婦科日間單孔腹腔鏡手術(shù)中不安置導(dǎo)尿管的效果研究

賈玉儉, 余 婕, 劉 燕, 王 惠, 鐘 莉, 干曉琴

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院 婦科, 四川 成都, 610014)

傳統(tǒng)全身麻醉(簡稱全麻)手術(shù)為了保持膀胱空虛，方便醫(yī)護(hù)人員觀察尿量，以利于手術(shù)操作，術(shù)前或術(shù)中常規(guī)留置導(dǎo)尿管[1]。由于置導(dǎo)尿管屬于侵入性操作，會損傷尿道及膀胱黏膜，增加細(xì)菌逆行感染風(fēng)險。研究[2-3]顯示, 70%～80%的尿路感染是由留置導(dǎo)尿管所致，且留置導(dǎo)尿管的時間與尿路感染呈正相關(guān)，留置導(dǎo)尿管的女性的尿路感染率達(dá)63.6%, 安置尿管尿道損傷者感染率高達(dá)92.0%[3], 盡早拔出導(dǎo)尿管則可促進(jìn)患者康復(fù)。隨著加速康復(fù)外科(ERAS)的應(yīng)用及日間手術(shù)的開展，全麻手術(shù)導(dǎo)尿管的拔出時機(jī)及是否安置也得到關(guān)注。2019年加速康復(fù)婦科圍術(shù)期專家共識[4]指出，術(shù)后盡量避免使用導(dǎo)尿管，或在術(shù)后24 h內(nèi)拔除。本研究探討婦科日間單孔腹腔鏡手術(shù)中不安置導(dǎo)尿管的有效性及安全性問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月—2021年5月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院日間手術(shù)病區(qū)收治的行腹腔鏡手術(shù)女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～65歲者; 因不孕或輸卵管、卵巢、子宮等病變需要手術(shù)者; 有一定文化程度，有較好的閱讀理解能力者; 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; 患者能夠理解方案愿意參與研究，提供書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 有內(nèi)科合并癥，如高血壓、糖尿病、心臟病、腎病等，且病情未有效控制者; 體溫>37.5 ℃者; 血紅蛋白<80 g/L者; 未排除惡性腫瘤可能性者; 既往有多次盆腹腔手術(shù)史，盆腔粘連嚴(yán)重者; 近期有泌尿系癥狀或感染者; 參加本臨床試驗(yàn)之前3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn); 患者存在可能對遵從本試驗(yàn)要求產(chǎn)生影響的精神性疾病或藥物濫用情況; 研究者認(rèn)為其他不適合參與本臨床試驗(yàn)者。本研究為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，符合《赫爾辛基宣言》的原則。隨機(jī)分組，入組者手術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 患者術(shù)前1～2 d完成相關(guān)化驗(yàn)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿人絨毛促性腺激素(HCG)、白帶常規(guī)、心電圖、胸片、肝膽胰脾泌尿系及婦科彩超、輸血免疫全套及新冠病毒核酸檢測，盆腔包塊者查腫瘤標(biāo)記物；手術(shù)當(dāng)日簽訂手術(shù)知情同意書; 術(shù)前6 h禁食乳制品及淀粉類固體食物，需禁食高脂食品8 h以上; 術(shù)前2 h攝入250～300 mL清飲料，如清水、糖水、果汁、清茶等，不包含酒精類飲料; 不備皮、不灌腸; 入手術(shù)室前10 min排空膀胱[5]。

1.2.2 手術(shù)室處理: 在患者麻醉后由巡回護(hù)士依據(jù)入組情況決定是否安置導(dǎo)尿管(18Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管)，安置尿管者于手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒前拔除尿管，并記錄尿量; 切口選擇跨肚臍部做縱行切口2～3 cm, 放入用橡膠手套做成的自制Port; 或經(jīng)陰道手術(shù)者經(jīng)陰道后穹窿做一個長約3 cm橫切口進(jìn)入腹腔后放入Port, 有標(biāo)本者均裝袋后經(jīng)切口取出，手術(shù)結(jié)束后不留置負(fù)壓引流管，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)臍入路者臍周注射羅哌卡因1支(0.25 mg/mL)。所有手術(shù)均由4名日間手術(shù)病區(qū)醫(yī)生完成。全麻、無鎮(zhèn)痛泵[6]。

1.2.3 術(shù)后處理: 依據(jù)抗生素使用規(guī)范預(yù)防性使用抗生素，因子宮肌瘤行手術(shù)剝除者術(shù)后予以縮宮素20 U加入生理鹽水500 mL中靜脈滴注，余無其他液體輸注，清醒若無頭暈、惡心、嘔吐等不適即可喝少量溫開水; 若無不適即可進(jìn)食易消化普通飲食，生冷、辛辣及產(chǎn)氣食物除外; 術(shù)后予以布洛芬混懸液口服鎮(zhèn)痛; 術(shù)后盡早下床活動，由2名專職護(hù)士詢問并記錄術(shù)后有無尿路刺激征及首次排尿時間、首次下床活動時間、術(shù)后排氣時間。若術(shù)后有尿路刺激征且逐漸加重，或伴發(fā)熱，則行尿培養(yǎng)明確有無尿路感染[7]。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo): 術(shù)后尿路刺激征發(fā)生率，即術(shù)后首次排尿有尿頻、尿急、尿痛或血尿等癥狀的發(fā)生率。

1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo): 尿潴留發(fā)生率、膀胱損傷發(fā)生率、首次下床時間、首次排氣時間、首次排尿時間。尿路感染診斷: 取手術(shù)后小便尿樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落>105 cfu/mL為陽性，無細(xì)菌生長或菌落數(shù)<105 cfu/mL為陰性。有癥狀者尿培養(yǎng)尿菌落計數(shù)>100 cfu/mL亦有意義。尿潴留定義為術(shù)后6 h無法自主排尿或排尿有困難(膀胱排尿掃描超過400 mL但是仍無法排尿)。如膀胱超聲見膀胱內(nèi)尿量<400 mL, 則繼續(xù)觀察2 h后復(fù)查。復(fù)查時膀胱內(nèi)尿量>400 mL仍不能解出小便者亦視為尿潴留，并留置導(dǎo)尿管[8]。

1.4 樣本量估算

根據(jù)前期研究[9]報道，術(shù)中安置導(dǎo)尿管者尿路刺激征的發(fā)生率為25%, 理論上不安置導(dǎo)尿管則不會出現(xiàn)尿路刺激征，在把握度為80%時，每組樣本量為36例，估計丟失率20%, 每組需要43例，共86例。

1.5 隨機(jī)方法

專門負(fù)責(zé)隨機(jī)調(diào)查人員在患者進(jìn)入手術(shù)室后通過拋硬幣法決定入組，正面為觀察組，反面為對照組，并記錄登記。單盲方法: 患者于麻醉后安置導(dǎo)尿管，麻醉蘇醒前拔除，有患者對術(shù)中是否安置導(dǎo)尿管不知情。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及手術(shù)情況比較

本研究共納入129例，無失訪者，觀察組59例，對照組70例。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組第一手術(shù)種類、手術(shù)入路途徑及有無經(jīng)陰道操作構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本情況及手術(shù)情況比較

2.2 2組手術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組尿路刺激征的發(fā)生率為8.47%, 低于對照組的21.43%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后下床時間、排尿時間及排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均無尿潴留、泌尿系感染等情況發(fā)生。見表2。

表2 2組手術(shù)后主要結(jié)局和次要結(jié)局比較

3 討 論

近年來，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的成熟，基于快速康復(fù)外科理念的日間手術(shù)的開展，加速康復(fù)婦科圍術(shù)期專家共識及加速康復(fù)中國專家共識[10],除根治性子宮切除術(shù)外，術(shù)后應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管，或術(shù)后盡早拔除，以降低泌尿系感染的發(fā)生概率，促進(jìn)患者康復(fù)。婦科日間單孔腹腔鏡手術(shù)，具有微創(chuàng)、快速、高效的優(yōu)點(diǎn)，為術(shù)中不安置導(dǎo)尿管提供了契機(jī)。

成人膀胱容量平均為350～500 mL, 當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)400 mL左右時，膀胱會被動擴(kuò)張產(chǎn)生排尿反射，超過500 mL時，因?yàn)榘螂妆诩埩^大而產(chǎn)生疼痛，膀胱最大容量可以達(dá)到800 mL。本研究顯示，針對單孔腹腔鏡下的卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除及不孕等相關(guān)的輸卵管手術(shù)，手術(shù)時間平均(85.15±38.22) min, 術(shù)中輸液量平均(1 135.59±209.07) mL, 對照組尿量平均(99.29±35.60) mL, 說明婦科日間單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)中不安置導(dǎo)尿管具有一定的可行性。本研究中, 2組的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸入量，以及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后第一次下床時間、排尿時間及排氣時間等均無顯著差異, 2組均無尿潴留、泌尿系感染情況發(fā)生。但觀察組術(shù)后尿路刺激征的發(fā)生率低于對照組，主要表現(xiàn)為尿痛、尿不盡，考慮到觀察組未安置導(dǎo)尿管，而有癥狀者均有陰道操作，推測尿道刺激可能與陰道操作損傷到尿道口有關(guān)，但2組有無陰道操作率相當(dāng)，故認(rèn)為不留置導(dǎo)尿管可降低尿路刺激征的發(fā)生率，與姜慧萍等[11]、唐玲等[12]、徐麗莉等[13]研究結(jié)果一致。

泌尿道損傷是婦科常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.3%～1.0%[14], 包含膀胱損傷、輸尿管漏、輸卵管梗阻，不可逆的腎損傷，泌尿生殖道瘺[15]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)中導(dǎo)尿管的留置可以降低泌尿系損傷的概率，因?yàn)橄鄬Τ溆陌螂纵^空虛的膀胱損傷風(fēng)險更低[16]。NEVINS E J等[17]對因良性疾病行腹腔鏡手術(shù)安置導(dǎo)尿管的必要性進(jìn)行綜合評價，包含子宮全切、一般婦科手術(shù)及闌尾切除術(shù)，結(jié)果顯示膀胱損傷與是否留置導(dǎo)尿管無關(guān)。本研究顯示2組均無泌尿系損傷的發(fā)生，與上述研究一致，提示術(shù)中不安置尿管并不會增加泌尿系統(tǒng)損傷的風(fēng)險，反而增加了泌尿系感染的發(fā)生率。而針對不包含子宮全切的婦科良性腫瘤的手術(shù)，膀胱損傷的概率將進(jìn)一步降低。

綜上所述，針對卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除以及輸卵管相關(guān)的婦科日間單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中不安置導(dǎo)尿管安全有效，可降低尿路刺激征的發(fā)生率。