現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下建構(gòu)惡性腫瘤中醫(yī)病機(jī)

于淼 狄舒男 周妍妍 桑希生

摘要 當(dāng)前中醫(yī)界多從“痰”“虛”“瘀”探討惡性腫瘤的病機(jī)，忽略了惡性腫瘤的本質(zhì)特點(diǎn)。本文借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中惡性腫瘤的概念及病理認(rèn)識(shí)，結(jié)合中醫(yī)理論體系內(nèi)容，認(rèn)為惡性腫瘤本質(zhì)為精變，核心病機(jī)有二：一是惡性腫瘤的功能病機(jī)為精變蓄積、侵蝕增長(zhǎng)、血脈壅盛、功能損傷、正氣消耗;二是惡性腫瘤的物質(zhì)病機(jī)為“正氣”有余、惡性腫瘤物質(zhì)的生產(chǎn)、氣血的偏敏感性。

關(guān)鍵詞 惡性腫瘤;中醫(yī);病機(jī);痰瘀互結(jié);癌變;血脈壅盛;癌物質(zhì);正氣

Constructing Traditional Chinese Medicine Pathogenesis of Malignant Tumor under the Background of Modern Medicine

YU Miao，DI Shunan，ZHOU Yanyan，SANG Xisheng

（Heilongjiang Chinese Medical University，Harbin 150010，China）

Abstract At present，traditional Chinese medicine mainly discusses the pathogenesis of malignant tumor from “phlegm，deficiency and blood stasis”，ignoring the essential characteristics of cancer.Based on the concept and pathological understanding of malignant tumor in modern medicine，this paper，combined with the theoretical system，believes that the essence of malignant tumor is the accumulation of essence，and the core pathogenesis of malignant tumor includes 2 aspects：First，the functional pathogenesis of malignant tumor is the accumulation of essence，erosion and growth，blood vessel congestion，functional impairment，and the consumption of righteous qi.Second，the material pathogenesis of malignant tumor is excessive “vital qi ”，and the sensitivity of the production of malignant tumor substances，partial sensitivity of qi and blood.

Keywords Malignant tumor; Traditional Chinese medicine; Pathogenesis; Intermingling with phlegm and blood stasis; Cancerous; Blood vessel congestion; Cancerous substance; Vital qi

中圖分類號(hào)：R273 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.020

惡性腫瘤是全球醫(yī)學(xué)界亟待解決的醫(yī)學(xué)難題之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助現(xiàn)代科技手段，對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行多靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)狀的微觀探究。在病理學(xué)認(rèn)識(shí)和臨床治療手段方面不斷進(jìn)行突破和創(chuàng)新，臨床療效以腫瘤實(shí)體的縮小和腫瘤標(biāo)志物水平下降為主。中醫(yī)學(xué)則基于宏觀認(rèn)識(shí)和整體觀念，對(duì)腫瘤患者的整體治療顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。從中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的循證學(xué)資料上看，中醫(yī)藥的有效干預(yù)主要集中在腫瘤難治性并發(fā)癥，如惡性胸腔積液、化療后骨髓抑制、多藥耐藥及改善生命質(zhì)量等具有中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)的臨床問(wèn)題上，療效上更側(cè)重于患者的主觀感受[1]，但中醫(yī)證候積分等主觀效應(yīng)指標(biāo)不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還原論指導(dǎo)下的療效評(píng)價(jià)，因此難以獲得國(guó)際公認(rèn)[2]。這也說(shuō)明中醫(yī)藥在縮小腫瘤實(shí)體和降低腫瘤標(biāo)志物方面能力的不足，究其根本，是基于對(duì)惡性腫瘤病機(jī)的認(rèn)識(shí)不足造成的。

受制于沒(méi)有科技手段對(duì)體內(nèi)腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，宋代之前惡性腫瘤的病癥被隱含在積聚之中，只有腫塊接近體表皮膚時(shí)才能被認(rèn)識(shí)并加以描述，并命名為“癌”。《仁齋直指方論·發(fā)癌方論》曰：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，裂如瞽眼，其中帶青，由是簇頭各露一舌，毒根深藏，穿孔透里，男則多發(fā)于腹，女則多發(fā)于乳，或項(xiàng)或肩或臂，外證令人昏迷?！盵3]相似概念還有“巖”：“初起內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破，如熟榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝……名曰乳巖，為難療?！盵4]其“毒根深藏”及“積之歲月漸大，巉巖崩破，如熟榴，或內(nèi)潰深洞”的形態(tài)特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)基本一致。直至提出了“癌毒”病機(jī)，惡性腫瘤才有了獨(dú)立的病機(jī)體系，但仍缺乏對(duì)癌毒本身的病機(jī)認(rèn)識(shí)，最終回歸于“痰”“虛”“瘀”“毒”的泛化病機(jī)。惡性腫瘤的中醫(yī)學(xué)病機(jī)理論核心應(yīng)探討癌毒是如何發(fā)揮“毒”的作用，因此應(yīng)聚焦于惡性腫瘤的本質(zhì)，提出符合臨床實(shí)際的病機(jī)理論，進(jìn)而探討惡性腫瘤的臨床治療和藥物，從“癌毒”的表象認(rèn)識(shí)，深入到惡性腫瘤的具體病機(jī)認(rèn)識(shí)。我們認(rèn)為，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)應(yīng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)手段，根據(jù)引發(fā)惡性腫瘤的中醫(yī)病因進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防，基于惡性腫瘤病機(jī)的致病特點(diǎn)和病理特點(diǎn)，提出和構(gòu)建中醫(yī)學(xué)惡性腫瘤病機(jī)理論，為臨證防病施治奠定理論基礎(chǔ)。

1惡性腫瘤的中醫(yī)病因

1.1體質(zhì)惡性腫瘤的源頭最終可追溯到遺傳物質(zhì)，這類物質(zhì)屬于中醫(yī)學(xué)的先天稟賦，稟賦決定人的固有體質(zhì)。由于古代中醫(yī)缺少現(xiàn)代技術(shù)的支撐，無(wú)法對(duì)癌進(jìn)行先天稟賦的相關(guān)認(rèn)知，但也有了小兒先天稟賦不足、臟腑功能發(fā)育不全則外邪易于伏留，日久成積聚的認(rèn)識(shí)。年齡與性別在癌的發(fā)病過(guò)程中所起的作用已經(jīng)被確切地認(rèn)識(shí)到，且都與中醫(yī)學(xué)的體質(zhì)因素有關(guān)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)試圖借用現(xiàn)代技術(shù)和研究手段歸納整理癌癥與體質(zhì)的關(guān)系，但目前中醫(yī)學(xué)從氣、血、津液、痰濕、陰陽(yáng)的角度建立的中醫(yī)體質(zhì)理論，能否滿足人體體質(zhì)的多層面和復(fù)合性還有待商榷。

1.2伏邪中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，伏邪能夠?qū)е路e聚。伏邪是指外感邪氣侵犯人體之后，以各種方式在人體內(nèi)潛伏下來(lái)，形成的一類慢性或隱匿的發(fā)病狀態(tài)，可導(dǎo)致各種內(nèi)傷病情[5]?！斗靶聲费裕骸案辛患床。^(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！盵6]《諸病源候論·疝病諸候·寒疝積聚候》言：“但諸臟腑受邪，初未能為積聚，邪氣留滯不去，乃成積聚?！盵7]伏邪導(dǎo)致的積聚有3類：1）影響人體氣血津液的代謝，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物的慢性堆積留置;2）邪氣損傷血肉，機(jī)體的修復(fù)損傷過(guò)度形成瘢痕疙瘩;3）邪氣與正氣搏結(jié)，導(dǎo)致異常增生，直至發(fā)生突變形成惡性腫瘤。從中醫(yī)病機(jī)層次講，伏邪在氣分發(fā)為結(jié)聚，在血分則是惡性腫瘤發(fā)生的最主要病因。易于發(fā)生在血分的伏邪主要是伏風(fēng)、伏燥，如“伏脾風(fēng)”的最終轉(zhuǎn)歸即是“痞氣”（脾之積）[8]。在預(yù)防惡性腫瘤時(shí)，清除伏邪是重要方面。

1.3毒“毒”在中醫(yī)學(xué)理論體系中含義有廣義和狹義之分。廣義的“毒”是指能夠?qū)θ梭w造成強(qiáng)烈傷害的一切致病因素，就致病程度來(lái)講，只要對(duì)人體造成強(qiáng)烈傷害的致病因素皆可稱之為毒。狹義的“毒”是指在外邪中與“淫”“邪”“疫”并列，具有發(fā)則入血、膿腫潰爛特點(diǎn)的一類外源性致病物質(zhì)，本質(zhì)為外感致病因素。由于癌的形態(tài)表現(xiàn)為腫潰破爛，對(duì)人體傷損重，因此有學(xué)者提出從毒論癌[9]，經(jīng)研究者的不斷完善，最終構(gòu)建形成了“癌毒理論”，并從熱、痰、瘀、濕進(jìn)行辨證治療[10]。但“癌毒理論”沒(méi)有對(duì)毒的性質(zhì)進(jìn)一步定性，也缺乏對(duì)癌病因性質(zhì)的全面分析，因此需要進(jìn)一步深入探討其內(nèi)涵。

在古代，無(wú)法闡明癌與毒的直接關(guān)系，多責(zé)之于飲食因素，如酒癖。古人認(rèn)識(shí)到飲酒過(guò)度可以導(dǎo)致黃疸積聚類疾病，其中可能包括癌。毒害物質(zhì)的致病方式與伏風(fēng)、伏燥相似，并非直接將機(jī)體組織毒殺，而是蓄積在體內(nèi)，傷害精血而導(dǎo)致癌變，所以毒害致癌也是一個(gè)慢性過(guò)程。常見(jiàn)的有毒物質(zhì)有香煙、乙醇、工業(yè)廢氣、霉變食物及重金屬等，這些都屬于現(xiàn)代臨床的認(rèn)知。因此，規(guī)避毒害損害是防癌的基礎(chǔ)。

1.4衛(wèi)氣癌相對(duì)于正常的人體來(lái)說(shuō)屬于邪氣，對(duì)邪氣具有防御功能的是衛(wèi)氣。失和作為一種病機(jī)，可發(fā)生在多種疾病的前期、中期，能否形成癌體、是否能夠出現(xiàn)癌體并不能由其決定，但失和對(duì)于癌的發(fā)生具有重要的病因意義。人體是一個(gè)多層面的復(fù)雜整體，失和可以表現(xiàn)在不同層面，衛(wèi)氣失和對(duì)于癌的發(fā)生更具意義。單獨(dú)的癌變個(gè)體可以被衛(wèi)氣清除，然而一旦人體內(nèi)環(huán)境失和，主要是衛(wèi)氣失和，癌就有可能突破衛(wèi)氣的防御，導(dǎo)致衛(wèi)氣不能對(duì)癌變個(gè)體進(jìn)行清除，癌體就有可能積聚成形。衛(wèi)氣失和也可以由多種因素引發(fā)，如陰陽(yáng)失和、氣血失和、氣機(jī)失和、情志失和等，但并不是所有的衛(wèi)氣失和都可以導(dǎo)致癌的形成，此時(shí)強(qiáng)調(diào)的是衛(wèi)氣對(duì)癌的防御作用，包括識(shí)別和清除能力;而對(duì)于輔助正氣抗癌，應(yīng)重點(diǎn)提升的是與癌相關(guān)的衛(wèi)氣，而非一身之大氣和中氣。

2惡性腫瘤的病機(jī)體系

目前，對(duì)于惡性腫瘤的“痰”“虛”“瘀”病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家僅從津液、氣血陰陽(yáng)等層面進(jìn)行分析，但人體是多物質(zhì)、多組織、多器官、多功能的整體，惡性腫瘤作為一種異常組織打破了人體不同層面的平衡，在臨床上表現(xiàn)出多層面病機(jī)，如邪正盛衰病機(jī)、虛實(shí)病機(jī)、氣血病機(jī)、臟腑病機(jī)、經(jīng)絡(luò)病機(jī)等，因此需要從不同層面對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行深入探析。同時(shí)，在探析惡性腫瘤病機(jī)時(shí)應(yīng)注意惡性腫瘤本體病機(jī)與繼發(fā)病機(jī)的界限，譬如虛病機(jī)?！疤摗笔菒盒阅[瘤對(duì)人體氣血消耗以后的繼發(fā)病機(jī)，惡性腫瘤作為有形實(shí)體，“邪盛者為實(shí)”病機(jī)恰恰是實(shí)。因此，惡性腫瘤病機(jī)的構(gòu)建首先必須集中在惡性腫瘤自身的病機(jī)特性上，只有在認(rèn)清自身本質(zhì)以后，才可談及對(duì)其他組織的影響;其次，盡量從不同層面認(rèn)識(shí)惡性腫瘤，包括惡性腫瘤的功能層面和惡性腫瘤的物質(zhì)層面。

2.1惡性腫瘤的功能病機(jī)

2.1.1精變蓄積惡性腫瘤的本質(zhì)是正常人體組織的異?；?。中醫(yī)學(xué)的化生功能屬精，是能夠化生氣血、陰陽(yáng)、形體臟腑的一類物質(zhì)，是維持和構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“夫精者，生之本也?！比梭w中具有精的化生能力的物質(zhì)和層次稱之為精分，精分不局限于某一具體部位，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的基因以及由其所調(diào)控的物質(zhì)具有精的相似屬性[11]。精分的病機(jī)有很多種，如精虧、精虛等，而惡性腫瘤的化生異常為變，不僅是功能上強(qiáng)弱之變的盛衰虛實(shí)，而且是由正常到異常的變。《說(shuō)文解字》：“變，更也?！盵12]因此惡性腫瘤的中醫(yī)學(xué)本質(zhì)為正常人體局部組織的精變，即人體內(nèi)正常的化生能力的異?；?。精變后氣血陰陽(yáng)均會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，可能需要多年出現(xiàn)有形實(shí)體，而后“積之歲月漸大”，這一過(guò)程為蓄積。惡性腫瘤的蓄積與人體不同層面的失和正相關(guān)，如正氣失和、情志失和等。精變正常的化生不具侵蝕性，形成良性腫瘤;而惡性腫瘤變則是不完全的化生，為幼稚的不成熟細(xì)胞，具有強(qiáng)大的增殖能力，遠(yuǎn)超過(guò)正常的機(jī)體生長(zhǎng)速度，使得衛(wèi)氣對(duì)他的殺滅不足以抵消生長(zhǎng)的數(shù)量，導(dǎo)致惡性腫瘤的不斷蓄積增長(zhǎng)。

2.1.2侵蝕增長(zhǎng)惡性腫瘤體形成以后會(huì)出現(xiàn)侵蝕性生長(zhǎng)，使所在的正常組織器官與惡性腫瘤體的界限模糊，對(duì)所在器官形成擠壓和侵蝕，最終導(dǎo)致所在組織器官嚴(yán)重的形態(tài)異常并交融在一起。當(dāng)惡性腫瘤增殖到一定程度后，會(huì)出現(xiàn)潰爛壞死，因此古人稱其為惡瘡“潰敗肌膚，浸淫不休”[13]。

2.1.3血脈壅盛血不僅濡養(yǎng)臟腑形體，也為惡性腫瘤體提供能量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已知惡性腫瘤構(gòu)建自身運(yùn)血通道，生成豐富的具有不完整管壁的血管網(wǎng)，為惡性腫瘤提供豐富的營(yíng)養(yǎng)以保證其過(guò)度增殖?！缎盒l(wèi)生總微論方·疣子論》言：“日久漸長(zhǎng)，滋益而大，名曰瘤子……久則氣血順活，故漸長(zhǎng)大也?！盵14]其“氣血順活”的原因正是惡性腫瘤為了掠奪血中精微物質(zhì)，使惡性腫瘤局部血脈遠(yuǎn)多于正常增生的組織，出現(xiàn)惡性腫瘤局部血脈壅盛，而其他部位的血液運(yùn)行受到影響，出現(xiàn)血行不暢和瘀阻的表現(xiàn)。這種特點(diǎn)促使我們思考活血化瘀藥的應(yīng)用，究竟是在于促進(jìn)惡性腫瘤體的血液循環(huán)，還是在于改善身體其他部位的血行？早在80年代，李學(xué)湯等[15]對(duì)丹參、赤芍等活血化瘀藥物促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行了研究，認(rèn)為活血化瘀藥物的抗癌作用值得進(jìn)一步探討。孫滿強(qiáng)等[16]實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示高劑量活血化瘀中藥川芎、丹參對(duì)路易斯肺惡性腫瘤小鼠的腫瘤生長(zhǎng)無(wú)明顯抑制作用，且對(duì)于其轉(zhuǎn)移具有促進(jìn)作用?？梢?jiàn)惡性腫瘤的核心病機(jī)決定了治療原則，血脈壅盛病機(jī)決定了臨床慎用活血化瘀藥物的原則，因此當(dāng)前的重要問(wèn)題是如何做到抑制惡性腫瘤體血行而增加外周血行。

2.1.4正氣消耗惡性腫瘤蓄積期患者并沒(méi)有不適的癥狀，惡性腫瘤體形成后早期患者以乏力、懈怠、消瘦、低熱為主要表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，惡性腫瘤嚴(yán)重消耗正氣，患者全身的虛弱和臟腑功能異常逐漸凸顯。惡性腫瘤的生長(zhǎng)速度或大小決定了對(duì)人體精微物質(zhì)消耗的程度，緩慢的積聚增生往往對(duì)正氣沒(méi)有顯著的損傷，而快速的積聚增生或者惡性的腫瘤則會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生過(guò)度的消耗。通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，古代醫(yī)家對(duì)緩慢生長(zhǎng)的積聚作消極的處理，以維持基本狀態(tài)為主。惡性腫瘤后期患者，厭食及惡病質(zhì)是加速腫瘤患者死亡的重要因素。厭食是由于胃氣功能衰竭而導(dǎo)致，此時(shí)“有胃氣則生、無(wú)胃氣則死”極具臨床價(jià)值。惡病質(zhì)，古代中醫(yī)學(xué)稱之為“失營(yíng)”，既來(lái)源于惡性腫瘤對(duì)正氣的耗竭，也來(lái)源于惡性腫瘤對(duì)人體功能的損傷。

2.1.5功能損傷惡性腫瘤的出現(xiàn)一定伴隨著組織器官的功能異常，這取決于惡性腫瘤變的部位和程度，某些患者在初期就有可能受到較大的影響，而有的患者初期可能沒(méi)有任何表現(xiàn)，但肯定會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的傷害，如脾臟的惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致脾運(yùn)化水谷、統(tǒng)血、化生氣血的功能下降等;肺臟的惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致肺司呼吸能力下降，使全身缺乏清氣而濁氣留積在體內(nèi)。此時(shí)功能的失常是因腫瘤對(duì)物質(zhì)的掠奪和正常組織的形態(tài)缺失導(dǎo)致的，因此治療時(shí)惡性腫瘤的去除是首要的。

2.1.6傳變病機(jī)惡性腫瘤通過(guò)血管或淋巴管將部分惡性腫瘤體轉(zhuǎn)移，即中醫(yī)學(xué)所謂的血脈和經(jīng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤體的傳變。惡性腫瘤的傳變病機(jī)與熱毒導(dǎo)致的瘡癰流注走黃十分相似。 在傳變的過(guò)程中，惡性腫瘤的流注會(huì)在局部形成又一個(gè)復(fù)雜的惡性腫瘤病機(jī)團(tuán)，在新的組織器官中，惡性腫瘤依然會(huì)重復(fù)蓄積、生成血脈、發(fā)生侵蝕，最終實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤體的全面生長(zhǎng)和人體生命的終結(jié)。因此，有很多學(xué)者認(rèn)為人體是惡性腫瘤體的宿主，惡性腫瘤體是具有生物特性的致病體[17]。惡性腫瘤的傳變流注雖然在一定程度上有選擇性，但最終是全身性的。這種流注方式?jīng)Q定惡性腫瘤病機(jī)及病情的嚴(yán)重性，而且流注越快預(yù)后越差。另一種傳變?yōu)椴C(jī)的累及傳變，是惡性腫瘤對(duì)全身氣、血、津液、精、陰陽(yáng)的影響。

2.2惡性腫瘤的物質(zhì)病機(jī)

物質(zhì)是功能的基礎(chǔ)，惡性腫瘤的物質(zhì)病機(jī)是惡性腫瘤功能病機(jī)的基礎(chǔ)。惡性腫瘤依賴人體物質(zhì)基礎(chǔ)的供養(yǎng)，也形成了具有自身特點(diǎn)的物質(zhì)，這些物質(zhì)是惡性腫瘤體生長(zhǎng)、侵襲的基礎(chǔ)，同時(shí)又具有惡性腫瘤的性質(zhì)，對(duì)人體進(jìn)行干擾破壞。

2.2.1“正氣”有余由于惡性腫瘤來(lái)源于人體的正常組織器官，不同組織精變以后產(chǎn)生的惡性腫瘤不同，所以惡性腫瘤一定程度上具備了原本組織的生理功能。而由于惡性腫瘤體的增長(zhǎng)，這些本是正常的生理功能即“正氣”在精變的作用下生機(jī)勃勃，這些“正氣”可以作用于局部也可以作用于全身，形成“正氣”的有余狀態(tài)，進(jìn)而影響了全身的功能，形成“壯火食氣”的病理狀態(tài)。尤其是能產(chǎn)生重要物質(zhì)的器官，如甲狀腺惡性腫瘤、腎上腺惡性腫瘤、垂體瘤等。而來(lái)源于不以生成維持人體生理功能物質(zhì)的臟腑，在這方面的表現(xiàn)就不突出。但對(duì)于同一來(lái)源的惡性腫瘤，異化程度越高產(chǎn)生的組織功能就越低，如肺小細(xì)胞惡性腫瘤。這促使我們思考扶正的“正氣”是在惡性腫瘤前期提高“正氣”的防御能力，還是在惡性腫瘤晚期改善“胃氣”，從而提高患者生存狀態(tài)。更進(jìn)一步，臟腑生理功能之氣是否是正氣的一部分，如果是扶正，是否應(yīng)考慮到惡性腫瘤組織的來(lái)源與異化程度，進(jìn)行精準(zhǔn)地糾正而非扶正。

2.2.2惡性腫瘤物質(zhì)

惡性腫瘤除了搶奪人體的精微物質(zhì)，作為人體的異化部分，其自身也產(chǎn)生一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，用以支撐自身的生長(zhǎng)、流注，這部分物質(zhì)是具有惡性腫瘤性質(zhì)的癌精、癌氣、癌陰陽(yáng)。這一理論被現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者提出[18]，是惡性腫瘤物質(zhì)病機(jī)，也是病因性質(zhì)的一個(gè)重要部分。

2.2.2.1癌精癌精是決定惡性腫瘤本質(zhì)特性的物質(zhì)，相當(dāng)于惡性腫瘤的本質(zhì)，來(lái)源于發(fā)生癌變的組織，與原組織具有同一性和變異性。與人體之精一樣，作為惡性腫瘤組織的最基本物質(zhì)，癌精決定了惡性腫瘤所有層面的形態(tài)與功能，與形體之精相對(duì)應(yīng)，是惡性腫瘤病機(jī)中最根本、最核心的研究?jī)?nèi)容，解決了癌精的問(wèn)題才是解決惡性腫瘤的全部。

2.2.2.2癌氣癌氣是惡性腫瘤表現(xiàn)出來(lái)的生長(zhǎng)性和運(yùn)動(dòng)性，以及惡性腫瘤自身的氣化能力，是一大類物質(zhì)的綜合，是惡性腫瘤“正氣”有余的基礎(chǔ)。不同惡性腫瘤的癌氣支持不同氣機(jī)與氣化，比如生長(zhǎng)、脫落逃逸、改造血管和淋巴管、自我更新等。癌氣是惡性腫瘤自身的生成物，并作用在自身保持惡性腫瘤的多方面，可作用在人體的相關(guān)層面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)惡性腫瘤的分子生物學(xué)研究很多，中醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究還是空白，這是惡性腫瘤病機(jī)理論中重要的方面，在癌氣認(rèn)知上的任何一點(diǎn)進(jìn)步，都有可能為藥物治療研究提供有價(jià)值的參考。

2.2.2.3癌津液津液的功能是對(duì)組織的濡養(yǎng)滋潤(rùn)。濡養(yǎng)惡性腫瘤組織的津液主要來(lái)源于人體的津液，但是惡性腫瘤組織也會(huì)產(chǎn)生津液，對(duì)其起滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用，甚至由于惡性腫瘤血脈壅盛，這些津液會(huì)在其周圍形成痰飲。

2.2.2.4癌血惡性腫瘤血脈中流動(dòng)的仍然是人體的血液，其功能依然是營(yíng)血功能，即濡養(yǎng)，所以癌血的內(nèi)涵與營(yíng)血相同。

2.2.2.5癌陰陽(yáng)物質(zhì)只要是人體組織，均具備支撐組織功能的一切物質(zhì)基礎(chǔ)。與精、氣、血、津液一樣，陰陽(yáng)也是人體的物質(zhì)基礎(chǔ)。有學(xué)者提出了癌的寒性與熱性的問(wèn)題[19]，用以闡釋癌陰陽(yáng)屬性。但古代哲學(xué)中的陰陽(yáng)被醫(yī)學(xué)家改造后，已形成物質(zhì)化的陰陽(yáng)。物質(zhì)化的陰陽(yáng)既不是物質(zhì)的屬性分類，也不寒熱病機(jī)，而是具有陰陽(yáng)性質(zhì)特點(diǎn)的兩類物質(zhì)，如腎陰腎陽(yáng)、心陰陰陽(yáng)。癌也有自身的癌陰、癌陽(yáng)。首先，癌的陰陽(yáng)可以服從于所在部位的陰陽(yáng)特點(diǎn)。雖然整體上人體為陰平陽(yáng)秘，但有些組織偏生陽(yáng)氣，有些組織偏生陰液，因此源于不同部位的惡性腫瘤便具有自身的陰陽(yáng)偏性。另外，機(jī)體的正常生長(zhǎng)是依靠“陽(yáng)化氣”的推動(dòng)和“陰成形”的積累[20]，癌的產(chǎn)生依然能夠體現(xiàn)這一原理?！瓣?yáng)化氣”，癌陽(yáng)助長(zhǎng)癌氣是腫瘤生長(zhǎng)，又可導(dǎo)致機(jī)體功能偏亢和紊亂;同時(shí)癌陽(yáng)消耗人體之陰，助長(zhǎng)人體之陽(yáng)，在內(nèi)分泌癌癥中表現(xiàn)明顯?！瓣幊尚巍?，癌陰并非痰飲水濕，而是一種能夠形成實(shí)體的物質(zhì)基礎(chǔ)，《難經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也，”說(shuō)明腫瘤的形成與癌陰密切相關(guān)，因此內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血管生成因子可能與癌陰相關(guān)。

在各種致癌因素的作用下，人體組織器官中的癌精被激發(fā)，癌精生成的癌陰不斷積累形成腫瘤實(shí)體，癌陰滋養(yǎng)癌氣、癌陽(yáng)以發(fā)揮功能。雖然惡性腫瘤均具有這些物質(zhì)基礎(chǔ)，但不同來(lái)源的惡性腫瘤所具備的物質(zhì)以及惡性腫瘤本身對(duì)這些物質(zhì)的生成有很大的不同。具體的惡性腫瘤物質(zhì)及其偏頗性研究?jī)?nèi)容可能會(huì)超過(guò)人體的研究?jī)?nèi)容。由于中醫(yī)學(xué)對(duì)人體的宏觀認(rèn)識(shí)，對(duì)惡性腫瘤的物質(zhì)基礎(chǔ)的深入認(rèn)知要依賴現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，以反向論證惡性腫瘤的中醫(yī)性質(zhì)，這是中醫(yī)惡性腫瘤證治醫(yī)學(xué)范疇中一個(gè)尚未開(kāi)啟的重大研究方向。

2.2.3惡性腫瘤對(duì)全身氣血的偏敏感性失和既是惡性腫瘤癥發(fā)生的基礎(chǔ)，又是惡性腫瘤出現(xiàn)后打破平和出現(xiàn)的結(jié)局。不同的惡性腫瘤都會(huì)有適合自身生長(zhǎng)的失和狀態(tài)，不同的物質(zhì)對(duì)不同的惡性腫瘤會(huì)產(chǎn)生敏感效應(yīng)，因此找到準(zhǔn)確的物質(zhì)與惡性腫瘤敏感關(guān)系，就會(huì)找到治療的目標(biāo)。從婦科惡性腫瘤對(duì)沖任氣血的敏感性來(lái)看，正是利用它們對(duì)人體這些物質(zhì)的敏感，以達(dá)到治療目的，如“溫煦腎陽(yáng)”防治卵巢惡性腫瘤[21]，“溫腎助陽(yáng)、調(diào)攝沖任”治療乳腺惡性腫瘤[22]。

2.3繼發(fā)病機(jī)——痰瘀互結(jié)

惡性腫瘤除了以上的核心病機(jī)外，還存在繼發(fā)病機(jī)。繼發(fā)病機(jī)不等于次要病機(jī)，相反在某些階段正是繼發(fā)病機(jī)對(duì)人體的作用，導(dǎo)致了嚴(yán)重的并發(fā)癥和加重病情。但將繼發(fā)病機(jī)和核心病機(jī)進(jìn)行清晰區(qū)分，才能促進(jìn)對(duì)惡性腫瘤本質(zhì)的研究。惡性腫瘤作為一種正常機(jī)體的變異，在病理學(xué)上已經(jīng)不是人體內(nèi)代謝障礙的產(chǎn)物。痰、飲、瘀血、水濕源于津液和血，只是惡性腫瘤內(nèi)部及周邊的病理產(chǎn)物，可因病情的發(fā)展不一而表現(xiàn)不同，比如惡性腫瘤癥繼發(fā)的胸腹水、關(guān)節(jié)的腫脹疼痛或不同部位的梗阻等，但這些病理產(chǎn)物與惡性腫瘤有著本質(zhì)上的不同，不可將二者混淆。

2.3.1痰瘀論理論源流古人對(duì)積聚痰瘀論的病機(jī)認(rèn)識(shí)基于模糊的認(rèn)識(shí)，況且早期確實(shí)是有痰積與血積的病情，而且病理代謝障礙的產(chǎn)物主要來(lái)源于津液和血，這樣就形成了痰瘀的病機(jī)認(rèn)識(shí)。但是，對(duì)于息肉的論述“肉積”已經(jīng)明確地確定了肉的病機(jī)主體，隨后的分類研究便在病機(jī)學(xué)方面理清了物質(zhì)之積與形體之積的很多不同。但是中醫(yī)學(xué)的理論研究在漫長(zhǎng)的古代歷史中，受五行論的影響，宋以后很多疾病的研究又走向主觀化或宏觀模糊化，使醫(yī)學(xué)的具體的分類法在很多方面是模糊的，從而以陰陽(yáng)五行為綱，將既往的學(xué)術(shù)理論研究退至簡(jiǎn)單化，使沒(méi)有深入學(xué)習(xí)的繼承者能夠容易接受。最終被后世醫(yī)家廣泛地繼承，出現(xiàn)了痰瘀病機(jī)統(tǒng)治復(fù)雜疾病的局面。事實(shí)上痰瘀病機(jī)僅是積聚類疾病的一個(gè)小側(cè)面，這種病機(jī)的認(rèn)知嚴(yán)重地誤導(dǎo)了中醫(yī)臨床治療。

2.3.2痰瘀病機(jī)在積聚中的意義對(duì)于痰核瘰癘類積聚病，“痰”確實(shí)是主要的病機(jī)，但是導(dǎo)致痰積的病機(jī)才是最重要的病機(jī)組成，痰飲只是繼發(fā)的病理產(chǎn)物。瘀血的生成可以產(chǎn)生一定的堆積，但是臨床上瘀血都是可以很快消除的。在一些疾病中，早期的病機(jī)可能以痰飲與瘀血為主，但是痰飲與瘀血依然是繼發(fā)的病理產(chǎn)物，如果這些病理產(chǎn)物繼續(xù)堆積或?qū)е露逊e的病機(jī)沒(méi)有解除，那么疾病就會(huì)逐步發(fā)生病理學(xué)方面的改變，即所謂痰、瘀搏結(jié)而形成腫瘤[23]。此時(shí)，原有的痰飲、瘀血可能同時(shí)存在，也可能已經(jīng)消失，被新的能夠?qū)е路e聚的病機(jī)取而代之，并最終發(fā)展成形體之結(jié)聚。但是，如果這一病機(jī)轉(zhuǎn)變沒(méi)有被認(rèn)識(shí)到，就會(huì)被誤解成痰瘀病機(jī)是積聚的主體病機(jī)。在所有的積聚類疾病中，病機(jī)的核心特征決定了痰飲、瘀血是作為伴隨病機(jī)或者繼發(fā)病機(jī)而存在的。面對(duì)痰瘀互結(jié)的惡性腫瘤病機(jī)，治療上必然以化痰、活血、散結(jié)為主;而惡性腫瘤恰恰血脈豐富，全身的氣血郁滯是瘤體內(nèi)血脈豐富的結(jié)局，治療時(shí)應(yīng)抑制瘤體內(nèi)血脈聚集，順活全身氣血，否則為本末倒置，這也揭示了很多積聚類疾病與真實(shí)的痰飲瘀血類疾病從痰飲瘀血論治在療效上的巨大差別。因此明確痰瘀病機(jī)在積聚類疾病中的地位，對(duì)于建立積聚類疾病病機(jī)理論至關(guān)重要。若依然以痰瘀立論，不界定痰瘀與惡性腫瘤的關(guān)系，則會(huì)誤導(dǎo)惡性腫瘤的研究方向。這種回歸疾病本質(zhì)、明確疾病的核心病機(jī)與繼發(fā)病機(jī)關(guān)系的研究思路，也適用于其他復(fù)雜疾病的病機(jī)學(xué)研究。

3總結(jié)

惡性腫瘤的病機(jī)學(xué)內(nèi)容涵蓋了中醫(yī)學(xué)病機(jī)的方方面面，對(duì)惡性腫瘤的病機(jī)認(rèn)識(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)分析復(fù)雜疾病的能力。我們認(rèn)為，在構(gòu)建惡性腫瘤的病因病機(jī)體系方面，中醫(yī)學(xué)仍有很大的空間，但應(yīng)注意，在探討惡性腫瘤的病機(jī)時(shí)，應(yīng)甄別核心病機(jī)與繼發(fā)病機(jī)的先后、主次，治療時(shí)對(duì)核心病機(jī)與繼發(fā)病機(jī)的權(quán)衡尤為重要，特別是惡性腫瘤癥患者最終的生命結(jié)點(diǎn)往往源于繼發(fā)病機(jī)，但治療繼發(fā)病機(jī)并不等于治療惡性腫瘤。我們當(dāng)嚴(yán)格區(qū)分和準(zhǔn)確把握惡性腫瘤的病機(jī)范疇，切勿將繼發(fā)的痰、瘀、虛作為疾病的病機(jī)主體，方能確保療效。

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（2020-09-04收稿本文編輯：芮莉莉）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81803984）;黑龍江省高等教育教學(xué)改革研究一般研究項(xiàng)目（SJGY20170611）作者簡(jiǎn)介：于淼（1983.06—），女，博士，講師，研究方向：中醫(yī)病因病機(jī)研究，E-mail：maggie_5555@163.com通信作者：桑希生（1967.05—），男，博士，教授，研究方向：中醫(yī)理論及臨床研究，E-mail：sangxisheng@126.com