益生菌對老年膿毒癥患者臨床療效的影響

諸燦燕 張鳳香(通信作者)

121001 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 錦州

資料與方法

膿毒癥是由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而引起危及生命的器官功能障礙，目前我國ICU 膿毒癥的發(fā)病率為20.6%，病死率為35.5%[1]。膿毒癥時因大量釋放炎性介質(zhì)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)炎性反應(yīng)失衡、免疫功能障礙、凝血功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫紊亂等情況，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。

隨著年齡的增長，老年人各項器官功能逐步衰退，免疫力下降，多種基礎(chǔ)疾病，抵抗外界及生理壓力的能力降低，同時老年患者發(fā)生膿毒癥時表現(xiàn)不典型，增加了診斷的難度并可能延誤診斷，使病情加重，易進展為膿毒癥性休克、多器官功能障礙綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生態(tài)變化與年齡相關(guān)，隨著年齡增長有益健康的雙歧桿菌減少，而兼性厭氧菌等有害菌群增加，人們試圖通過益生菌來調(diào)節(jié)腸道菌群，以預(yù)防和治療疾病[2]。目前有研究證實膿毒癥患者使用益生菌是安全有益的，并且也有部分應(yīng)用于臨床，但其臨床療效仍具爭議[3-4]。因此，本試驗采用前瞻性研究的方法，觀察雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片對老年膿毒癥患者炎性反應(yīng)、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受及臨床療效的影響，具體報告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2020年12月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院的80 例老年膿毒癥患者，根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組。觀察組40例，男24例，女16例；年齡60～87歲，平均(72.25±7.23)歲；入院時急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)評分為(13.60±5.23)分；序貫性器官功能衰竭(SOFA)評分(6.45±2.68)分。對照組40例，男27例，女13例；年齡61～88歲，平均(73.65±7.10)歲；入院時APACHEⅡ評分(14.03.±4.40)分；SOFA評分(6.85±2.64)分。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合膿毒癥3.0 診斷標準；②年齡≧60 周歲；③營養(yǎng)風險篩查評估表(NRS2002)評分≥3分者，符合腸內(nèi)營養(yǎng)指征；④住院時間＞7 d。

排除標準：①既往有慢性胃腸道疾病的患者；②心肺復(fù)蘇后的患者；③存在微生態(tài)制劑使用風險，如嚴重免疫抑制等；④4 周內(nèi)使用過微生態(tài)制劑者；⑤資料不完整者[5]。

方法：所有研究對象參照《中國膿毒癥早期預(yù)防與阻斷急診專家共識》中相關(guān)要求治療，兩組均接受包括重癥監(jiān)護、抗感染、抗休克、糾正酸堿失衡、營養(yǎng)支持、機械通氣等基礎(chǔ)治療[6-8]。入院24～48 h內(nèi)，待血流動力學基本穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時，開始經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，并根據(jù)胃腸道耐受情況，調(diào)整輸入速度，以達到目標喂養(yǎng)量(104.6～125.5 kJ/kg·d)。對照組僅給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(生產(chǎn)廠家：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)有限公司：批準文號：S19980004；規(guī)格：0.5 g/片)，4 片/次，2 次/d，使用1 周。

觀察指標：比較兩組治療前后白細胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；觀察治療期間腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況、機械通氣時間、ICU住院時長。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料服從正態(tài)分布的以(±s)表示，用t檢驗；不符合正態(tài)分布，用M(P25,P75)表示，用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后炎性反應(yīng)指標變化比較：治療前，兩組患者WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α 水平均較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎性反應(yīng)指標變化比較[M(P25,P75)]

兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較：觀察組患者腹脹腹瀉、便秘、嘔吐、胃潴留的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者消化道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較[n(%)]

兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時長比較：觀察組機械通氣時間和ICU 住院時長均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間和ICU住院時長比較[M(P25，P75)]

討 論

膿毒癥時大量炎癥細胞聚集和促炎反應(yīng)的發(fā)生，腸黏膜灌注減少，黏膜屏障受損，腸道微生物改變和菌群移位，進一步激活免疫反應(yīng)，此外腸黏膜上皮細胞凋亡壞死形成損傷相關(guān)分子模式的惡行循環(huán)，加重炎性反應(yīng)，使腸黏膜潰瘍出血、破壞腸黏膜穩(wěn)態(tài)，加重膿毒癥的進展[9]。而益生菌通過發(fā)揮修復(fù)腸道通透性維持屏障功能、促進胃腸蠕動與物質(zhì)吸收、抑制病原菌調(diào)節(jié)腸道菌群等作用，增強機體免疫力，并且可識別Toll樣受體，調(diào)控下游通路，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，而降低全身炎性反應(yīng)[10-11]。益生菌可產(chǎn)生抑制因子阻斷抑制有害菌的黏附生長，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減少菌群移位，并可以緩解因使用抗生素等帶來的菌群失調(diào)，促進疾病恢復(fù)[12]。

本試驗中，治療1 周后，觀察組炎性反應(yīng)指標明顯低于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且觀察組機械通氣時長及ICU 住院時長均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與Suresh K Angurana等[13]觀察到雙歧桿菌降低IL-6、白細胞介素-5(IL-5)、TNF-α 等炎癥因子，減少炎性反應(yīng)結(jié)果相一致，可得出益生菌降低膿毒癥患者機體免疫系統(tǒng)釋放的炎癥因子，從而緩解機體炎性反應(yīng)，改善預(yù)后。在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受方面，觀察組發(fā)生率明顯低于對照組，由此可說明補充益生菌能可增加腸蠕動，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，減少胃腸道癥狀，盡早消除負氮平衡，增強其機體抵抗力，促進疾病的恢復(fù)。但本試驗中消化道出血的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，考慮與以下兩方面因素有關(guān)：①膿毒癥時釋放大量促炎因子和趨化因子等激活凝血系統(tǒng)，下調(diào)生理抗凝機制，使機體凝血系統(tǒng)紊亂，增加出血風險，同時膿毒癥患者常有循環(huán)障礙和或應(yīng)用兒茶酚胺類等藥物加重胃腸道黏膜損傷，易出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥。②本試驗設(shè)計研究樣本量較小，觀察周期短，觀察對象為老年患者，其胃腸功能減低，疾病恢復(fù)周期長且緩慢，使部分觀察指標未觀察到陽性結(jié)果。

目前對于膿毒癥的機制尚不明確，考慮老年膿毒癥患者機體的免疫功能可能受到基礎(chǔ)疾病、應(yīng)激、感染等多方面因素的影響，仍需要通過擴大樣本量、延長觀察周期等試驗，更進一步探討益生菌對機體炎性反應(yīng)和免疫功能的影響，為老年膿毒癥患者的綜合治療提供可行方案。