針刺聯(lián)合喹硫平治療肝氣郁結(jié)型雙相抑郁臨床觀察

張云飛

雙相情感障礙是一類常見的精神障礙，它既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作，這2種癥狀或反復或交替或不規(guī)則地出現(xiàn)，也可能以其中一種癥狀為主，周期性地發(fā)作[1]。在雙相情感障礙患者中，抑郁發(fā)作更為常見。雙相障礙的患者往往需要經(jīng)歷很長的時間和病程，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機構(gòu)才能確診，所以雙相抑郁容易被誤診為單相抑郁。中國一項多中心研究顯示：從目前診斷為抑郁障礙(單相抑郁)的患者中，篩查出至少1/5的患者應(yīng)該更改診斷為雙相障礙[2]。雙相情感障礙的抑郁發(fā)作較之單相抑郁發(fā)作，對認知、社會功能、家庭負擔等方面的影響更大，在治療過程中，藥物的選擇范圍也更狹窄，既能夠改善癥狀，又防止轉(zhuǎn)躁風險?！峨p相障礙防治指南》[3]指出雙相情感障礙的治療應(yīng)當以綜合治療為主要原則，只有積極、有效治療雙相抑郁，才能達到控制疾病的發(fā)展、改善預后的目的。提到綜合治療，就一定會想到中醫(yī)療法。千百年來流傳下來的中醫(yī)理論，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“郁證”“癲狂”的描述，這與雙相情感障礙的臨床表現(xiàn)相吻合。本研究在使用西藥的基礎(chǔ)上，配合針刺療法，旨在探索中西醫(yī)結(jié)合治療雙相抑郁(肝氣郁結(jié)型)的療效、患者依從性及治療安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究所有對象均來自沈陽市精神衛(wèi)生中心2020年1月—2021年1月住院患者，共60例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，其中男性29例，女性31例；年齡19～59歲，平均年齡(28.4±6.5)歲；病程(7.0±2.9)年，平均病程5.3年。2組患者性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準①符合國際疾病分類(ICD-10)中雙相情感障礙中度抑郁發(fā)作的診斷標準[4]；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分≥17分；③符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中郁病(肝氣郁結(jié)型)診斷標準。

1.3 納入標準①年齡18～60周歲；②入組前2周內(nèi)未服用過抗抑郁藥；③未同時參加其他臨床試驗；④自愿加入研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準①單相抑郁發(fā)作；②嚴重自殺自傷傾向；③酒精或其他物質(zhì)濫用；④孕婦及哺乳期婦女；⑤存在認知功能障礙，不能配合量表檢查；⑥嚴重的心腦血管、內(nèi)分泌等器質(zhì)性疾??；⑦對研究藥物過敏或不耐受。

1.5 方法

1.5.1 治療方法中西醫(yī)結(jié)合組：采用西藥聯(lián)合中醫(yī)針刺療法。富馬酸喹硫平片(合肥英太制藥有限公司，國藥準字H20193367，規(guī)格：0.1 g×20片)。開始第1～3天給藥200 mg/d，從第4天開始增量，逐漸達到400～750 mg/d。同時給予針刺治療：選穴：百會、四神聰、神庭、太沖、蠡溝、內(nèi)關(guān)、三陰交。操作：應(yīng)用1～1.5寸毫針，頭部穴位采用快速提插捻轉(zhuǎn)法，余穴采用平補平瀉手法，得氣后留針30 min。每日1次，4周為一個療程。西藥組：僅西藥單一治療。富馬酸喹硫平片(合肥英太制藥有限公司，國藥準字H20193367，規(guī)格：0.1 g×20片)。開始第1～3天給藥200 mg/d，從第4天開始增量，逐漸達到400～750 mg/d。以上2組均以4周為一個療程，2個療程后進行評價。研究期間，2組均不聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物等，若出現(xiàn)嚴重焦慮、失眠可聯(lián)合使用勞拉西泮1～2 mg/d。

1.5.2 觀察指標觀察總體療效、治療前后HAMD-17評分、GQOLI評分以及TESS評分情況。①根據(jù)HAMD-17減分率判斷療效，由經(jīng)過培訓的2名醫(yī)師進行測試。2組均在治療開始前及開始后第4周末、第8周末進行HAMD-17評分。減分率：(治療前HAMD分數(shù)-治療后HAMD分數(shù))÷治療前HAMD分數(shù)×100%。療效評定：痊愈：減分率≥75%，顯效：減分率≥50%，有效：減分率≥25%，無效：減分率<25%。②安全性評價：通過測試副反應(yīng)量表(TESS)評價安全性，同時在研究開始前及治療第4周末、第8周末，監(jiān)測患者生命體征、實驗室檢查(包括心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等)評價本次試驗安全性。

2 結(jié)果

2.1 HAMD-17評分2個療程結(jié)束后，2組HAMD-17項評分均顯著降低，中西醫(yī)結(jié)合組降低更加明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后HAMD-17評分比較 (分，

2.2 臨床療效2個療程結(jié)束后，2組患者均收到較理想治療效果。愈顯率：(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。其中，中西醫(yī)結(jié)合組愈顯率達86.7%，西藥組愈顯率為70.0%。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 GQOLI評分2個療程后，西藥組物質(zhì)生活評分、心理功能評分及總分升高，中西醫(yī)結(jié)合組心理功能、軀體功能、社會功能評分及總分升高，且優(yōu)于西藥組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者GQOLI評分比較 (分，

2.4 TESS評分2個療程后，2組TESS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者TESS評分比較 (分，

2.5 不良反應(yīng)2個療程后，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁病例，中西醫(yī)結(jié)合組不良反應(yīng)發(fā)生率較低。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較 (例，%)

3 討論

雙相情感障礙是一種較復雜的精神疾患，因其反復發(fā)作，經(jīng)常需要住院治療，患者無法進行正常工作，加重了家庭經(jīng)濟負擔。又由于疾病本身的復雜性，導致患者治療依從性差，在剛剛轉(zhuǎn)躁，或者躁狂/輕躁狂發(fā)作時患者極容易認為病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)而自行停藥，這給醫(yī)生的治療增添了很大困難。

喹硫平是獲得美國FDA批準的可以單藥治療雙相抑郁的非典型抗精神病藥[6]，對此，各國學者已經(jīng)進行了大量的研究和試驗。2013年中國《雙相障礙抑郁發(fā)作藥物治療專家建議》[2]指出雙相抑郁的治療，無論是急性發(fā)作期還是鞏固維持期，喹硫平都是A級首選藥。喹硫平與多種神經(jīng)遞質(zhì)受體具有親和作用，包括5-HT1A、5-HT2、D1和D2受體，但對M型膽堿受體無親和力。在治療劑量范圍內(nèi)，喹硫平對突觸前5-HT1A受體具有較高的親和力，從而顯示出了5-HT1A部分激動劑特性。同時，喹硫平具有NET抑制作用和5-HT2C拮抗劑作用，這都與其改善抑郁作用有關(guān)[7]。

雙相抑郁的臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)所講“郁證”的表現(xiàn)大致相似。現(xiàn)代臨床上，肝氣郁結(jié)這一證型較為多見。中醫(yī)理論認為，此病病機為主要為肝氣郁結(jié)。肝氣不舒、氣失條達，導致肝氣郁結(jié)、氣機失調(diào)，進而出現(xiàn)精神抑郁、胸脅脹滿、脘痞噯氣、善太息，女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦等表現(xiàn)。同時，此病病位在腦，元神藏于腦內(nèi)，氣機失調(diào)，紊亂的氣機上擾清竅，元神不寧，導致郁證發(fā)生。故而，在選擇針刺穴位時，筆者選擇了百會、四神聰、神庭等位于頭部的穴位，太沖、蠡溝等肝經(jīng)穴位，以內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴。百會位于頭頂正中，陽氣匯聚之處，能聯(lián)絡(luò)于腦內(nèi)，調(diào)節(jié)陰陽，改善腦功能；四神聰為經(jīng)外奇穴，位于百會穴周圍，可協(xié)助百會穴調(diào)節(jié)氣機陰陽，起到治療作用；神庭位于前額部，亦歸屬督脈，為足太陽膀胱經(jīng)與足陽明胃經(jīng)之會穴，有人稱其為“聰明穴”，充分說明其功效，針刺可清頭散風、鎮(zhèn)靜安神。上述穴位均位于頭部，針刺可達疏通經(jīng)絡(luò)、改善局部氣血之功，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善情緒。太沖、蠡溝為肝經(jīng)重要穴位，同針能疏肝理氣，調(diào)暢氣機。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，通于陰維脈，針之能寬胸理氣、鎮(zhèn)靜安神。三陰交為肝脾腎3條陰經(jīng)氣血交會之處，針刺可調(diào)補肝腎。諸穴配伍，可達疏通經(jīng)絡(luò)、疏肝理氣之功效。作用機制方面，針刺可以改善抑郁患者下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能的失調(diào)[8]，也有研究顯示針刺可以改善抑郁模型動物腦-腸軸功能失調(diào)[9]。

本研究應(yīng)用喹硫平聯(lián)合針刺治療雙相抑郁(肝氣郁結(jié)型)，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅在效果上優(yōu)于單獨西藥治療，而且不良反應(yīng)少，基本無轉(zhuǎn)躁風險，更容易得到患者及家屬的認可。同時，由于中醫(yī)針刺治療在國民心中根深蒂固的好印象，使得患者更容易樹立治療信心，服藥及治療的依從性較單純服用西藥好，因此，針刺聯(lián)合西藥治療更值得臨床推廣。但由于本研究樣本量小，僅觀察肝氣郁結(jié)型這一單一證型，對其他證型的參考價值有限。今后應(yīng)當開展更加深入和廣泛的研究，為更多患者提供有價值的療效參考依據(jù)。