優(yōu)化急診糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理觀察

文/張麗娟，孔秋燕，張冬玲，謝君軍，吳夢(mèng)冰，鄧芳芳

糖尿?。―M）屬于臨床上最為常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，好發(fā)于中老年人群，病因多是因?yàn)橐葝u素分泌不足或者胰島素分泌出現(xiàn)缺陷，導(dǎo)致患者的血糖處于持續(xù)上升狀態(tài)，進(jìn)而累及到全身多器官組織。故該類(lèi)患者的各類(lèi)并發(fā)癥、誘發(fā)疾病極多，糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）屬于常見(jiàn)的DM并發(fā)癥，在早些年DKA是造成DM死亡的最主要因素，直至胰島素問(wèn)世，該情況才得以緩解，但是DKA仍然是當(dāng)下的危重癥之一。因?yàn)镈KA會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的障礙與癥狀，其急救護(hù)理極為復(fù)雜，患者的死亡率相對(duì)較高，為提升對(duì)DKA患者的護(hù)理效果，將優(yōu)化急救護(hù)理方案應(yīng)用于DKA患者的護(hù)理中，觀察到效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象選取為2018年03月至2021年07月我院急診科收治的60例酮癥酸中毒患者，依據(jù)患者入院時(shí)間的不同將其平均分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組患者年齡18-86周歲，平均年齡（60.31±9.88）歲，女性12例，男性18例，DM病程4-28年，平均病程（11.37±2.96）年；觀察組年齡27-92周歲，平均年齡（60.98±9.14）歲，女性17例，男性13例，病程4-29年，平均病程（11.53±2.78）年。從一般資料對(duì)比分析可觀察到，本次研究的兩組患者的自身一般病例信息具備較高的相似性（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

納入規(guī)則：①患者均符合糖尿病酮癥酸中毒的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)入院診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示患者的血糖指標(biāo)顯著升高，且臨床表現(xiàn)為心率增加、煩躁、呼吸延長(zhǎng)、意識(shí)障礙等；②患者系成年人，年齡≥18周歲。

排除規(guī)則：①合并有肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤、免疫功能障礙或缺陷；②有認(rèn)知功能障礙或精神疾病。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院時(shí)將通過(guò)急診綠色通道將患者迅速送至我院急診室，配合醫(yī)師完成對(duì)患者的急救處理，及時(shí)清理患者的呼吸道，并通知與之相關(guān)的各科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，依據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)急救護(hù)理支持，后續(xù)密切關(guān)注患者的臨床體征，及時(shí)予以各項(xiàng)急救支持。

觀察組患者實(shí)施急診優(yōu)化急救護(hù)理，具體措施如下：（1）組建急救護(hù)理小組，由本科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，對(duì)小組全體成員合理安排值班，且定期實(shí)施職業(yè)培訓(xùn)，講解酮癥酸中毒患者的急救護(hù)理措施，并進(jìn)行考核。（2）優(yōu)化急救流程，依據(jù)我院實(shí)際情況，查閱最新的臨床文獻(xiàn)，展開(kāi)頭腦風(fēng)暴梳理此前我院的DKA護(hù)理，尋找護(hù)理措施遺漏與不足之處，并結(jié)合最新文獻(xiàn)制定護(hù)理計(jì)劃，合理將急救護(hù)理任務(wù)分配給各護(hù)理值班人員；值班人員為責(zé)任護(hù)士，明確分診、會(huì)診制度，實(shí)施醫(yī)生首診責(zé)任制，同時(shí)由專(zhuān)人每周檢查急救準(zhǔn)備情況，檢查急救車(chē)用品，確認(rèn)其能夠進(jìn)行呼吸支持、靜脈通路等基本急救措施。（3）在患者入院后第一時(shí)間通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)入急診科，立即接通相關(guān)監(jiān)測(cè)儀器，檢測(cè)患者的基本體征，依據(jù)體征結(jié)果由醫(yī)師決定是否需要對(duì)患者實(shí)施呼吸支持，保持對(duì)患者神志、瞳孔、心率的觀察。之前我科沒(méi)有血酮儀，都是等檢驗(yàn)科出報(bào)告，而因?yàn)闀r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不能快速判斷患者現(xiàn)處于哪一種狀態(tài)；而有了血酮儀后，由于其采血量較小，體積小巧，非常便利，能夠快速定量監(jiān)測(cè)出血β-羥丁酸水平，非常合適急診床旁的監(jiān)測(cè)，也利于DKA的早期診斷與治療。使用血酮儀可以持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血酮水平，記錄后告知醫(yī)師，醫(yī)生診斷后可以快速進(jìn)行各種干預(yù)支持（包括呼吸支持，補(bǔ)液支持，循環(huán)支持等），提升了對(duì)DKA患者的護(hù)理效果。（4）由護(hù)理工作人員配合會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行診斷，確認(rèn)患者的脫水狀態(tài)、意識(shí)、皮膚、體溫狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)行靜脈通路（2條）建立，單獨(dú)一條用于胰島素泵入治療，一條用于補(bǔ)液治療，依據(jù)會(huì)診意識(shí)評(píng)估結(jié)果對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整。（5）大部分DKA患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)情況，在進(jìn)行補(bǔ)液、胰島素治療后患者的意識(shí)會(huì)恢復(fù)，主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌矒?，告知其正在進(jìn)行急救治療對(duì)于患者自身的意義，提升患者的配合度。另外持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行體征監(jiān)測(cè)，確認(rèn)患者的血酮、血糖處于降低狀態(tài)，當(dāng)血糖降低至12-17mmol/L時(shí)告知醫(yī)生予以調(diào)節(jié)治療方案，以免過(guò)量治療導(dǎo)致患者進(jìn)入低血糖狀態(tài)，另外保持血酮監(jiān)測(cè)。（6）酮癥酸中毒后大量補(bǔ)液可造成一系列不適情況，應(yīng)當(dāng)注意電解質(zhì)、滲透壓等的監(jiān)測(cè)，一般2-4小時(shí)進(jìn)行一次血?dú)夥治?，尤其注意鉀離子、鈉離子等的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)處理，特別注意慎用碳酸氫鈉。（7）向患者及家屬講解該疾病發(fā)生的原因，緩解病人及家屬緊張的情緒，提高病人及家屬滿(mǎn)意度。（8）急救注意：應(yīng)遵醫(yī)囑予輸注生理鹽水等液體擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)、糾正酸中毒，同時(shí)注意輸注的速度和量，一般使用推注泵控制速度。另一方面，特別注意靜脈輸注和停止小劑量胰島素的時(shí)機(jī)，胰島素一般在補(bǔ)液后1h開(kāi)始使用，特別是對(duì)有休克的患者，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后，胰島素才可使用，使血糖下降速度為每小時(shí)2-5mmol/L，當(dāng)血糖降至 12-17mmol／L 時(shí)，啟動(dòng)含糖液體，預(yù)防低血糖的發(fā)生。維持血糖在 8-12mmol/L ，有利于胰島素在合適的葡萄糖環(huán)境中發(fā)揮最優(yōu)化作用；小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性，血PH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下）等，特別注意胰島素的輸注速度。（9）血糖監(jiān)測(cè)：糖尿病酮癥酸中毒患者實(shí)施胰島素治療后應(yīng)當(dāng)每小時(shí)對(duì)其進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測(cè)，確認(rèn)藥物反應(yīng)，并將其反饋給主管醫(yī)生，以控制血糖在 8-12mmol/L。注意2-4小時(shí)留取尿液分析，以監(jiān)測(cè)尿糖、尿酮等，另需要告知其發(fā)生低血糖的癥狀，要求患者在自身感知到出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)立即告知工作人員。（10）睡眠干預(yù)，ICU監(jiān)護(hù)室的環(huán)境一般較為嘈雜，且多數(shù)的ICU儀器可發(fā)出一定的噪音，嘈雜的環(huán)境下會(huì)導(dǎo)致患者的睡眠質(zhì)量處于偏差的狀態(tài)。因此需要實(shí)施一定的護(hù)理干預(yù)，如在晚上予以患者耳塞（耳罩），同時(shí)關(guān)閉可關(guān)閉的儀器，不可關(guān)閉的儀器對(duì)其噪音發(fā)聲點(diǎn)進(jìn)行處理或者調(diào)小儀器的音量，促進(jìn)患者康復(fù)。（11）飲食干預(yù)：由護(hù)理工作人員仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者及患者家屬其平時(shí)的飲食偏好，然后再告知我院的營(yíng)養(yǎng)師，由營(yíng)養(yǎng)師與護(hù)理工作人員共同決定患兒的飲食食譜，一般以易消化、低糖、富含營(yíng)養(yǎng)和維生素的飲食為主。（12）轉(zhuǎn)安干預(yù)：在患者脫離危險(xiǎn)階段后，應(yīng)當(dāng)安排其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶揭?，同時(shí)要求家屬配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓膭?lì)、安撫，以降低患兒對(duì)于ICU監(jiān)護(hù)病區(qū)以及工作人員的抵觸、恐懼心理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的生化指標(biāo)在治療急救前后的改善，即用藥前血糖、用藥后血糖、血鈉、血酮。

觀察比較兩組患者的糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理效果，依據(jù)患兒的血糖控制情況及臨床酮癥酸中毒癥狀的改善情況將患兒治療效果分為顯效、有效以及無(wú)效。具體標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患兒經(jīng)治療后血糖控制水平理想，無(wú)劇烈波動(dòng)情況，且酮癥酸中毒癥狀完全消失；有效，患兒經(jīng)治療后血糖控制水平尚可，但是存在一定的波動(dòng)，酮癥酸中毒癥狀完全消失；無(wú)效，不滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率：顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和/總例數(shù)*100%。

觀察比較兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，使用我院自制的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。該量表包含護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、溝通能力以及健康教育的適用性等四個(gè)選項(xiàng)，采取L5級(jí)評(píng)分法（1-5分），每項(xiàng)25分，總分100分，將總分超過(guò)85分的患者認(rèn)定為對(duì)護(hù)理持完全滿(mǎn)意態(tài)度，將分?jǐn)?shù)為60-85分的患者認(rèn)定為對(duì)護(hù)理持基本滿(mǎn)意態(tài)度，其余則為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.92，內(nèi)在一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.81，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)在急救前后的改善

急救后觀察組患者的用藥前血糖、血酮均顯著低于對(duì)照組，血鈉水平均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)在急救前后改善的比較（±s，n=30）

2.2 比較兩組患者地臨床護(hù)理效果

觀察組患兒的護(hù)理總有效率96.67%高于對(duì)照組的護(hù)理總有效率83.33%，組間比較有較大的差別（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的臨床護(hù)理效果比較[n(%)]

2.3 比較兩組患者對(duì)護(hù)理工作人員的滿(mǎn)意度

觀察組對(duì)護(hù)理工作人員的滿(mǎn)意度93.33%高于對(duì)照組滿(mǎn)意度83.33%，組間比較有較大的差別（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒家屬對(duì)于護(hù)理工作人員的滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討論

DKA屬于臨床上的重癥疾病，而且誘發(fā)DKA的DM患者因?yàn)殚L(zhǎng)期處于高血糖浸潤(rùn)狀態(tài)下，機(jī)體的免疫力及其他機(jī)能都相對(duì)較差，在DKA發(fā)病后，患者極易出現(xiàn)各類(lèi)惡性結(jié)果，如果不能對(duì)患者實(shí)施科學(xué)、適宜的急救，患者極易死亡。而因?yàn)镈KA對(duì)于全身的影響加上DM本身，患者在急救過(guò)程中的復(fù)雜性極高，例如DKA患者脫水情況嚴(yán)重，但是又不能快速補(bǔ)液，且補(bǔ)液過(guò)程中還需要關(guān)注患者的血鉀情況，及時(shí)補(bǔ)充血鉀，因此對(duì)于該類(lèi)患者的適宜、有效的急救護(hù)理具有重要意義。

傳統(tǒng)的急診急救護(hù)理更多是作為急診醫(yī)師的輔助進(jìn)行，模板化嚴(yán)重，在對(duì)DKA進(jìn)行急救時(shí)，因?yàn)镈KA患者自身的疾病差異性、酮癥酸中毒的程度，在實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)時(shí)易出現(xiàn)干預(yù)效果不佳，血糖、血酮控制不理想等種種情況，不利于提供良好急救結(jié)局。本院對(duì)DKA患者的急救進(jìn)行優(yōu)化梳理，明確了各護(hù)理工作人員的責(zé)任，在配合醫(yī)師的同時(shí)，提升了對(duì)于患者信息的掌握程度，通過(guò)調(diào)整干預(yù)措施，提升干預(yù)效果，降低患者出現(xiàn)不理想急救結(jié)局的概率。從結(jié)果來(lái)觀察，急救后觀察組患者的用藥前血糖、用藥后血糖、血酮均顯著低于對(duì)照組，血鈉水平均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明急救護(hù)理顯著提升了急救對(duì)于患者各項(xiàng)指標(biāo)的調(diào)節(jié)，促使其更快恢復(fù)正常。而且護(hù)理方案的調(diào)整有助于提升患者在急救過(guò)程中的身心狀態(tài)，以此促進(jìn)其生理循環(huán)與代謝得更快改善，以達(dá)到提升最終急救效果的目的，同時(shí)提升患者對(duì)于護(hù)理工作人員的滿(mǎn)意度。

綜上所述，在酮癥酸糖尿病的急救護(hù)理中，實(shí)施優(yōu)化急救護(hù)理，可以顯著提升患者急救后的生化指標(biāo)，有助于提升患者的預(yù)后結(jié)局，有重要應(yīng)用價(jià)值。