跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口與外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效觀察

文/徐剛

跟骨骨折屬于跗骨骨折的常見類型，約占跗骨骨折的60%，而跟骨骨折有85%～90%屬于關節(jié)內(nèi)骨折。由于跟骨及周圍組織的生理解剖結(jié)構(gòu)比較復雜，這類患者需要得到有效及時的治療，否則將進一步提高術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。目前，手法復位在臨床上較為常見，但其取得的效果往往很不理想。在微創(chuàng)手術發(fā)展的背景下，精細化手術理念應運而生。經(jīng)跗骨竇切口復位聯(lián)合跟腱旁縱行切口復位在鋼板內(nèi)固定治療中能取得較好的療效，相比外側(cè)L型鋼板內(nèi)固定治療有無可比擬的優(yōu)勢，但兩種術式優(yōu)劣勢如何，臨床需要更多的研究數(shù)據(jù)加以支持。鑒于此，本文對我院收治的跟骨骨折患者分別應用跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口和外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定治療，旨在對比兩種手術的臨床優(yōu)劣性。結(jié)果如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

在2020年3月～2021年3月期間，選取我院收治的跟骨骨折（n=92）患者為探究對象。納入標準：①與跟骨骨折相關診斷標準符合；②骨折類型為SandersII～III型；③閉合性骨折；④臨床資料完整。排除標準：①精神疾病；②其他部位骨折；③循環(huán)系統(tǒng)疾??；④心肝腎等相關疾?。虎菹到y(tǒng)疾??；⑥皮膚感染性疾??；⑦手術時間＜受傷時間2周；⑧合并基礎疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組及外側(cè)組，其中聯(lián)合組患者46例，男26例，女20例；年齡21～68歲，平均（43.84±7.63）歲；II型21例，III型25例；外側(cè)組患者46例，男27例，女19例；年齡22～65歲，平均（45.83±7.69）歲；II型23例，III型23例。兩組患者上述資料（年齡等）數(shù)據(jù)相較有可比性，存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)患者、家屬同意，并配合治療，研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

外側(cè)組：本組應用外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定治療，方法為：在跟骨外側(cè)做一切口，為L形切口，起于腓骨、跟腱后側(cè)中點，向下直達足背與跖底皮膚交界處，走行在足底皮膚與足背皮膚交匯處向上1cm處，止于跟骰關節(jié)處。將皮膚全層切開，直達跟骨，將腓腸外側(cè)神經(jīng)充分游離、顯露，并套入橡皮套保護，在骨膜下，實施銳性剝離皮瓣，將根骨外側(cè)壁充分顯露，并掀開，將跟距關節(jié)間隙完全顯露，在距骨上方外側(cè)鉆入3枚克氏針，直徑為2.0mm克氏針，將克氏針折彎，將距下關節(jié)完全暴露，將跗骨竇內(nèi)瘀血完全清除，并清除筋膜組織。在直視下，將骨折復位，復位距下關節(jié)面，克氏針直徑1.5mm給予臨時固定以維持復位，在移動C型臀機的透視下觀察復位情況，按照骨折塊類型挑選鋼板，如跟骨表現(xiàn)出嚴重的壓縮狀態(tài)，其空腔較大，可取自體髂骨或同種異體骨植骨，將鋼板、螺釘置入后再次透視，鋼板螺釘位置滿意后將術區(qū)給予沖洗，將負壓引流管留置，將創(chuàng)面給予關閉。

聯(lián)合組：本組患者應用跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口鋼板內(nèi)固定治療，方法為：患者應用硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，患肢應用止血帶止血，首先給予患者跗骨竇切口治療，在外踝尖朝向第4、5跖骨基底間做一長約3 cm切口，將距下關節(jié)充分給予暴露，注意腓骨長短肌，可見跟骨關節(jié)面骨折，將跟骨關節(jié)面給予復位，并以小骨撬拔復位，可以距骨關節(jié)為模板，將跟骨關節(jié)面給予復位，復位成功后可應用克氏針作臨時固定，舌型骨折或簡單壓縮骨折，復位成功后可給予空心釘固定，對于更骨粉碎性骨折，可在關節(jié)面骨折恢復平整后，應用1～2枚螺釘固定。同時在跟腱旁作一縱行切口，長度約4～5cm，切開皮膚皮下組織直達骨膜，將緊貼的骨膜給予剝離，將皮瓣牽開至骰關節(jié)附近，和跗骨竇切口相通，過程中應用手術刀給予分離，將更骨鋼板插入，鋼板類型可依據(jù)骨折粉碎程度進行選擇，跗骨竇切口和跟腱旁切口置入螺釘固定鋼板，有必要時可經(jīng)皮置入螺釘，在透視滿意的情況下，給予全層褥式縫合，置引流條，使用厚敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：包括手術時間、術中出血量及住院時間。

②術后康復指標：術后3個月進行Maryland足功能評分（Maryland）、美國足踝協(xié)會腳踝與后足功能評分（AOFAS），兩種評分滿分100分，分數(shù)越高，功能指標恢復越理想。測量兩組患者的Cissane角。

③并發(fā)癥：傷口皮緣壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間數(shù)據(jù)相較存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標相較

2.2 兩組術后康復指標相較

兩組患者的Cissane角、AOFAS評分、Maryland評分數(shù)據(jù)相較不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后康復指標比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥相較

聯(lián)合組、外側(cè)組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率率分別為0.00%、12.20%，兩組患者發(fā)生率相較存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相較[n(%)]

2.4 兩組患者骨相關指標相較

術前，兩組患者跟骨相關指標相較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，聯(lián)合組患者的跟骨長度、跟骨高度、跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角、跟骨交叉角明顯優(yōu)于對照組，兩組數(shù)據(jù)檢驗相較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者骨相關指標比較

3 討論

在足跗骨中，跟骨屬于主要的承重骨，在人體行走運動方面起到了尤為關鍵的作用。在臨床上，跟骨骨折的患者比較多，高處墜落是本病的主要致病因素 ，骨折類型一般為粉碎類型。骨折在良好復位后，可促進后期正常行走功能的修復，對患者的行走起到重要的作用。有研究顯示，跟骨骨折患者可致殘，致殘率高達20%，患者一般合并距下關節(jié)僵硬及跟骨痛（持續(xù)性）。手術治療跟骨骨折是有效方法之一，但手術方式的選擇尤為重要，適合的手術方式可加速骨折愈合速度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

切開復位內(nèi)固定術是跟骨骨折的首選治療方案，尤其是對跗骨關節(jié)內(nèi)的跟骨骨折來說，內(nèi)固定術不失為安全有效的方法。外側(cè)L型入路是治療跟骨骨折的常見入路方式，該術式能有效治療移位跟骨，屬于“金標準”。外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定術能有效暴露跟骨部位，解剖復位更加方便，能固定復位的骨折塊，后期患者能更早地進行功能性恢復訓練，臨床療效較為滿意。但該手術剝離跟骨外側(cè)面皮膚軟組織范圍較廣，術后易發(fā)生一系列的并發(fā)癥。跗骨竇切口能很好地復位跟骨關節(jié)面，其輔助跟腱旁縱行小切口行鋼板固定內(nèi)治療能減少手術創(chuàng)傷，且能維持足背增厚跖底樣皮膚的正常血供，術后皮膚問題更少。同時，跗骨竇切口向后方不會超過腓骨長短肌，也不會損傷腓動脈與腓腸神經(jīng)，跟腱旁切口也能避免對其造成損傷，能夠促進局部血液循環(huán)，機體創(chuàng)傷較小。本文研究顯示，與外側(cè)組相比，聯(lián)合組的手術時間及住院時間更短、術中出血量更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低。分析原因在于跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷較小，術中出血量少，而術式操作簡單，可縮短手術時間，促進患者快速康復。而且并發(fā)癥之所以比傳統(tǒng)手術少的原因在于，跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定無須剝離足跟部外側(cè)廣泛的皮膚組織，有助于避免牽拉損傷，保持局部軟組織的正常血供，從而減少相關并發(fā)癥。而研究對比術后患者的Cissane角、Maryland、AOFAS評分一系列指標，結(jié)果顯示，兩組患者上述數(shù)據(jù)相較不存在統(tǒng)計學差異，而術后，兩組患者的跟骨長度、跟骨高度、跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角、跟骨交叉角較術前呈現(xiàn)明顯增高趨勢，且聯(lián)合組的上述指標更優(yōu)于外側(cè)組。說明跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口與外側(cè)L型切口療效相當，只是前者手術創(chuàng)傷小，安全性高，跟骨指標改善更為明顯，故臨床需根據(jù)跟骨骨折患者的實際情況選擇合理的術式，一般推薦跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定治療。

綜上所述，跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定治療與外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效相當，但前者對機體造成的創(chuàng)傷小，操作簡便，跟骨指標改善更為明顯，患者可快速恢復，且并發(fā)癥少，安全可靠。