門九章教授功能五態(tài)學(xué)術(shù)思想活用四逆湯驗(yàn)案4例*

趙 鑫 崔鵬飛 禹江琳 李孝波 張 萌

四逆湯首載于《傷寒論》，全方只有附片、干姜、炙甘草3味藥物，主治少陰虛寒證。方以“四逆”為名，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精妙，在臨床應(yīng)用十分廣泛，針對(duì)內(nèi)里陰寒之證，常能病起沉疴，療去痼疾。門九章教授為山西省名中醫(yī)，平素善用經(jīng)方，在針對(duì)多種疑難雜癥的治療中療效顯著?，F(xiàn)將門九章教授應(yīng)用四逆湯治療臨床各類疾病的經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案4例略述于下，以饗同道。

1 心悸之證

張某，男，32歲。2017年3月25日首診。心動(dòng)過(guò)速，呼吸困難2年。癥見(jiàn)：曾服黛力新半個(gè)月，食多或食用硬東西后發(fā)作。顏面蒼白，不欲飲水，大便晨起1次，便質(zhì)稀溏，疲乏，手麻，體質(zhì)量(凈重)48 kg，形體羸瘦，納可，食后胃脘不適，舌淡暗苔白少膩，脈沉細(xì)弱。診斷：心悸。辨證：心脾陽(yáng)虛。處以四逆湯：炮附片6 g，干姜4 g，炙甘草4 g。水沖服，10劑，日1劑?；颊?0 d后復(fù)診，自訴服藥期間心悸癥狀發(fā)作較少，周身不太怕冷，且大便慢慢成形，胃口較前好轉(zhuǎn)，手麻木感減輕，故仍處以上方。后期使用附子湯調(diào)理，患者癥狀改善明顯。

按：本病屬于中醫(yī)“心悸”“氣短”范疇，今人治療多著眼于益氣養(yǎng)陰、振奮心陽(yáng)，處方時(shí)按心脾、水飲、陽(yáng)氣因素不同多選取歸脾湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等?！端貑?wèn)·五藏生成》：“赤脈之至也，喘而堅(jiān)，診曰有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！盵1]可知，心病多因心虛招致外邪而作，且其發(fā)作與飲食關(guān)系密切。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“苦生心，心生血，血生脾”，提示心病多損及脾胃?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》認(rèn)為：“肺之下為心，為五臟六腑之君主。心有系絡(luò)，上系于肺，肺受清氣”。[2]提示心肺關(guān)系為此，門九章教授認(rèn)為心悸多因?yàn)槿梭w思慮而心虛，陽(yáng)氣耗損，心陽(yáng)不振而發(fā)。故治療本病之時(shí)多從陽(yáng)氣入手，以“四逆輩”加減論治。本例患者心悸發(fā)作多在食后或食硬東西后，且患者形體羸瘦，脾胃功能較差，且有陽(yáng)虛之癥，故處以四逆湯治療，考慮患者脾胃功能故選“六四四”，以求慢慢恢復(fù)患者陽(yáng)氣、胃氣。方中無(wú)養(yǎng)心安神驅(qū)逐水飲之品，但直切病機(jī)，故療效顯著。且考慮此類患者平素思慮過(guò)甚，心陽(yáng)不振，尚要注重患者心理的疏導(dǎo)與調(diào)攝這一輔助措施，才能確保療效。

2 慢性阻塞性肺疾病

周某，男，56歲。2016年12月9日首診。慢性阻塞性肺疾病，肺心病。平素抽煙多，晨起咳嗽明顯，痰多，不勞動(dòng)時(shí)亦有氣緊感，肺纖維化，杵狀指。足心冷，臍周怕冷。舌紅少苔有裂紋，脈沉。診斷：肺脹。辨證：肺腎氣虛。處以蘇子理肺湯：紫蘇子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，浙貝母9 g，姜半夏6 g，陳皮6 g，茯苓12 g，炒白術(shù)9 g，桔梗6 g，僵蠶9 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗4枚。水煎服，7劑，日1劑，早飯前半小時(shí)服用。金匱腎氣丸成方(同仁堂)：水煎去滓服用，晚飯前半小時(shí)服用。二診(12月30日)，喘及咳嗽好轉(zhuǎn)，痰仍多，近日反胃，手足俱冷，下肢更甚，口中有異味，飲水少，便溏。辨證：肺氣虛、脾腎陽(yáng)虛。處以四逆湯：炮附片6 g，干姜4 g，炙甘草4 g。水沖服，7劑，日1劑；小柴胡湯加味：柴胡6 g，姜半夏6 g，黃芩6 g，黨參9 g，紫蘇子9，款冬花9，紫菀9，炙甘草6 g，生姜3片，大棗4枚。水煎服，7劑，日1劑。2周后復(fù)診：喘及咳嗽更有改善，氣緊感略減輕，晨起痰較以前少，未見(jiàn)反胃，手足、臍周較溫，大便漸漸成型。仍處以四逆湯(劑量服法同上方)；蘇子理肺湯：紫蘇子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，浙貝母9 g，姜半夏6 g，陳皮6 g，茯苓12 g，炒白術(shù)9 g，桔梗6 g，僵蠶9 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗4枚。水煎服，7劑，日1劑，晚飯前半小時(shí)服用。四診時(shí)患者諸寒證改善明顯，手足轉(zhuǎn)溫，后期以四逆湯聯(lián)合蘇子理肺湯輪服20余劑，患者自覺(jué)癥狀得到明顯控制，遂停藥。

按：慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)“肺脹”“咳嗽”“喘病”范疇，本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為外邪侵襲積滯于內(nèi)而致肺部痰濕內(nèi)生，肺氣不行，宣降失司，繼而子盜母氣而脾失健運(yùn)。脾本為生痰之器，反之又使水濕之氣停聚于肺，加重肺部癥狀。肺主呼吸，腎主納氣，肺氣不行則殃及于腎，腎不納氣又致喘息加重。醫(yī)家之治皆在于理肺益氣，健脾補(bǔ)腎。門九章教授在治療此類疾病時(shí)常觀察患者整體功能狀態(tài)如何，如見(jiàn)有陽(yáng)虛之證時(shí)多處以“四逆輩”配合理肺氣之方，在喚醒患者陽(yáng)氣的同時(shí)治療患者肺脾腎病變。本例患者正處于中老年，又抽煙較多，肺氣本就受損頗重。首診時(shí)處以蘇子理肺湯及金匱腎氣丸成藥，意在調(diào)理肺腎。蘇子理肺湯是門九章教授臨床常用的經(jīng)驗(yàn)自擬方,主要用于治療慢性肺病后期因氣虛、氣滯、痰閉引起的肺失宣肅、脾失健運(yùn)、痰液停聚,臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、胸悶氣短等癥,臨床療效頗佳。但二診之時(shí)見(jiàn)患者陽(yáng)虛癥狀明顯，此時(shí)單純調(diào)理肺腎已不合時(shí)宜，故以四逆湯回陽(yáng)，且能振奮患者布腎功能；并處小柴胡湯加紫蘇子、款冬花、紫菀以調(diào)理肺氣。之后仍以四逆湯及蘇子理肺湯調(diào)理，在回陽(yáng)之時(shí)重點(diǎn)調(diào)理患者肺部癥狀。此處四逆湯雖不針對(duì)患者肺部癥狀，但其可振奮伴見(jiàn)陽(yáng)虛證患者之功能，且能溫中回陽(yáng)養(yǎng)胃氣，在本病治療中不可或缺。

3 慢性腹瀉

王某，男，41歲。2017年1月25日首診。腹瀉1年。癥見(jiàn)：腹瀉3～4次/d，水樣便，多夢(mèng)，睡眠一般，食涼后腹脹，口干不欲飲，口苦，怕冷，冷過(guò)肘膝，夜尿1次，偶腹痛。診斷：久泄。辨證：脾陽(yáng)虛。處以四逆湯：炮附片9 g，干姜6 g，炙甘草6 g。水沖服，10劑，日1劑。并囑患者：忌食寒涼。10 d后患者復(fù)診，患者自訴服藥后自覺(jué)胃部、四肢暖適，大便漸漸成形，且次數(shù)明顯不像以前頻繁，怕冷改善。故仍處以原方10劑，2 d一劑。之后以理中湯進(jìn)服，如此調(diào)理月余，患者大便恢復(fù)正常停藥。

按：慢性腹瀉屬于中醫(yī)“久泄”范疇，病機(jī)為素體陽(yáng)虛或寒濕外邪侵犯損傷陽(yáng)氣而致脾腎陽(yáng)氣受損，而見(jiàn)有下利癥狀。現(xiàn)代也多見(jiàn)飲食不節(jié)、情志致病者?！秱s病論》“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”[3]。提示，當(dāng)“臟有寒”時(shí)，即可使用四逆輩治療。門九章教授[4]認(rèn)為四逆湯對(duì)人體的作用首先是附子振奮元陽(yáng)、興腎陽(yáng)，而后干姜、炙甘草可直接針對(duì)胃中之寒邪，是健胃之要藥。而且現(xiàn)代人生活條件好了，但年輕人不注重脾胃，飲食不節(jié)且過(guò)食寒涼，長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣都會(huì)損傷胃氣。此例患者惡寒、肢冷、怕冷等諸寒癥都提示患者本身脾陽(yáng)不振，胃不和則臥不安，故患者睡眠一般，且多夢(mèng)；氣化失司，則津不上承而見(jiàn)口干口苦卻不欲飲。在遵醫(yī)囑的前提下，10余劑四逆湯后患者陽(yáng)氣得復(fù)，后以理中湯繼續(xù)進(jìn)服而告愈。

4 慢性疲勞綜合征

張某，女，60歲。2017年1月26日首診。癥見(jiàn)：胸憋，怕冷，背痛，焦慮，睡眠差。自訴手足發(fā)冷，下肢更甚，背冷，5月時(shí)仍穿棉褲；易醒、腰困，飲水不多，近期消瘦，納差，乏力明顯，勞累后更甚，偶有小腹脹，遇暖可減輕，大便時(shí)干時(shí)稀，日1次。診斷：慢性疲勞綜合征。辨證：脾腎陽(yáng)虛。處以四逆湯：炮附片6 g，干姜4 g，炙甘草4 g。水沖服，10劑，2 d一劑。10劑服畢，患者自覺(jué)看到食物覺(jué)得香，近日飲食可，怕冷較前可，精神、情緒及睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便較前亦成形。仍處以四逆湯，劑量服法同上。三診時(shí)患者惡寒癥狀改善很多，小腹脹消失，有時(shí)仍焦慮，故處以附子湯：炮附片6 g，黨參9 g，炒白術(shù)9 g，白芍9 g，茯苓12 g。水煎服，7劑，2 d一劑。四診時(shí)患者自訴感覺(jué)十分舒適，心情亦開(kāi)朗，仍略怕冷，故仍處附子湯7劑繼續(xù)服用，患者病情皆明顯改善后停藥。

按：本病是一種長(zhǎng)期持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作疲勞的全身性癥候群，多伴有肌肉痛、頭痛、睡眠障礙及多種精神癥狀，但無(wú)器質(zhì)性及精神性疾病，屬于中醫(yī)“虛勞”“四肢不收”“四肢酸痛”“懈惰”等范疇，多因先天不足、過(guò)勞、飲食不調(diào)、情志內(nèi)傷等因素而致臟腑陽(yáng)氣虧虛、經(jīng)絡(luò)阻滯不通，故見(jiàn)有清竅、肢體失養(yǎng)等癥。清代林佩琴《類證治裁》自序中說(shuō)：“司命之難也，在識(shí)證；識(shí)證之難也，在辨證”[5]。門九章教授亦從其父，認(rèn)為欲求病之本，功夫全在識(shí)證。近代醫(yī)家多以舒肝養(yǎng)腎、補(bǔ)益陰精之法治療，而門九章教授仍著眼于患者功能狀態(tài)，在細(xì)微出識(shí)證、辨證。本例患者就診時(shí)雖然以疲勞諸癥多見(jiàn)，但其根源仍為陽(yáng)氣不足，功能不足，故見(jiàn)有諸寒癥及諸虛癥。一診處方之后病情即有所改善，故二診時(shí)仍處以原方。三診時(shí)患者諸癥又有好轉(zhuǎn)，故選用振奮功能的另一常用方——附子湯，附子湯中附子益火興元陽(yáng)，配白芍養(yǎng)營(yíng)和血，可緩解附片溫燥之性。另外白術(shù)、黨參、茯苓三藥益養(yǎng)心脾，兼可益氣除濕、生化氣血。如此10余劑，患者整體狀態(tài)明顯改善，足見(jiàn)四逆湯及附子湯功效不凡。

5 討論

以上4例醫(yī)案略述四逆湯之應(yīng)用，但其功用絕不止于此。門九章教授尚用四逆湯治療腎萎縮、放化療后腹瀉、性功能衰退、不孕癥等疾病，以此，故臨證時(shí)可根據(jù)患者癥狀識(shí)證、辨證，無(wú)須拘泥于病名、病種。門九章教授臨床多用四逆湯治療功能不足、衰微態(tài)患者，并總結(jié)功能衰微態(tài)之四大特征為：“顏面蒼白、不欲飲水、脈象沉細(xì)、四肢厥冷不溫”，筆者發(fā)現(xiàn)此類患者亦多伴見(jiàn)有腹瀉癥狀，謹(jǐn)守以上四(五)癥，并結(jié)合患者整體狀態(tài)，只要證屬陽(yáng)虛，即可投以四逆湯或其他主治功能衰微態(tài)之經(jīng)方，往往收效甚捷。