PCSK9基因多態(tài)性與sdLDL-C在ACS患者中的臨床應(yīng)用研究＊

文/朱月平，張強，徐思宇，曹先保

急性冠脈綜合征（ACS）常見于老年男性及絕經(jīng)后女性、高血壓、吸煙、糖尿病、腹型肥胖、高脂血癥及有早發(fā)冠心病家族史的患者，其臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶等，疾病進展較快，可出現(xiàn)心律失常癥狀，嚴重者可誘發(fā)心力衰竭甚至猝死。急性心血管疾病發(fā)病率逐年攀升，及早發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，可顯著降低病死率，并減少患者的經(jīng)濟及生活負擔(dān)，改善患者的預(yù)后。

1 材料與方法

（1）確定研究對象：選擇2021年4月至2022年1月因胸痛入院且住入我院急診內(nèi)科和心內(nèi)科的急診患者，經(jīng)冠狀動脈造影確診的患者87例（男47例，女40 例）為病例研究組，經(jīng)心臟彩超排除缺血因素，平均年齡（52.3±14.1）歲。病例組排除標準：①存在心功能異常，心肌病的患者；②患者肝腎功能損害患者 ；③患者存在精神狀態(tài)異常；④患有消化道系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤近3個月內(nèi)服用過降低血脂類藥物的患者 。健康對照組選擇同時期體檢中心健康體檢者92例（男47例，女45例），血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、甲狀腺功能檢測、影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常的患者，同時排除近3個月內(nèi)有過服藥史，且血壓控制不穩(wěn)定的患者。

（2）標本的采集：采集靜脈血3.5ml，3000r/min 離心10min，分離血清及血細胞。分離后的血清分裝、編號、-70度冰箱冰凍保存，統(tǒng)一進行生化指標檢測，血細胞用于基因組DNA的提取，檢測 PCSK9基因多態(tài)性。

（3）主要儀器及試劑：貝克曼 AU5800 全自動生化分析，超低溫冰箱，電熱恒溫水浴箱，試劑主要采用金斯爾試劑盒，Blood Midkit（中國康為世紀生物技術(shù)有限公司）。

（4）統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計分析：使用 Excel 建立本研究數(shù)據(jù)庫，將整理后數(shù)據(jù)輸入 SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于計量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)、四分位數(shù)表示，其兩組間比較則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料兩組間比較可采用卡方檢驗，觀察各變量與ACS的相關(guān)性使用 Logistic 邏輯回歸分析。 a=0.05作為統(tǒng)計結(jié)果檢測水準， P＜0.05 則表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）ACS病例組與健康對照組脂類代謝項目進行比較發(fā)現(xiàn)，TG、LDL-C、sdLDL-C 水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病例組HDL-C濃度水平明顯低于對照組（P＜0.05）,TC無明顯差異。ACS與血脂指標相關(guān)性分析，LDL-C、sdLDL-C、HDL-C與ACS具有相關(guān)性O(shè)R值（4.51,7.09,0.09）,P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 ACS病例組與對照組血脂項目進行比較

（2）對92名健康人群中PCSK9基因位點rs11591147、rs505151、rs2479409、rs11206510、rs529787、rs63751429基因頻率進行分析，發(fā)現(xiàn)rs2479409、rs11206510符合Hard-Weinberg平衡的即P＞0.05，說明群體遺傳平衡，具有代表性。

（3）rs2479409位點：堿基G到A突變，與野生純合基因型GG相比，突變純合子AA、突變雜合子AG與ACS病例組差異不明顯，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

rs11206510位點：堿基T到C突變，未檢測到CC基因型，突變雜合子CT在對照組與病例組分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 rs2479409位點、rs11206510位點病例組與對照組的關(guān)系

3 討論

急性冠脈綜合征（ACS）是危害人類健康和生產(chǎn)生活的重大公共衛(wèi)生問題，目前，ACS已經(jīng)成為我國致殘致死率上升的主要兇手之一，隨著年輕人生活習(xí)慣的改變、工作壓力的驟增、危險因素的增加，使得ACS發(fā)病率呈逐年上升且年輕化的趨勢。ACS的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮細胞受損，冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，在危險因素的作用下，使不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)生破裂，脫落的栓子隨著血流運動，若堵塞中小血管繼而出現(xiàn)心血管意外。ACS發(fā)生發(fā)展的主要危險原因分為可調(diào)控危險因素和不可調(diào)控危險因素兩大類?？烧{(diào)控的危險因素主要包括吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓以及血脂代謝異常等。不可調(diào)控因素包括基因組DNA（基因表達）、性別、年齡等，本研究主要針對可調(diào)控因素中的血脂異常及不可控因素基因組表達進行分析。

從血脂代謝異常角度分析，當血脂代謝水平出現(xiàn)異常時，特別是血清 LDL-C 濃度水平升高會被認為是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要原因。成人血脂異常防治主要以TC、TG、LDL-C和HDL-C作為臨床血脂生化檢測的基本項目，同時明確提出將LDL-C濃度水平作為預(yù)防和控制動脈粥樣硬化引起心腦血管疾?。ˋSCVD）意外的首要干預(yù)靶點。LDL-C濃度水平越高，其危險性越大，因此降低LDL-C濃度水平已經(jīng)成為中國、美國等國家預(yù)防控制血脂代謝異常的主要治療方向。然而近些年來臨床工作研究發(fā)現(xiàn)，即使將 LDL-C 濃度水平控制在目標范圍內(nèi)，仍然會有心血管疾病的發(fā)生。這表明僅僅通過 LDL-C水平來評估ACS的發(fā)病風(fēng)險存在不足之處，為了解決問題，進一步尋找敏感的血脂生化指標來評估ACS發(fā)病風(fēng)險變得很重要。對LDL-C的認識我們需要從“量變”逐漸向更深層次發(fā)掘，繼而關(guān)注“質(zhì)變”及其變化對疾病的影響，異質(zhì)性是LDL的特性之一，LDL由理化性質(zhì)不同、顆粒密度及直徑不同的亞組共同組成。sdLDL-C與體積相對較大的LDL-C相比較，sdLDL-C顆粒對動脈血管壁的穿透更強，與LDL受體結(jié)合的親和力降低，導(dǎo)致血漿半衰期延長，對血管內(nèi)皮的損傷加大，在多種因素的交互作用下，使得sdLDL-C在致動脈粥樣硬化性更勝一籌。 sdLDL-C有很強的致動脈硬化性，動脈粥樣硬化性可以通過檢測sdLDL-C濃度來進行準確評估，不再是通過測量LDL-C濃度的水平。

從遺傳學(xué)角度分析，一種與脂類代謝及ACS都具有相關(guān)性的基因－前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）基因，逐漸被人們所熟知。PCSK9是一種絲氨酸內(nèi)蛋白酶，這種酶原自我分裂一次，繼而轉(zhuǎn)化為跨膜蛋白上的伴生物蛋白，其主要附著于肝細胞表面的受體－低密度脂蛋白受體（LDLR）上，經(jīng)過協(xié)同內(nèi)吞作用后可使將其經(jīng)溶酶體降解。PCSK9基因多態(tài)性可通過增加LDL-R或降低LDL-C濃度水平來影響ACS的發(fā)生發(fā)展。PCSK9下調(diào)LDLR, 導(dǎo)致沒有足夠的受體與LDL-C結(jié)合，肝臟清除LDL-C能力降低，并通過流行病學(xué)研究得出PCSK9基因突變與體內(nèi)血清膽固醇的濃度水平變化存在明顯的相關(guān)性。PCSK9 在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著多重作用，有一部分作用是獨立于 LDL-C的調(diào)節(jié)。研究證實，ACS 患者在炎性反應(yīng)作用下可通過上調(diào)心肌細胞、肝細胞表面 PCSK9 的表達。sdLDL-C作為LDL-C的主要致病亞型，LDL-C水平變化可受遺傳因素的影響，血脂檢測聯(lián)合遺傳信息可提升對ACS發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測能力。

本研究通過查詢大量文獻以及利用NCBI的dbSNP數(shù)據(jù)庫，運用hapview 軟件而篩選出頻率大于1%的6個致病 位 點（rs505151、rs11591147、rs2479409、rs11206510、rs63751429、rs529787），從實驗數(shù)據(jù)整理分析發(fā)現(xiàn)在本地區(qū)僅rs2479409、rs11206510位點符合 Hardy-Weinberg 遺傳平衡，將符合條件的兩個位點進行PCSK9基因多態(tài)性與 ACS 的相關(guān)性分析以及PCSK9基因多態(tài)性與sdLDL-C 濃度水平變化的關(guān)系。本研究對 rs11206510位點基因多態(tài)性進行分析，T等位基因突變?yōu)镃基因， C等位基因在對照組與病例組間分布有明顯差異（P＜0.05），C等位基因認為是ACS發(fā)生發(fā)展的危險因素。通過分子生物學(xué)基因診斷技術(shù)對PCSK9基因多態(tài)性進行檢測，對攜帶易感基因的ACS患者采取預(yù)防措施達到改善患者的預(yù)后的目的。