小兒胃食管反流的食管pH值監(jiān)測及胃賁門角的超聲觀察

楊云飛, 呂興錕, 車 清, 孫 巍, 張文縉, 侯躍會, 錢 云

(河北省第七人民醫(yī)院, 1. 超聲科, 2. 心電圖科, 4. 心內(nèi)科, 河北 保定, 073000;3. 河北省定州市人民醫(yī)院 超聲科, 河北 保定, 073000)

胃食管反流(GER)是引起食管炎病變的原因之一，多發(fā)于嬰幼兒，致病過程主要為胃或十二指腸內(nèi)容物經(jīng)賁門反流至食管引起，反胃、嘔吐、胃灼燒及噯氣等是主要臨床癥狀[1-2]。資料[3]顯示, GER的發(fā)病率高，無特異性臨床癥狀, 24 h食管pH值監(jiān)測的診斷價值高，可作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。研究[4]顯示，食管與胃連接處胃賁門(His)的解剖結(jié)構(gòu)在抗反流中具有重要作用，且其增大可能是GER發(fā)生的一個重要結(jié)構(gòu)性因素。目前，臨床關(guān)于24 h食管pH值監(jiān)測及超聲His角的測量對GER的研究雖較多，但對GER的臨床診斷價值結(jié)論不一致。本研究探討24 h食管動態(tài)pH值監(jiān)測及超聲觀察His角對GER患兒的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月收治的疑似GER患兒188例為研究對象，其中男102例，女86例，年齡5 d～14歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)13～22 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)影像學(xué)檢查排除消化道畸形、呼吸系統(tǒng)疾病及心血管系統(tǒng)疾病者; ② 患兒依從性好，患兒及家屬均同意行食道pH值檢測; ③ 臨床癥狀表現(xiàn)為嘔吐、反酸、噯氣及溢乳者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 檢查前1周使用藥物治療者; ② 凝血功能異常且伴有嚴(yán)重臟器受損者; ③ 治療依從性差不能配合檢查者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查: 采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀(型號iU22)進行檢查，選擇C5-1凸陣探頭，設(shè)置頻率為1～5 MHz。檢查前均需禁食，充盈胃，檢查時患兒均平臥，以肝左葉為聲窗，對探頭位置進行調(diào)整，超聲顯示出腹段食管及胃底后獲取圖像。沿低回聲的食管后壁及胃底胃壁分別做直線，兩直線間的夾角為His角，測量角度。所有患兒的檢查均由同一名影像科醫(yī)生測量完成。

1.2.2 食管pH值監(jiān)測: 檢查前，患兒均禁止使用抑酸藥物及胃腸動力劑等藥物。檢查時，根據(jù)患兒身高對電極導(dǎo)管進行調(diào)節(jié)，隨后在患兒鼻腔置入導(dǎo)管，采用MMS-ups-2020 orion Ⅱ便攜式動態(tài)pH值監(jiān)測儀監(jiān)測pH值，在括約肌上方1.5～2.0 cm處食管下端安裝pH值傳感器，固定導(dǎo)管后啟動監(jiān)測儀。記錄患兒臨床癥狀、食管pH值監(jiān)測指標(biāo)。檢測結(jié)束后，采用計算機分析軟件對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析。記錄患兒酸暴露指標(biāo)(pH值<4反流總時間比、平均反流周期數(shù)、反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)及最長反流持續(xù)時間)。

1.3 觀察指標(biāo)

參照《小兒胃食管反流病診斷治療方案》標(biāo)準(zhǔn)，辨別功能性GER和病理性GER。① 功能性GER: 多見于6個月以下嬰兒，以溢乳為主要表現(xiàn)，多在餐后發(fā)生; 生長發(fā)育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，無需治療。② 病理性GER: 反流頻繁且持續(xù)時間長，多發(fā)生于臥位、睡眠及空腹時，且Boix-Ochoa綜合評分>11.99分，且酸反流指數(shù)>4%判定為GER陽性，不符合者則為陰性。Boix-Ochoa評分為酸暴露指標(biāo)的總積分。每項積分=(測定值-均數(shù))/標(biāo)準(zhǔn)差+1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 GER患兒單因素分析

188例疑似GER患兒采用Boix-Ochoa標(biāo)準(zhǔn)進行評估，其中病理性GER 142例(GER組)，非GER 46例(GER組)。單因素分析結(jié)果顯示, 2組患兒性別、年齡、BMI、咳嗽占比、反流占比及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組患兒病程及嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 GER患兒單因素分析[n(%)]

2.2 2組食管pH值監(jiān)測及超聲His角結(jié)果

GER患兒超聲圖像顯示，腹段食管呈局限性膨大，且形狀呈喇叭口狀，管腔內(nèi)顯示雜亂上下運動強回聲，反流發(fā)作時可見胃內(nèi)容物向食管涌入。結(jié)果顯示, GER組His角、pH值<4反流總時間比、站立位pH值<4反流時間百分比、臥位pH值<4反流時間百分比、平均反流周期數(shù)、反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)及最長反流持續(xù)時間均大于或長于非GER組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組食管pH值監(jiān)測及超聲His角

2.3 GER患兒Logistic回歸分析

以“是否為GER”為因變量(賦值: 0=是, 1=否)，以“BMI(0=是, 1=否)、嘔吐(0=有, 1=無)、His角、pH值<4反流總時間比、平均反流周期數(shù)、反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時間”為自變量，納入Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析顯示，病程是GER發(fā)生的保護因素(OR=0.075,P<0.05)，嘔吐、His角、pH值<4反流總時間比、平均反流周期數(shù)、反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時間值高是GER發(fā)生的危險因素(OR=3.609、1.221、8.600、1.124、46.136、1.574,P<0.05), 見表3。

表3 GER患兒Logistic回歸分析

2.4 食管pH值監(jiān)測及超聲His角對GER的預(yù)測價值

ROC曲線結(jié)果顯示, His角、pH值<4反流總時間比、平均反流周期數(shù)、反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時間預(yù)測GER的曲線下面積(AUC)分別為0.912、0.998、0.963、0.988、0.986; 以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點作為最佳臨界值, His角預(yù)測的敏感度、特異度分別為77.5%、93.5%, pH值<4反流總時間比為97.2%、100.0%, 平均反流周期數(shù)為90.1%、100.0%, 反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)為97.9%、95.7%, 最長反流持續(xù)時間為97.2%、97.8%, 預(yù)測價值較好，見表4、圖1。

表4 食管pH值監(jiān)測及超聲His角對GER的預(yù)測價值

圖1 食管pH值監(jiān)測及超聲His角預(yù)測GER的ROC曲線

3 討 論

研究[5-6]顯示，吸煙、飲酒、非甾體類抗炎藥等的使用是成人GER發(fā)生的危險因素。本研究結(jié)果顯示，病程及嘔吐為GER患兒發(fā)生的危險因素，其原因為: ① GER病程可有效體現(xiàn)反流物刺激食管黏膜的時間，與GER的發(fā)病機制中反流物對食管黏膜的攻擊及抗反流機制下降等原因相符。在較多反流物的刺激下，長時間的酸反流刺激易造成食管黏膜炎癥的發(fā)生，降低患者食管黏膜的完整性[7-8]。另外，嬰幼兒的生理發(fā)育尚不成熟, His角較鈍，易造成反流物反流進入食管，隨時間的延長GER風(fēng)險增大。② 嘔吐為GER的主要臨床表現(xiàn)，其在嬰幼兒中表現(xiàn)更加明顯。大量臨床實踐指南[9-10]指出，當(dāng)患兒頻繁嘔吐或嘔吐量較大、嘔吐物含有血或膽汁等時，可能提示GER。因此，臨床及門診中應(yīng)及時監(jiān)測患兒24 h食道pH值，以明確患兒疾病，為GER的早期治療提供基礎(chǔ)。

24 h食管動態(tài)pH值監(jiān)測可有效反映食管酸暴露程度和反流頻率，進一步明確臨床癥狀與反流的關(guān)系，因此可作為GER的有效診斷方式之一[11-12]。既往研究[13]指出, 24 h食管動態(tài)pH值監(jiān)測為GER確診的金標(biāo)準(zhǔn)，其增加阻抗的獨特優(yōu)勢明顯，可明確酸性與非酸性的反流，同時其與多通道腔內(nèi)阻抗結(jié)合監(jiān)測可根據(jù)液體及氣體的正反向通過電極的pH值來明確反流物的性質(zhì)，對GER的確診具有重要意義。研究[14]證實, 24 h食管動態(tài)pH值監(jiān)測對GER的診斷價值高，敏感性及特異性均高達90%以上。本研究結(jié)果顯示, GER組患兒pH值<4反流總時間比、站立位pH值<4反流時間百分比、臥位pH值<4反流時間百分比、平均反流周期數(shù)、反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)及最長反流持續(xù)時間高于或長于非GER組。回歸分析結(jié)果顯示, pH值<4反流總時間比、平均反流周期數(shù)、反流持續(xù)時間≥5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時間延長為GER發(fā)生的危險因素。ROC曲線顯示，食管pH值監(jiān)測預(yù)測GER的AUC、敏感度及特異度均較高，說明食管pH值監(jiān)測對GER的預(yù)測價值較高。

24 h食管pH值監(jiān)測對GER價值雖較高，但該方法為侵入性監(jiān)測方式，監(jiān)測時間長，兒童耐受性差，因此具有一定限制性。既往研究中, X線鋇餐造影對GER具有一定的診斷價值，但該檢查方法具有瞬時性特點，難以進行定量及定性診斷。腹部超聲檢查顯示, GER病因的另一個有效診斷技術(shù)是基于GER現(xiàn)象的形態(tài)學(xué)觀察及直觀的圖像檢查手段，不僅可在胃窗造影下實時動態(tài)觀察GER部位的結(jié)構(gòu)變化，還可測定食管壁與胃左穹窿切線的夾角, GER病理檢查同步測量His角，能夠進一步預(yù)測GER。嬰幼兒身體器官發(fā)育尚不成熟，胃容積小，胃底膨隆起不夠，因此His角較大。隨年齡的增長，食管變長，胃及胃底均趨于成熟，His角縮小。研究[15]表明, GER患兒賁門局部括約肌發(fā)育不全, GER發(fā)生后反流量、反流頻次及反流持續(xù)時間均顯著大于或長于正常兒童，以上均與His角的增大有關(guān)。胡志偉等[16]研究對GER患兒進行His角測量，結(jié)果顯示GER患兒His角多為鈍角。本研究中, GER組患兒His角大于非GER組，回歸結(jié)果顯示, His角變大為GER發(fā)生的危險因素。ROC曲線顯示, His角預(yù)測GER的AUC為0.912, 敏感度及特異度均較高。本研究結(jié)果提示，超聲檢查下His角的測量對GER的預(yù)測價值較高，可作為GER早期診斷的方式之一。

綜上所述，超聲檢查下測量食管His角及24 h食管動態(tài)pH值監(jiān)測對GER的診斷價值均高，可作為GER篩查的有效方法。