生活方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的影響:一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)

文/楊艷萍

糖尿病（DM）是全球最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。糖尿病神經(jīng)病變是一組異質(zhì)性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有不同的病因和臨床表現(xiàn)，最常見的形式是對(duì)稱性糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），主要影響下肢，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的定義：在下列3種情況中至少有兩種情況：（a）疼痛、感覺異?；蚵槟荆唬╞）肌腱反射缺失；（c）異常踝關(guān)節(jié)振動(dòng)感知閾值。研究表明，改善血糖控制可改善糖尿病患者的神經(jīng)功能。此外，有充分證據(jù)表明不健康行為（如不健康飲食、不良飲食）、吸煙和不活動(dòng)也進(jìn)一步加重DPN的發(fā)生、發(fā)展。本研究的目的是確定這種生活方式干預(yù)措施：降低血糖、增加體力活動(dòng)、促進(jìn)減肥、嚴(yán)格規(guī)范的足部護(hù)理及健康飲食對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響。

1 材料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究是一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，這項(xiàng)研究獲得了山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院科研倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。符合資格標(biāo)準(zhǔn)的患者被邀請(qǐng)參加，合格的參與者通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)隨機(jī)分為對(duì)照組或生活方式干預(yù)組。所有參與者簽署了知情同意書。

1.2 參與者招募和資格標(biāo)準(zhǔn)

在12個(gè)月的時(shí)間里，研究參與者采用面對(duì)面的策略招募。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；成年人(≥18歲及以上）有糖尿病神經(jīng)病變，腳上沒有潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知神經(jīng)病變的非糖尿病原因（例如：維生素缺乏、尿毒癥、甲狀腺疾病、腰椎或頸椎神經(jīng)根病、炎癥神經(jīng)病或酒精中毒）。

1.3 研究方法

人口統(tǒng)計(jì)資料問卷以及改良多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（mTCNS）用于數(shù)據(jù)收集，用于測(cè)量神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度。參與者被允許在恒溫室內(nèi)進(jìn)行10分鐘適應(yīng)。多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（mTCNS）是一個(gè)用于糖尿病診斷的敏感評(píng)分系統(tǒng)，并可測(cè)量神經(jīng)病變的病變程度。mTCNS可作為一種廉價(jià)的床邊篩查工具，是一種具有較高效率的臨床評(píng)分用以評(píng)價(jià)輕度至中度DPN，相對(duì)于其前身具有足夠的可靠性和有效性。mTCNS包括分級(jí)癥狀（腳痛、麻木、刺痛、虛弱、共濟(jì)失調(diào)和上肢癥狀）和感覺測(cè)試（針刺、溫度、輕觸、振動(dòng)和位置感），量表從0（無癥狀或體征）到33（最大值）不等。

1.4 干涉方法

干預(yù)組采用生活方式干預(yù)，開始生活方式教育課程，強(qiáng)調(diào)生活方式策略；強(qiáng)調(diào)降低血糖、增加體力活動(dòng)、促進(jìn)減肥、謹(jǐn)慎飲食和足部護(hù)理。每節(jié)課持續(xù)1.5h，然后患者隨訪12周。在此期間，他們接受了關(guān)于上述生活方式干預(yù)措施個(gè)性化咨詢。所有干預(yù)組目標(biāo)為減肥7%，每周鍛煉時(shí)間增加到150min，每天適當(dāng)鍛煉雙腳，接受了基于健康的飲食咨詢。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理和教育，不接受生活方式教育或咨詢。在研究開始和12周咨詢結(jié)束時(shí)，兩組的DPN嚴(yán)重程度均采用改良多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分進(jìn)行測(cè)量（mTCNS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件行，釆用T檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)以及非參數(shù)檢驗(yàn)分別檢驗(yàn)正態(tài)性計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料以及非正態(tài)計(jì)量資料。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與干預(yù)組一般資料比較

患者性別、年齡、糖尿病持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組與干預(yù)組一般資料比較（±s）

2.2 對(duì)照組與干預(yù)組治療前后mTCNS比較

對(duì)照組與干預(yù)組治療前mTCNS評(píng)分無差異，治療后，干預(yù)組mTCNS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，見表2。

表2 對(duì)照組與干預(yù)組mTCNS評(píng)分比較（±s）

2.3 對(duì)照組與干預(yù)組治療前后DPN病變程度人數(shù)比較

對(duì)照組與干預(yù)組治療前DPN病變嚴(yán)重程度人數(shù)百分比無差異，治療后，干預(yù)組DPN病變程度嚴(yán)重程度人數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，見表3，表4。

表3 對(duì)照組與干預(yù)組治療前DPN病變程度人數(shù)

表4 對(duì)照組與干預(yù)組治療后DPN病變程度人數(shù)

3 討論

糖尿病伴有多種并發(fā)癥，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率高并且在患者心理層面和社會(huì)經(jīng)濟(jì)層面帶來了嚴(yán)重影響。糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)有四肢感覺異常和四肢運(yùn)動(dòng)障礙，其常見癥狀表現(xiàn)為上下肢肢體麻木、疼痛、灼熱感。周圍神經(jīng)病變的主要病因?yàn)轶w內(nèi)血糖含量過高，導(dǎo)致神經(jīng)病變，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的癥狀和體征，但糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制是多方面的，尚不能完全明確，主要發(fā)病因素主要包括以下因素，比如血糖紊亂，周圍神經(jīng)病變，膳食不平衡，過氧化反應(yīng)以及自身免疫因素等，葡萄糖自動(dòng)氧化導(dǎo)致氧化產(chǎn)物的堆積占有很大一部分作用，過氧化反應(yīng)導(dǎo)致氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙。糖尿病周圍神經(jīng)病變誘發(fā)因素主要為血糖過高或波動(dòng)較大。在日常生活中，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生還可能與身高、體重、吸煙、血壓、血脂水平有關(guān)。

目前，針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的護(hù)理方法主要包括以下幾個(gè)方面：①由于血糖代謝的紊亂會(huì)加速糖尿病性周圍神經(jīng)病變的惡化，所以口服藥物及胰島素控制血糖平穩(wěn)尤為重要。②平衡膳食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。由于藥物并不能完全控制糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生和發(fā)展,所以平衡膳食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)有利于預(yù)防糖尿病性周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和進(jìn)展。③健康宣教。加強(qiáng)糖尿病常識(shí)及糖尿病并發(fā)癥的健康宣教，加強(qiáng)糖尿病治療藥物的健康宣教，讓糖尿病知識(shí)被患者及家屬了解和接受，更好的控制血糖，減輕足部病變，降低血管及神經(jīng)病變發(fā)生率,降低嚴(yán)重?fù)p傷、潰瘍、壞疽及感染的發(fā)生。促使糖尿病患者養(yǎng)成健康生活方式,禁止吸煙,健康飲食,持續(xù)而適度的運(yùn)動(dòng)。④心理疏導(dǎo)。與患者加強(qiáng)溝通，使患者對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變有更多的了解，增加患者對(duì)生活的信心。多理解患者和家屬的心情,多舉辦醫(yī)患交流活動(dòng)，與患者多交流、溝通,讓患者保持樂觀情緒，積極應(yīng)對(duì)糖尿病及并發(fā)癥。⑤足部護(hù)理。糖尿病周圍神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致足部血液、神經(jīng)病變，加重足部潰瘍、感染發(fā)生，足部護(hù)理應(yīng)該注意足部清潔、保暖,讓患者充分明確足部保健重要性,平時(shí)穿的襪子應(yīng)該寬松,鞋子要寬大舒適、合腳。

不良的生活方式如吸煙、不良飲食、缺乏體力活動(dòng)是DPN發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。在2型糖尿病患者中，我們的研究結(jié)果支持我們的先驗(yàn)假設(shè)，即強(qiáng)調(diào)降低血糖、增加體力活動(dòng)、促進(jìn)減肥、謹(jǐn)慎飲食和足部護(hù)理會(huì)降低DPN嚴(yán)重性。

Smit等人研究顯示：糖尿病前期神經(jīng)病變的生活方式干預(yù)，導(dǎo)致皮膚神經(jīng)再支配和疼痛改善。此外，Juster Switlyk和Smit研究顯示，減肥和鍛煉是有益的，是糖尿病和糖尿病前期神經(jīng)病變患者改善癥狀的策略。

但是目前存在的問題是，盡管使用低成本和安全的方法，如生活方式干預(yù)，可降低糖尿病患者的神經(jīng)病變水平，但是在實(shí)際臨床工作中，患者依從性較差，并需要配合適當(dāng)?shù)闹委熕幬?，所以如何提高患者依從性，加?qiáng)治療效果是我們下一步研究目標(biāo)。