417例早產(chǎn)兒早期神經(jīng)心理發(fā)育情況及影響因素分析

袁 麗, 夏榮明, 高月喬, 苗秀芳

(北京市朝陽區(qū)婦幼保健院, 1. 兒童保健科, 2. 新生兒科, 北京, 100021)

近年來，中國每年約有150萬例早產(chǎn)兒出生[1-3]。早產(chǎn)兒生存質(zhì)量已成為中國婦幼健康及圍生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。與正常足月兒相比，早產(chǎn)兒出現(xiàn)早期智力及運(yùn)動發(fā)育落后等風(fēng)險的可能性更大，且后期伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)損害及心理障礙的發(fā)生率將隨之增高，從而影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[5-6]。因此，在嬰幼兒早期，利用大腦可塑性促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育是兒童保健領(lǐng)域新趨勢。本研究通過對早產(chǎn)兒進(jìn)行神經(jīng)心理發(fā)育評估，了解其發(fā)育狀況并探討影響因素，旨在為促進(jìn)其心理行為發(fā)育提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2019年12月31日在北京市朝陽區(qū)婦幼保健院兒童保健門診隨訪建檔的417例早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 出生胎齡<37周，主要來自在朝陽區(qū)婦幼保健院出生和轄區(qū)基層單位轉(zhuǎn)診的患兒; 在兒童保健門診進(jìn)行體檢并接受隨訪且臨床隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): 先天畸形兒、先天遺傳代謝性疾病兒、新生兒期外科手術(shù)治療患兒。所有患兒的家長均知情同意。

1.2 方法

采用自制調(diào)查表于首次就診時獲得早產(chǎn)兒一般資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量及母親妊娠期合并癥、是否瘢痕子宮、是否二胎、母親受教育程度和家庭月收入等，并建立患兒個人檔案。對其父母進(jìn)行養(yǎng)育指導(dǎo)，積極鼓勵聯(lián)合家庭對患兒實(shí)施早期綜合干預(yù)措施。早產(chǎn)兒按期到兒童保健門診隨訪，患兒在矯正6月齡內(nèi)，能按月定期來院體檢隨訪達(dá)3次及以上，則視為門診定期隨訪。門診均由高年資主治醫(yī)師以上專職人員接診。隨訪干預(yù)指導(dǎo)內(nèi)容包括: 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、護(hù)理等，并根據(jù)相應(yīng)月齡患兒特點(diǎn)，結(jié)合早期神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律制訂綜合干預(yù)指導(dǎo)內(nèi)容，指導(dǎo)家長進(jìn)行感知覺、語言、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、認(rèn)知、社會情感等方面的促進(jìn)訓(xùn)練，并發(fā)放健康教育圖冊。

1.3 觀察指標(biāo)

① 體格發(fā)育評估: 測量并統(tǒng)計患兒相應(yīng)矯正月齡體格發(fā)育指標(biāo)，包括身長、體質(zhì)量、頭圍。參考標(biāo)準(zhǔn): 矯正胎齡40周以內(nèi)，使用2013年修訂的早產(chǎn)兒生長曲線[7]進(jìn)行體格發(fā)育評價; 矯正胎齡40周后，使用2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)兒童生長標(biāo)準(zhǔn)化曲線進(jìn)行評價。② 神經(jīng)心理發(fā)育評估: 采用首都兒科研究所《0～6歲兒童神經(jīng)心理行為檢查量表》(簡稱兒心量表)進(jìn)行發(fā)育商測評，發(fā)育評估內(nèi)容包括大運(yùn)動、精細(xì)動作、適應(yīng)能力、語言、社會行為5大能區(qū)。進(jìn)行量表評估時保持評估環(huán)境安靜，且嬰幼兒狀態(tài)良好。檢測人員均接受過專業(yè)培訓(xùn)，并獲得資格證書。發(fā)育商參考范圍及結(jié)果評判: 130及以上為優(yōu)秀, 110～<130為良好, 80～<110為中等, 70～<80為臨界偏低, 70以下為發(fā)育障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 早產(chǎn)兒基本情況分析

417例早產(chǎn)兒中，男嬰225例(53.96%), 女嬰192例(46.04%); 出生胎齡以34～36+6周者居多，為366例(87.77%); 出生體質(zhì)量≥2 000 g者居多，為345例(82.73%)。早產(chǎn)兒母親教育程度為大學(xué)本科及以上有123例(29.50%); 158例(37.89%)早產(chǎn)兒家庭月收入為8 000元人民幣及以上。母親妊娠期情況: 16例(3.84%)患妊娠期高血壓, 51例(12.23%)患妊娠期糖尿病, 33例(7.91%)貧血, 93例(22.30%)瘢痕子宮，二胎生育121例(29.02%)。共139例(33.33%)完成門診定期隨訪。見表1。早產(chǎn)兒矯正6月齡時平均身長(67.13±2.76) cm、平均體質(zhì)量(6.54±0.98) kg、平均頭圍(41.17±2.04) cm。

表1 不同特征早產(chǎn)兒總發(fā)育商的比較

2.2 早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育情況

矯正6月齡時，早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育總發(fā)育商為(95.12±9.22), 5大能區(qū)存在發(fā)育障礙分別為粗大運(yùn)動占2.40%、精細(xì)動作占5.04%、適應(yīng)能力占1.68%、語言占2.64%、社會行為占2.16%。見表2。共計62例(14.87%)早產(chǎn)兒發(fā)育評估結(jié)果顯示發(fā)育商為80以下，即存在1個及以上能區(qū)發(fā)育障礙或臨界偏低水平。其中有6例(9.68%)早產(chǎn)兒存在5個能區(qū)均出現(xiàn)發(fā)育障礙或臨界偏低水平，另外4例(6.45%)早產(chǎn)兒存在4個能區(qū)、6例(9.68%)存在3個能區(qū)、10例(16.13%)存在2個能區(qū)、36例(58.06%)存在1個能區(qū)發(fā)育商為80以下。

表2 417例早產(chǎn)兒矯正6月齡時神經(jīng)心理發(fā)育商測評結(jié)果

2.3 不同特征早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的比較

不同胎齡、不同出生體質(zhì)量、母親瘢痕子宮因素和是否門診定期隨訪的早產(chǎn)兒總發(fā)育商比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。胎齡34周及以上(t=-6.65,P<0.01)、出生體質(zhì)量≥2 000 g(t=-5.64,P<0.01)、母親非瘢痕子宮(t=-3.72,P<0.01)、母親教育程度本科及以上(t=-2.91,P<0.01)者, 總發(fā)育商較高。

2.4 早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育商的影響因素分析

將早產(chǎn)兒神經(jīng)心理總發(fā)育商作為因變量，性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、妊娠期疾病(高血壓、糖尿病、貧血)、瘢痕子宮、二胎、母親受教育程度、是否門診隨訪為自變量，進(jìn)行多元線性回歸模型分析。結(jié)果顯示，影響早產(chǎn)兒神經(jīng)心理總發(fā)育商的主要因素是出生胎齡、出生體質(zhì)量、矯正6月齡身長及門診定期隨訪。見表3。

表3 早產(chǎn)兒發(fā)育商影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究應(yīng)用首都兒科研究所兒心量表對矯正6月齡早產(chǎn)兒進(jìn)行測評，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育總發(fā)育商處于中等水平，5大能區(qū)中存在發(fā)育障礙(粗大運(yùn)動占2.40%, 精細(xì)動作占5.04%, 適應(yīng)能力占1.68%, 語言占2.64%, 社會行為占2.16%)。有36例(58.06%)早產(chǎn)兒出現(xiàn)了1個能區(qū)的發(fā)育障礙或臨界值偏低。研究[8]認(rèn)為，與正常足月兒相比，早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育商偏低，與其圍產(chǎn)期大腦白質(zhì)受損相關(guān)性高，且后遺癥的發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)。相較足月兒，早產(chǎn)兒出現(xiàn)認(rèn)知缺陷、行為問題、語言障礙、學(xué)習(xí)能力差現(xiàn)象的可能性更大，青少年期可能出現(xiàn)注意力缺陷伴多動障礙(ADHD)等表現(xiàn)行為異常[9]。醫(yī)護(hù)人員及家庭應(yīng)重視早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育問題。

本研究結(jié)果顯示，胎齡、出生體質(zhì)量是早產(chǎn)兒神經(jīng)心理總發(fā)育商的影響因素。出生體質(zhì)量≥2 000 g的早產(chǎn)兒總發(fā)育商較高，出生體質(zhì)量越高，智能發(fā)育越好，與何慧靜等[10]研究一致。大腦皮質(zhì)發(fā)育成熟是所有認(rèn)知能力發(fā)育的基礎(chǔ)。本研究顯示，胎齡是反映嬰兒大腦發(fā)育成熟的重要指標(biāo)之一。一項(xiàng)對早產(chǎn)兒長達(dá)8年的隨訪研究[11]認(rèn)為，宮內(nèi)外生長發(fā)育對早產(chǎn)兒長期神經(jīng)功能預(yù)后有著重要影響，且后期若早產(chǎn)兒追趕生長失敗將加大認(rèn)知障礙風(fēng)險。此外，本研究中母親瘢痕子宮的早產(chǎn)兒神經(jīng)心理總發(fā)育商低于非瘢痕子宮，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其原因可能是中國實(shí)施全面兩孩政策后，高齡高風(fēng)險孕產(chǎn)婦比例不斷上升，導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生率逐年上升，也出現(xiàn)新高危因素如瘢痕子宮妊娠等，易引發(fā)早產(chǎn)[12]。因此，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，加大宣教力度，降低非剖宮產(chǎn)指征手術(shù)分娩率，尤其對有二孩要求的夫婦，建議初產(chǎn)時應(yīng)減少社會因素剖宮產(chǎn)，以避免二胎瘢痕子宮的發(fā)生[13]。

本次研究中，早產(chǎn)兒心理行為總發(fā)育商與母親妊娠期間合并高血壓、糖尿病、貧血等疾病并無顯著相關(guān)性，而與母親受教育程度、家庭月收入有關(guān)。高收入家庭在嬰幼兒早期發(fā)展的投入較多，對早期神經(jīng)心理發(fā)育起到促進(jìn)作用[14]。研究[15]認(rèn)為, 家庭經(jīng)濟(jì)狀況低下的兒童更容易暴露在認(rèn)知刺激減少的危險因素之下，從而影響其神經(jīng)心理發(fā)育。一項(xiàng)關(guān)于嬰幼兒參加早期課程的調(diào)查[16]發(fā)現(xiàn)，對嬰幼兒進(jìn)行認(rèn)知能力、動作能力、言語能力等方面連續(xù)早教課程干預(yù)6個月和12個月后，其智能發(fā)育水平均有顯著提高，且課程頻次越高、在家堅持訓(xùn)練次數(shù)越多，效果越明顯。

本研究中，矯正6月齡時早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長及頭圍測量均值較低，而矯正6月齡身長是早產(chǎn)兒神經(jīng)心理總發(fā)育商相關(guān)影響因素之一。早產(chǎn)兒出生后，早期生長與神經(jīng)發(fā)育結(jié)果呈正相關(guān)[17]。一項(xiàng)回顧性隊列研究[18]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒小于29周齡，其頭圍的生長水平較低，并與16～36個月的運(yùn)動及認(rèn)知能力延遲有關(guān)。以上研究提醒家長在關(guān)注早產(chǎn)兒早期體質(zhì)量增長的同時，還應(yīng)關(guān)注身長及頭圍的數(shù)值，即線性生長及神經(jīng)發(fā)育生長水平情況[19]。

本研究結(jié)果顯示，門診定期隨訪的早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育較好。研究[20]認(rèn)為，在目前國內(nèi)兒童保健科、新生兒科發(fā)展尚不能滿足需要的情況下，設(shè)立早產(chǎn)兒出院后隨訪門診并保證隨訪質(zhì)量，對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量具有重要意義。發(fā)達(dá)國家自20世紀(jì)90年代已經(jīng)開始建立早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪研究體系，如美國、英國、瑞典等均通過多中心協(xié)作網(wǎng)持續(xù)監(jiān)測早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局，通過早期篩查及干預(yù)改善早產(chǎn)兒及危重新生兒的發(fā)育行為及心理問題[21-23]。早期干預(yù)可改善早產(chǎn)兒認(rèn)知和運(yùn)動功能，且早期干預(yù)對高危兒認(rèn)知及運(yùn)動結(jié)局有正向積極影響。中國應(yīng)建立早產(chǎn)兒出院后隨訪體系，為患兒及家長提供出院后管理指導(dǎo)，定期評估生長發(fā)育，及早發(fā)現(xiàn)問題并早期干預(yù)，促進(jìn)遠(yuǎn)期健康。本研究中僅33.33%的早產(chǎn)兒在矯正6月齡內(nèi)，能做到規(guī)律門診隨訪至少達(dá)3次。因此，在后期工作開展中，應(yīng)早期建立規(guī)范化早產(chǎn)兒出院后隨訪系統(tǒng)。此外，醫(yī)院與家庭相結(jié)合[24]，利用多種宣教形式提升家長科學(xué)育兒理念水平，提高家長依從性，做好早期干預(yù)及康復(fù)促進(jìn)，對改善早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育、提高早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有積極意義。