肺氣。二方合升降相反之法，宣發(fā)肅降肺之氣機(jī)，共奏清肺之功。五苓散作用在中、下二焦，功專下利水濕、溫陽化氣。與麻杏石甘湯、射干麻黃湯相伍，一升一降，互佐升發(fā)滲利過極，并可上、中、下三焦兼顧，共奏清肺排毒，滲化水濕之功。小柴胡湯升舉陽氣，和解少陽，力在溝通經(jīng)渠，祛除膜原疫邪。與健運(yùn)中焦，芳香祛濕，偏于降利氣機(jī)之藥的陳皮、枳實(shí)、藿香、山藥等配伍，則升降相因，調(diào)和機(jī)體氣機(jī)，使經(jīng)絡(luò)、三焦樞機(jī)暢利，疫邪驅(qū)散有途，疫病得解。

2清肺排毒湯的君臣佐使分析

清肺排毒湯由麻黃、細(xì)辛、桂枝、苦杏仁、澤瀉、茯苓、豬苓、炒白術(shù)、山藥、藿香、紫菀、款冬花、射干、姜半夏、枳實(shí)、陳皮、生石膏、柴胡、黃芩、生姜、炙甘草21味藥組成。基于其制方原理，深入梳理清肺排毒湯的君臣佐使配伍特點(diǎn)，可以更好地學(xué)習(xí)、傳承經(jīng)典名方配伍精義。

2.1君藥

“寒濕疫毒”首先犯肺，在表者，逐而發(fā)之。麻黃、細(xì)辛散寒逐毒，蠲飲化濕。麻黃偏于宣散，細(xì)辛偏于化濕，二藥相伍散寒化濕力強(qiáng)，主治寒濕?！昂疂褚叨尽敝鞑『疂瘢鞑≌邽榫?，故推敲二藥為君。

麻黃辛溫解表，宣肺平喘，主入肺經(jīng)，為發(fā)汗解表第一要藥，善治風(fēng)寒表實(shí)，肺氣壅遏的實(shí)喘及風(fēng)水水腫而無汗者。許多專家學(xué)者共識認(rèn)為，麻黃乃肺經(jīng)之專藥[18]，既能開表閉又可開肺閉，以消散肺間郁飲，故寒濕疫要善用麻黃引藥入肺。

細(xì)辛祛風(fēng)散寒，溫肺化飲，下氣化痰，辛散溫通，芳香走竄，能達(dá)表入里，既散表寒，又祛里寒，善治寒痰停飲，氣逆喘咳。本次新冠肺炎，起病急暴，屬正氣虛衰的少陰病[5]。細(xì)辛則為少陰表藥，在表助麻黃散寒祛邪，走竄性可入里從表達(dá)里，由陽入陰，去除寒濕之邪[19]?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對接技術(shù)對清肺排毒湯進(jìn)行對接驗(yàn)證[20]，也發(fā)現(xiàn)細(xì)辛脂素能直接作用于人體細(xì)胞，提高機(jī)體免疫力，阻擋病毒侵襲。

2.2臣藥

“寒濕疫毒”首先犯肺，或內(nèi)外合邪，肺脾同病。濕毒迅急入里，中焦?jié)袷?，甚則彌漫三焦。濕毒黏滯，阻礙氣機(jī)，郁而化熱。桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉可以滲淡利濕，化濁排毒;苦杏仁降氣開肺，宣通氣機(jī);炒白術(shù)、山藥、藿香健脾運(yùn)濕，芳香逐穢，八藥為臣。

苦杏仁宣利肺氣，茯苓化痰除飲，去除胸中水飲，二藥降氣祛飲，以緩胸中氣塞短氣;豬苓、澤瀉，淡滲利濕，澤瀉甘淡性寒直達(dá)膀胱，使令水濕從腑（里）滲利;桂枝溫陽化氣，使令水濕從太陽經(jīng)（表）散去;炒白術(shù)、山藥健脾利濕，藿香芳香化濁。如此崇土筑壩，以防下焦水氣上泛，正如水來土掩，兵來將擋。諸藥配合，可謂利水于下，化水于外，防水于中[21]。其中，澤瀉、茯苓利濕不傷正氣。茯苓又可助白術(shù)、山藥、藿香惟斡中土，運(yùn)化水濕，所謂“脾是生痰之源，肺是貯痰之器”，如此便可杜絕生痰之源。桂枝配麻黃發(fā)汗散寒力強(qiáng)[22]，佐助君藥外散寒濕。茯苓、炒白術(shù)、豬苓、澤瀉，可制約麻黃桂枝發(fā)汗太過[22]。八味臣藥，主要針對治療寒濕疫毒犯肺入脾，乃至三焦，以濕毒為主的兼證，同時(shí)又可助君藥溫化水濕，防水飲射肺。

2.3佐藥

“新冠肺炎”病位主要在肺。“寒濕疫毒”膠結(jié)纏綿，壅滯于肺，氣機(jī)失宣，郁必化熱，毒熱阻肺則喘咳上逆。紫菀、款冬花、射干清肺排毒，降逆止咳;姜半夏、枳實(shí)、陳皮，生姜、柴胡，理氣消壅，燥濕化痰，降逆和胃;生石膏、黃芩，清泄毒熱十藥為佐。

款冬花宣肺化痰，潤降下氣;紫菀辛苦溫潤，下氣消痰，調(diào)暢氣機(jī);與款冬花相配，一宣一降，調(diào)理肺氣。射干主入肺經(jīng)，專清肺中痰火而解毒;半夏、生姜，燥濕化痰，溫化水飲，降逆止嘔，暢利胸膈;枳實(shí)、陳皮理氣開胸，化濕消壅，寓以“治痰不治氣非其治也，氣順則痰消”“氣行則津液行”之意;柴胡清透熱邪。八藥清肺治喘，和胃降逆、利氣祛痰，可協(xié)助君臣之藥治療寒濕疫毒，故又為佐助之藥。生石膏清泄肺熱，黃芩清肺中郁熱。二藥又可以防止溫燥之藥傷陰動(dòng)血，故又為反佐藥。

其中，重劑石膏與君藥麻黃相伍，而且用量倍于麻黃3倍，則成“火郁發(fā)之，清泄里熱”。清代余霖在《疫疹一得》中記載疫病肺胃熱盛或高熱時(shí)，用重劑石膏“無不屢試屢驗(yàn)”[23];石膏、黃芩，石膏、半夏協(xié)力建功，借辛涼亦能清熱;射干、紫菀、款冬花、枳實(shí)、陳皮、半夏又可佐助君藥細(xì)辛下氣祛痰;柴胡、黃芩、半夏、生姜調(diào)和少陽之樞機(jī)，宣暢經(jīng)渠之道路，以佐助君臣藥給寒濕疫毒以出路。

2.4使藥

“甘草之甘以緩急，補(bǔ)土以生金也”，扶益中氣，防藥傷中，調(diào)和諸藥。桂枝溫通血脈，又可使引諸藥通行血脈，逐寒濕毒邪。生姜辛溫發(fā)散，和胃降逆。三藥為使。

“清肺排毒湯”君藥散寒逐毒，蠲飲化濕;臣藥滲淡利濕，化濁排毒;佐藥，佐助清肺排毒，利氣消壅，降逆調(diào)和樞機(jī)，通利經(jīng)渠、暢利三焦;使藥，使引調(diào)和，扶助正氣。諸藥合用，藥性平和，共奏清肺解毒，發(fā)散寒濕，逐毒化濕，除疫之功。清肺排毒湯君臣佐使藥物升降浮沉藥性及效用見表1。

3清肺排毒湯的配伍特點(diǎn)分析

清肺排毒湯組方及治療原則，針對的是新冠肺炎核心病機(jī)“寒、濕、瘀、毒”，皆系機(jī)體氣機(jī)失調(diào)，治 療應(yīng)重在調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的升降開合。所以在此基礎(chǔ)上，分析清肺排毒湯治療此次疫病以藥物“升降浮沉”藥性特點(diǎn)為核心的治法，彰顯祛除“寒濕瘀毒”藥效特點(diǎn)，對傳承經(jīng)典名方意義重大。

3.1“升降浮沉”的藥性特點(diǎn)

“寒濕疫毒”侵犯人體，使機(jī)體處于邪正交爭、陰陽失和、氣機(jī)升降失調(diào)、臟腑功能紊亂的狀態(tài)[24]，是作為新冠肺炎的主要病機(jī)之一。清肺排毒湯組方藥物中的升降浮沉藥性可調(diào)整機(jī)體臟腑氣機(jī)平衡、恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之功能，使之升降有序、出入有度、陰平陽秘，促進(jìn)機(jī)體生理功能恢復(fù)正常，以達(dá)到治療疫病的功效。

3.1.1升降相反，宣發(fā)肅降肺氣

此次新冠肺炎疫情，臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，肺之宣肅失節(jié)是其核心病機(jī)之一[25]。疫毒郁閉肺氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，致使肺主治節(jié)功能失常。因此治療疫毒閉肺，應(yīng)把握肺氣的宣發(fā)肅降特點(diǎn)[26]。寒濕疫毒犯肺，宣發(fā)肅降肺氣是治療的關(guān)鍵。

清肺排毒湯運(yùn)用升降相反之法，以宣發(fā)肅降肺氣，清肺排毒[22]。方中以辛溫之麻黃、細(xì)辛升舉肺氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)出入，肺氣升、出，則玄府得開，可外排疫邪，令寒濕水飲經(jīng)皮膚從汗而解。肺氣出入有度，則玄府得開，三焦通利，水液自然下輸膀胱，令疫邪寒濕水飲經(jīng)小便而去，為開啟上閘，以通下焦和“提壺揭蓋”之意[27]。配以苦降之苦杏仁、甘寒之石膏以肅降肺氣，以清肅肺中的毒邪異物走二便而去。還可相制為用，防制升發(fā)下降過度;寒熱并施，協(xié)調(diào)陰陽;佐制為用，苦寒藥可佐制辛溫之品發(fā)散過度損傷津液氣血。諸藥相伍，則升降相促，調(diào)節(jié)肺之氣機(jī)，以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能。使之升降有序，出入有度，氣機(jī)升、出則可透寒濕疫邪達(dá)表外出，降、入則可清肅痰飲濁毒走二便而去，又可復(fù)常肺主治節(jié)功能。

從以下幾點(diǎn)可以闡明宣發(fā)肅降肺氣能恢復(fù)肺主治節(jié)功能，并體現(xiàn)清肺排毒湯“清肺”之寓義：第一，恢復(fù)肺主氣、司呼吸功能。肺主氣司呼吸功能失常，則氣機(jī)阻滯，肺氣壅閉而發(fā)高熱，熱則易損傷肺葉。升降之法可宣發(fā)肅降肺氣，使肺絡(luò)舒縮有節(jié)、弛張有度、吐故納新，使肺主氣、司呼吸功能恢復(fù)正常，從而有效地防治過度炎癥導(dǎo)致肺組織損傷和病理學(xué)變化。第二，恢復(fù)肺布津衛(wèi)外、清肅功能。調(diào)暢肺氣使肺之宣發(fā)肅降功能正常，則肺布散水谷精微及通降毒邪異物功能正常[28]。宣肺可使衛(wèi)氣津液布散于體表抵御邪氣，并迫邪外出。肅降肺氣可清肅疫毒之邪走二便而去，還可使肺之血絡(luò)吞噬致病因素[28]。第三，恢復(fù)血液運(yùn)行功能。肺之宣發(fā)肅降功能正失常，胸中氣機(jī)逆亂，宗氣不能助心行血，則血液運(yùn)行失常，動(dòng)靜脈短路，血停成瘀[29]。故宣發(fā)肅降肺氣功能復(fù)常，可防止瘀血內(nèi)停，又可截?cái)嘁邭饽鎮(zhèn)餍陌黐25]。第四，恢復(fù)肺之通調(diào)水道功能?！胺螢樗显础薄胺沃餍兴?，肺通調(diào)水道功能失調(diào)，即失去對人體水液輸布、運(yùn)行、排泄等調(diào)節(jié)作用，則水濕、瘀血互結(jié)于肺泡血絡(luò)，進(jìn)而乏氧。故而，調(diào)理肺氣宣降，可使肺的呼吸功能恢復(fù)，血氧飽和度穩(wěn)定。

3.1.2升降相因，調(diào)整臟腑氣機(jī)

清肺排毒湯利用藥物升降浮沉作用趨勢的雙向性來恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)的正常生理活動(dòng)，使臟腑功能恢復(fù)平衡[30]，從而達(dá)到治療疫病的效果。

濕邪犯人，同類相召，濕毒疫氣停聚脾土，當(dāng)以調(diào)暢脾胃氣機(jī)，運(yùn)化水濕為關(guān)鍵。方中桂枝辛溫化陽，令水濕從外走經(jīng)表而散，配伍白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓滲淡下利，健脾化濕令水濕從下走小便而去。澤瀉入腎又可導(dǎo)濁陰下行、白術(shù)培土制水以斷生飲之源，以復(fù)脾腎升降氣機(jī)[31]。方中柴胡升陽透邪，疏肝解郁，配伍枳實(shí)理氣開壅。一升一降，疏暢臟腑氣機(jī)，使氣機(jī)之升降出入有序，加強(qiáng)諸藥治疫之功，又寓“治痰不治氣，非其治也”之義。諸藥伍用，升降相因，復(fù)常肺、脾、肝、腎等臟腑氣機(jī)升降出入平衡，使之升降有序，出入有度，自然驅(qū)疫邪于外。氣機(jī)升、出則外散寒濕疫毒，降、入則從小便下利濕毒疫邪，可祛除停聚在肺、脾的水濕痰飲，濕濁疫毒。

方中陳皮辛行溫通，善理氣機(jī)，入脾胃可治嘔逆，入肺可燥濕化痰，為治痰之要藥。藿香芳香開散，化濁除穢。二藥芳香辛散可引疫氣外散走表[25]。配伍炙甘草、山藥，健脾運(yùn)濕，杜絕生痰之源，以內(nèi)化濕濁。諸藥相伍，斡旋中焦脾胃樞機(jī)，自主調(diào)節(jié)陰陽、水火、氣血、氣機(jī)，使之升降有序，三焦通暢，水道得通，津液運(yùn)行則水飲自消，疫毒自除[25]。

3.1.3升降相伍，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣機(jī)

疫邪伏于少陽膜原，既不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不適宜，只有采用和解方法。方以柴胡苦平升舉發(fā)散，黃芩苦寒降泄，二藥升降相伍，和解少陽，疏達(dá)經(jīng)氣。少陽和，則上焦得通，津液得下，胃氣得和，三焦自通。經(jīng)氣條達(dá)，則少陽樞機(jī)通暢，太陽得升，陽明得降，使三陽經(jīng)氣升降復(fù)常，開合通利，清氣通行陽道。如此三焦通利，經(jīng)渠暢利，則令諸藥出入有徑，寒濕疫邪祛散有途，并可透解膜原疫毒之邪。

3.1.4以升為法，除寒濕水飲

方中麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜以升浮之性宣發(fā)肺氣，調(diào)節(jié)玄府氣機(jī)升降出入，使玄府樞機(jī)開闔有度，則可有效調(diào)節(jié)機(jī)體驅(qū)邪和防御功能。玄府為氣升降出入的道路，在此大疫當(dāng)前，諸藥宣發(fā)肺氣使其不斷開闔通利，令更多的衛(wèi)氣行入，祛疫邪外出，同時(shí)起到守衛(wèi)作用[32]，又可使三焦通利，水液自然下輸膀胱而和“提壺揭蓋”之意[27]。四藥以升為用，調(diào)暢玄府氣機(jī)，使之升降出入有序，開闔有度。以升、出、開外排邪氣，使疫邪寒濕水飲經(jīng)皮膚從汗而解;以降、入肅降毒物使疫邪寒濕水飲經(jīng)小便而去，以闔防御邪氣繼續(xù)侵入，以保正氣。

3.1.5以降為用，清肺排毒

方中半夏（半夏具備可升可降之性）、射干、款冬花、紫菀等藥味又合以降為用之法，去除熱毒痰飲，清肺排毒。半夏降逆，燥濕化痰，治痰氣停積，胸中痞滿;射干開壅利氣，清瀉肺熱;款冬花、紫菀作用于肺，利肺降逆，化痰除飲，溫肺止咳?？嘈尤?、黃芩、射干，枳實(shí)開壅利氣，清瀉肺熱，通降大腸，合用石膏，可協(xié)助四藥泄熱于大腸，可瀉肺中毒熱從大便而去。寓“肺與大腸相表里”，通腑可以泄臟熱，泄臟熱可以通腑之義。從而可使肺、腸氣機(jī)升降復(fù)常;黃芩清肝膽郁熱，使熱邪從少陽而解;石膏清泄胃熱、生津兼清陽明氣分之熱;以祛除肺中的邪熱痰飲，從而間接發(fā)揮清肺排毒的作用。

審求病因，對證施藥。清肺排毒湯藥物“升降浮沉”之法，宣發(fā)肅降肺氣、調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)之調(diào)節(jié)作用，是其產(chǎn)生“清肺”與“排毒”的重要效用機(jī)制之一，符合“清肺排毒”之寓義，可為其在臨床上有效治療新型冠狀肺炎提供科學(xué)的理論依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合君臣佐使藥效分析，進(jìn)一步探討其祛除“寒濕瘀毒”病理產(chǎn)物的效用方有據(jù)可循。

3.2祛除“寒濕瘀毒”的藥效特點(diǎn)

綜合專家共識，認(rèn)為新冠肺炎的病因?yàn)椤昂疂褚叨尽盵29-35]。病理因素可概括為“寒、濕、毒、瘀”等病證特點(diǎn)[36-37]。結(jié)合文獻(xiàn)分析，可認(rèn)為清肺排毒湯針對疫病的不同病理階段發(fā)揮其祛除“寒濕瘀毒”的藥效特點(diǎn)。

3.2.1化疫毒之“寒濕”

由于戾氣犯人，不循常道，疫病初期，寒邪或寒濕之邪侵犯人體。一是侵襲體表，或從口鼻而入[5]。肺表郁閉，則見發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，乏力等表證。侵襲肺臟，肺失宣降，則見咳嗽氣喘，胸悶不舒等呼吸道癥狀，是為寒濕郁閉肺氣[38]。二是寒濕疫毒犯肺入脾，致衛(wèi)氣同病，為寒濕郁肺困脾[39]。表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，無汗或少汗，咳嗽胸悶，身重乏力，肌肉酸痛，納差便溏等癥狀。三是寒濕直中脾胃，犯溢中焦，中焦運(yùn)化失司，則出現(xiàn)嘔惡納差，腹脹腹瀉等胃腸道癥狀[5]。

針對疫病寒濕在肺表，非辛溫不能發(fā)散的特點(diǎn)，方用麻黃辛溫散寒，細(xì)辛溫肺化飲，桂枝溫陽化水，生姜散寒解表，四藥功在辛散寒濕，溫陽化水，以調(diào)節(jié)機(jī)體防御功能，驅(qū)散寒濕。針對疫病“濕毒”的關(guān)鍵病因[40]，濕邪彌漫，濕滯不祛，寒則難除的特點(diǎn)，合用茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉滲利水濕，健脾祛濕，以成辛溫化濕，宣肺運(yùn)脾之法，給水濕以出路[41]。又因濕邪彌漫中土，脾胃虛弱，應(yīng)健脾益氣，和中化濕[42]。方中運(yùn)用陳皮、山藥、藿香、炙甘草、半夏健脾運(yùn)濕，芳香化濁，燥濕化痰，杜絕生飲之源。諸藥合用，外可辛溫發(fā)散疫邪，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身防御功能，中可培土以斷生飲之源，下可滲利膀胱，從而促進(jìn)肺、脾、腎等臟腑代謝水濕的功能，彰顯了從3個(gè)角度化疫病“寒濕”的特點(diǎn)。

3.2.2化解疫毒之“瘀毒”

人體感受寒濕疫毒之后，寒濕內(nèi)盛，肺氣不足，胸陽之氣頓滯不化[43]，升降失司，宗氣不能行血，則寒濕凝滯血脈，經(jīng)絡(luò)受阻，氣機(jī)不通，瘀血漸生，乃致成瘀[5]。隨著疫病進(jìn)展，瘀郁必化熱，熾熱則成毒。疫病中期，寒濕入里化熱，濕熱膠結(jié)，如油入面，難解難分，蘊(yùn)熱成毒，毒可致瘀，如此形成惡性循環(huán)，乃致瘀毒擾動(dòng)營陰。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱不退，或往來寒熱?？人源?，乏力明顯，腹脹納差，大便不暢或秘結(jié)，頭暈，譫語，唇甲發(fā)紺，或伴心悸加重等全身癥狀。此時(shí)為濕濁痰熱瘀阻，疫毒閉肺為主[38]，此期疫毒容易入血，當(dāng)以清瀉肺熱，活血解毒為法[44]。疫病極期，疫毒之氣深入，波及營血，化熱化火為毒致瘀[32]，則表現(xiàn)為陰陽不相接續(xù)，形成內(nèi)閉外脫之證。

針對疫病之瘀，方用黃芩、柴胡、半夏、生姜、甘草，即小柴胡之義，可和解少陽，使三陽之氣內(nèi)外通達(dá)，以化經(jīng)絡(luò)中寒濕瘀滯，正如徐忠可言：“小柴胡能引清氣而行陽道……能散諸經(jīng)血凝氣聚，但以柴、甘、生姜為定藥，其余可隨證加減。”[14]合麻黃宣通血脈瘀滯、桂枝溫通經(jīng)脈。諸藥同用，辛能行血、行氣。和解能通三陽，可防、治寒濕之毒，凝滯血脈，瘀堵經(jīng)絡(luò);又可引諸藥入血脈、經(jīng)絡(luò)逐寒濕瘀毒。此為清肺排毒湯運(yùn)用和解少陽以通陽道“散諸經(jīng)血凝氣聚”，辛能行血通脈防治瘀毒的方法。

“毒者，火邪之盛也”。針對疫病之毒，方中運(yùn)用清解排利的配伍特點(diǎn)，方用石膏、紫菀、款冬花、杏仁、黃芩、射干以清肺排毒，化痰利氣，配伍枳實(shí)、陳皮以辛開苦降，行痰熱瘀毒之壅塞。

4討論

清肺排毒湯是國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文向全國推薦使用，治療新冠肺炎行之有效的方劑，體現(xiàn)了中醫(yī)以人為本、整體觀念、辨證論治的思想。只有充分理解挖掘清肺排毒湯組方中的中醫(yī)藥理論思想，掌握其中內(nèi)涵，才可承其本，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)代中醫(yī)藥理論研究方有據(jù)可依，使其更貼合臨床需要。

清肺排毒湯在中醫(yī)藥抗擊疫情中發(fā)揮了不可替代的作用，體現(xiàn)了傳統(tǒng)古方的現(xiàn)代應(yīng)用價(jià)值與古方的傳承創(chuàng)新。然而清肺排毒湯的理論研究尚且缺乏科學(xué)統(tǒng)一，治療新冠肺炎的組方機(jī)制有待深入研究。本文以清肺排毒湯的組方根本為出發(fā)點(diǎn)，分析其君臣佐使的配伍關(guān)系，并針對新冠肺炎的病因病機(jī)特點(diǎn)，從藥味的“升降浮沉”藥性及其對“寒濕瘀毒”的祛除藥效兩方面深入探討清肺排毒湯的組方機(jī)制，有利于促進(jìn)清肺排毒湯藥物在臨床應(yīng)用中的科學(xué)認(rèn)識。

清肺排毒湯在治療新型冠狀病毒肺炎方面效果好，治療寒濕疫病具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。作為傳統(tǒng)抗疫的新方劑，挖掘其組方的結(jié)構(gòu)機(jī)制，既可促進(jìn)中醫(yī)藥治療疫病機(jī)制的進(jìn)展，又有助于傳統(tǒng)中醫(yī)方藥抗疫傳承。在“寒濕瘀毒”病機(jī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行組方特點(diǎn)分析，有利于豐富清肺排毒湯方劑的理論基礎(chǔ)和研究思路，有利于為其臨床藥效特點(diǎn)發(fā)揮提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)“升降浮沉”更為清肺排毒湯的深入研究提出思路，也為下一步通過中藥升降浮沉理論，進(jìn)一步研究其作用機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

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（2021-04-02收稿本文編輯：楊覺雄）

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2019YFC1712002）——中醫(yī)國際標(biāo)準(zhǔn)研制與評價(jià)研究，中醫(yī)臨床藥學(xué)服務(wù)與調(diào)劑教育國際標(biāo)準(zhǔn)研制;北京中醫(yī)管理局“3+3”薪火傳承項(xiàng)目-金世元名老中醫(yī)工作室（北京中醫(yī)藥大學(xué)分部）作者簡介：曹艷梅（1975.05—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：臨床中藥學(xué)，E-mail：1260696218@qq.com通信作者：翟華強(qiáng)（1975.10—），男，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、中藥調(diào)劑技術(shù)等，E-mail：jz711@qq.com;王燕平（1963.01—），男，博士，研究員，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)臨床藥學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化研究、中醫(yī)藥文化建設(shè)及學(xué)術(shù)傳承研究等，E-mail：wangyanping4816@163.com