精細化管理對達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量的影響

江國芳 何東平 保建芳 張亞云

【摘要】? 目的? 探討精細化管理對達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量的影響。方法? 選取2019年12月- 2020年3月南通大學附屬醫(yī)院108件手術(shù)器械作為對照組，按一般腔鏡手術(shù)器械清洗管理流程進行。選取2020年4-6月在南通大學附屬醫(yī)院123件手術(shù)器械作為實驗組，在對照組的基礎(chǔ)上將精細化管理納入達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量管理中;對比兩組手術(shù)器械的合格率。結(jié)果? 精細化管理后，實驗組的目測加放大鏡法檢測、白紗布檢測和ATP生物熒光法檢合格率分別為94.31%、89.43%和86.18%，高于對照組的80.56%、72.22%和70.38%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 實行精細化管理可提高達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 達芬奇機器人手術(shù)器械; 精細化管理;清洗質(zhì)量

中圖分類號? R472.1? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）13--03

達芬奇機器人設計的理念是通過微創(chuàng)外科手術(shù)的方式為患者進行治療。相對于腔鏡手術(shù)，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，達芬奇機器人操作系統(tǒng)具3D視野，可在360度空間下靈活操作，在體內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)最大10倍的放大效果，尤其是在狹窄空間內(nèi)操作比腔鏡更有優(yōu)勢，可快速準確的完成解剖和縫合等外科操作[1]。應用達芬奇機器人手術(shù)器械能夠讓患者切口更小、出血更少、恢復速度更快;目前達芬奇機器人手術(shù)器械多應用于泌尿科、心胸外科、婦產(chǎn)科、普外科等微創(chuàng)手術(shù)中[2]。但達芬奇機器人手術(shù)器械價格昂貴、結(jié)構(gòu)精密復雜、活動關(guān)節(jié)多，管腔細長，不可拆卸，造成清洗難度大[3]，其機器臂的使用次數(shù)不超過10次[4]。因此，為了提高達芬奇機器人手術(shù)器械的清洗合格率和機器臂的利用率，降低醫(yī)療成本，必須建立起與之相對應管理策略。精細化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，是通過運用程序化、標準化、數(shù)據(jù)化和信息化的手段，使達芬奇機器人手術(shù)精確、高效、有序和持續(xù)運行。本研究通過對比的方式，探討精細化管理對達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量的影響。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

將南通大學附屬醫(yī)院2019年12月- 2020年3月的108件手術(shù)器械作為對照組，將2020年4-6月的123件手術(shù)器械作為實驗組。對照組內(nèi)窺鏡27個，機械臂81件。實驗組內(nèi)窺鏡34個，機械手臂89件。兩組器械污染程度相當，種類和數(shù)量比較、差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。研究已通過南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2? 器械清洗管理方法

1.2.1? 對照組? 按一般腔鏡手術(shù)器械清洗管理流程進行，清洗后對每套器械進行清洗質(zhì)量評價。

1.2.2? 實驗組? 在一般腔鏡手術(shù)器械清洗管理流程的基礎(chǔ)上，實行精細化管理。精細化管理即管理制度化、流程標準化、操作規(guī)范化、記錄信息化，從而實現(xiàn)清洗質(zhì)量的持續(xù)改進，具體內(nèi)容如下：

（1）成立達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量控制小組：由護士長和質(zhì)控小組成員組成，制定達芬奇機器人手術(shù)器械清洗過程質(zhì)量檢查表、達芬奇手術(shù)內(nèi)窺鏡清洗評分表和達芬奇手術(shù)機械臂清洗評分表;通過現(xiàn)場查看和定期、不定期考核，發(fā)現(xiàn)清洗過程存在的問題，并每月進行質(zhì)量分析做到清洗質(zhì)量持續(xù)改進。

（2）完善與手術(shù)室達芬奇機器人手術(shù)器械交接制度：建立達芬奇機器人手術(shù)器械交接單，要求每套器械的編號、數(shù)量、功能完好性，避免消毒供應中心與手術(shù)室之間溝通不暢而延誤處理時間。

（3）配置規(guī)格齊全的清洗用具并合理使用：安裝帶Luer接頭專用沖洗管（水壓：2bar），購置定時器，添置專用尼龍清洗刷、準備20ml注射器、中性腔鏡專用酶清洗劑等清洗用物。

（4）制定標準化的達芬奇機器人手術(shù)器械清洗流程：①清點與檢查：清洗前后，按照交接清單清點器械，檢查器械的功能、機械臂檢查使用次數(shù)指示燈，如變?yōu)榧t色則不可再用，記錄在使用次數(shù)登記表上。②灌注和浸泡：選擇合適溶液進行浸泡，按照濃度≤1∶100進行配置;灌注時保證每個灌注點（內(nèi)窺鏡3個按鈕、2個圓盤、1個基座;器械臂2個主沖洗口和次沖洗口）的量均不少于15ml，內(nèi)窺鏡浸泡時間不少于15分鐘，機器臂浸泡時間為30分鐘。③擦洗：在浸泡液中擦洗內(nèi)窺鏡端頭及線纜。④沖洗、噴洗與刷洗：內(nèi)窺鏡移于漂洗槽內(nèi)，接 Luer專用接頭沖洗口沖洗內(nèi)窺鏡3個按鈕、2個圓盤、1個基座，每個點不少于20秒，直至水流清澈為止，內(nèi)窺鏡的頭端不可使用，也不可刷洗;機械臂沖洗時注意主沖洗口內(nèi)置管，每個沖洗口不少于20秒，直至水流清澈為止;沖洗與噴洗機械臂時多次移動器械腕部使其完成全部行程，刷洗采用專用的尼龍清洗刷，輕柔刷洗，間歇性地移動器械腕使其完成全部行程，切勿損壞絕緣層和沖洗口，噴洗時間不少于60秒。⑤超聲波清洗：內(nèi)窺鏡禁用超聲波清洗;機械臂超聲波清洗時調(diào)至功率≥13瓦/升、頻率40千赫、完全浸沒且周圍至少25毫米空隙，時間為15分鐘。⑥漂洗：漂洗機械臂的外部，對器械軸與主體相連的區(qū)域進行漂洗，內(nèi)窺鏡的漂洗時間不少于60秒。⑦總清洗時間：內(nèi)窺鏡清洗時間不少于30分鐘;機械臂清洗時間不少于60分鐘。

（5）加強清洗人員的專業(yè)知識培訓與考核：聘請器械廠商工程師來院進行達芬奇機器人手術(shù)器械的專業(yè)知識培訓，學習器械的結(jié)構(gòu)特點、清洗流程及注意點;針對在清洗過程中出現(xiàn)的問題，發(fā)揮護理骨干的作用，采用視頻觀看、制作圖冊、現(xiàn)場演示等形式進行多次強化培訓。對清洗人員采用抽查與抽考相結(jié)合的方式現(xiàn)場查看，規(guī)范清洗人員操作。

（6） 納入信息化管理：將達芬奇機器人手術(shù)器械按種類進行編號，并錄入信息追溯系統(tǒng)，實現(xiàn)可追溯;使用電子化表格記錄器械使用次數(shù)，更換日期，定期與手術(shù)室核對與交接;利用微信平臺，建立達芬奇手術(shù)交流群，根據(jù)手術(shù)通知單，了解每日達芬奇手術(shù)的臺數(shù)，合理地安排清洗人員，進行彈性排班;對處理過程中出現(xiàn)的問題，及時向手術(shù)室反饋。

（7）加強達芬奇機器人手術(shù)器械的安全管理：達芬奇機器人手術(shù)器械中的光學內(nèi)窺鏡由端頭、軸、基座、殼體、線纜、及內(nèi)窺鏡接頭等組成，體積龐大，其中端頭及殼體上的激光指示燈、攝像指示燈如果保護不當極易損壞，此外機器臂的頭端操作部分制作精密，結(jié)構(gòu)復雜，如果遭遇受壓可能導致功能不良進而影響使用;因此，需要妥善處理達芬奇機器人手術(shù)器械，在清洗時注意保護易損部位。

1.3? 合格率判定標準

（1）目測加放大鏡法：在自然光線下肉眼直接觀察的基礎(chǔ)上，借助5倍帶光源放大鏡對清洗后的達芬奇機器人手術(shù)器械表面進行清洗效果檢查，清洗質(zhì)量標準為器械表面及其關(guān)節(jié)、軸節(jié)、縫隙處光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑即可判斷為合格[5]。

（2）白紗布法：對于無法目測的器械管腔內(nèi)首先由清洗人員確認清洗過程，可采用白紗布法：在管腔器械下墊無菌白紗布，用壓力氣槍吹管腔，觀察紗布變色情況，如白紗布上無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)，為清洗合格，否則判斷為清洗不合格[6];包裝人員采用20ml注射器抽取95%乙醇分別從1號注洗口和2號注洗口注入，灌洗管腔內(nèi)部，灌洗液滴入白紗布，如白紗布上無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)即為清洗合格，否則判斷為清洗不合格[7]。

（3） ATP生物熒光法：采用3M Clean-TraceATP熒光檢測儀及其配套的水質(zhì)采樣棒分別對清洗后目測加放大鏡法合格的器械進行采樣，采樣方法：在器械表面進行涂擦采樣;特別是關(guān)節(jié)、軸節(jié)、縫隙等處，管腔內(nèi)分別從1號注洗口和2號注洗口注入無菌蒸餾水，用水質(zhì)采樣棒采樣，隨后將采樣棒徹底插入試管內(nèi)震蕩均勻后，插入ATP熒光檢測儀測試孔內(nèi)，10秒后讀取數(shù)值，RLU值<150為合格。

1.4? 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗，當P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組目測加放大鏡法檢測合格率比較

實施精細化管理后，實驗組目測加放大鏡法檢測合格率為94.31%，高于對照組的80.56%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組白紗布法檢測合格率比較

精細化管理后，實驗組白紗布法檢測合格率為89.43%，高于對照組的72.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組ATP生物熒光法檢測合格率比較

精細化管理后，實驗組ATP生物熒光法檢測合格率為86.18%，高于對照組的70.38%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

精細化管理是一種管理理念，是以“精確、細致、深入、規(guī)范”為特征的全面管理模式[8]。眾所周知，手術(shù)器械在進入人體組織之前必須要經(jīng)過有效滅菌，而清洗質(zhì)量是有效滅菌的前提和保證。達芬奇機器人系統(tǒng)與之配套的復用型內(nèi)窺鏡及器械臂，其結(jié)構(gòu)精密復雜、管腔細長，縫隙多而密，且不可拆卸，容易造成污染物殘留，極大增加了清洗難度，要想達到理想的清洗效果，必須實行精細化管理。精細化管理不僅注重器械終末的清洗質(zhì)量，而且重視清洗質(zhì)量的過程控制，因此，實驗組在對照組基礎(chǔ)上成立了達芬奇手術(shù)器械清洗質(zhì)量管理小組，完善了與手術(shù)室的交接流程，根據(jù)廠家說明書的要求，制定了標準的清洗流程，添置了專用的清洗用具，細化了每個清洗環(huán)節(jié)的清洗方法與清洗時間，具體到每一個清洗步驟的清洗時間都有明確的規(guī)定;并且利用多種形式加強對清洗人員的培訓，發(fā)揮科室護理骨干的帶頭作用，對清洗過程中的重點和難點進行一對一的帶教，使清洗人員的操作規(guī)范化。研究結(jié)果顯示，目測加放大鏡法檢測和ATP生物熒光法檢測實驗組的合格率分別為94.31%和86.18%，高于對照組的80.56%和70.38%。可以看出實驗組較對照組相比合格率明顯提高，因此醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量非常重要，需要得到持續(xù)的、有效的嚴格控制，這是預防醫(yī)源性感染及院內(nèi)爆發(fā)性感染的重要手段之一[9]，而精細化管理提高了達芬奇手術(shù)器械的清洗合格率，從而降低了醫(yī)院感染的風險，保障了患者的安全。

精細化管理的實施必須建立在科學客觀的基礎(chǔ)之上，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是近年來外科發(fā)展的一項先進微創(chuàng)技術(shù)，開創(chuàng)了外科微創(chuàng)手術(shù)的新紀元。目前，對于達芬奇機器人手術(shù)器械的清洗質(zhì)量效果評價尚無統(tǒng)一的標準，依據(jù)醫(yī)院消毒供應中心三個衛(wèi)生行業(yè)標準，將目測加放大鏡法作為日常檢測方法，此法操作簡單、經(jīng)濟方便，但是由于檢查人員的不同，但判斷帶有主觀性是其局限性所在;ATP生物熒光檢測法是通過細胞內(nèi)ATP與熒光素酶反應發(fā)光的原理測得光照值的大小來檢測微生物或有機物殘留程度，以數(shù)字化直接客觀地快速反映醫(yī)療器械地清洗質(zhì)量，相較于其他檢測方法，該技術(shù)更加可靠準確，醫(yī)療器械清洗不合格檢出率更高[3]，對于精密復雜的達芬奇機器人手術(shù)器械尤其適用。但是此法成本較大，因此，將目測加放大鏡法檢測合格的器械再用ATP生物熒光檢測法檢測，以提高清洗質(zhì)量不合格器械的檢出率，兩種清洗質(zhì)量檢測方法結(jié)合使用，進一步保證了達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量。顧繼紅[10]研究認為ATP生物熒光檢測法在一些硬式內(nèi)鏡管道、齒輪鉗齒處檢測出ATP的含量高，對其可能出現(xiàn)的不良后果進行提前干預，對評價清洗合格率具有科學性，與本研究結(jié)果一致。

達芬奇手術(shù)系統(tǒng)中的復用機器臂屬于高值耗材，價格昂貴，醫(yī)院配置有限，如果器械清洗不徹底，會導致達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)對該機器臂臂不予識別，不僅影響手術(shù)的順利進行，延長了患者的手術(shù)等待時間;清洗質(zhì)量不合格還會增加器械返洗的次數(shù)，減少機器臂的使用次數(shù)，增加了昂貴器械的損耗，提高了患者的就醫(yī)成本，要確保使用次數(shù)的最大化，需要進行精細化管理，利用信息追溯系統(tǒng)，對每件器械臂進行編號，將清洗質(zhì)量檢查情況錄入系統(tǒng)，實現(xiàn)可追溯，定期分析清洗不合格的原因，持續(xù)改進清洗質(zhì)量。

實行精細化管理，完善與手術(shù)室器械交接流程，使用帶保護墊的專用裝載筐，妥善固定內(nèi)窺鏡及機器臂，單獨回收，避免器械之間相互磕碰、擠壓，導致器械的損壞;交接清單的使用，實行雙簽字，交接清楚，職責分明;電子化表格記錄器械臂回收清洗次數(shù)，定期與手術(shù)室進行核對，了解器械臂的實際使用次數(shù)，做到有序使用;利用微信工作平臺及時反饋質(zhì)量與需求，優(yōu)化工作模式，提高滿意度，吳小鳳等[11]的研究表明對外科耗材實施精細化管理可有效提高外科手術(shù)室醫(yī)用高值耗材的管理質(zhì)量和手術(shù)醫(yī)生滿意度，提升手術(shù)室護理管理水平。這一研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，符合“質(zhì)量安全高效低耗”現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求。

綜上所述，實行精細化管理，對提高達芬奇機器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量行之有效，不僅保證了滅菌質(zhì)量和達芬奇手術(shù)的順利開展，而且降低了患者的醫(yī)院感染風險，保證了患者的安全;信息化管理系統(tǒng)的應用，實現(xiàn)了清洗質(zhì)量的全程可追溯，有利于清洗質(zhì)量的持續(xù)改進。而清洗質(zhì)量的持續(xù)改進，達到了達芬奇機器人手術(shù)器械使用次數(shù)的最大化，有效降低了高值醫(yī)療器械的損耗，節(jié)約了醫(yī)療成本;實行精細化管理有利于相關(guān)制度和標準流程的制定和實施，使護理管理工作更加標準化、科學化;實行精細化管理，加強了消毒供應中心與手術(shù)室的聯(lián)系與溝通，及時滿足臨床需求，細化工作流程，優(yōu)化工作模式，在提升手術(shù)醫(yī)生滿意度的同時，也提升了消毒供應中心護理管理水平?？傊?，精細化管理是實現(xiàn)“質(zhì)量、安全、高效、低耗”的醫(yī)院管理目標的有效方法，值得推廣。

4? 參考文獻

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[2021-12-28收稿]