羅哌卡因復合右美托咪定TLIP 阻滯對多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

楊學偉，魏斐，魏穎，楊濤，張軍，耿立成

天津市人民醫(yī)院麻醉科，天津 300191

后入路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療嚴重退行性腰椎疾病的常規(guī)術(shù)式，而多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激明顯，術(shù)后疼痛劇烈，嚴重影響患者術(shù)后康復速度。目前，臨床上還沒有比較完善的鎮(zhèn)痛技術(shù)來改善腰椎術(shù)后的急性疼痛。筋膜間平面阻滯是近年臨床研究的熱點，該類技術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點。胸腰筋膜間平面（TLIP）阻滯是一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，2015 年由 HAND 等［1］首次提出，通過阻滯腰段脊神經(jīng)后支而提供良好的腰背部鎮(zhèn)痛效果。2017 年，AHISKALIOGLU 等［2］提出了改良的TLIP阻滯。多項研究證實，TLIP阻滯能夠緩解單節(jié)段腰椎術(shù)后疼痛［3-5］，但對于多節(jié)段腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果不甚明確。由于單次神經(jīng)阻滯時間有限，影響了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而局麻藥復合阿片類藥物、右美托咪定、地塞米松等佐劑能夠明顯延長鎮(zhèn)痛時間，目前復合右美托咪定在臨床上應(yīng)用廣泛。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，且其作用呈劑量依賴性。右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)興奮，在手術(shù)過程中可提供穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量。本研究探討了羅哌卡因復合右美托咪定TLIP 阻滯對多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年3 月—11 月在天津市人民醫(yī)院因腰椎退行性疾病擬行后入路多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者90例。入選標準：①符合腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病診斷標準，并且受累節(jié)段≥3 個；②擬接受后入路多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)；③ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①合并心、腦、肺等重要臟器嚴重疾病者；②有酗酒史或藥物濫用史者；③有認知功能障礙者；④對局麻藥過敏者；⑤既往有腰椎手術(shù)史者；⑥凝血功能異?；蚪邮芸鼓幬镏委熣摺２捎秒S機數(shù)字表法隨機分為羅哌卡因TLIP 阻滯組（T組）、羅哌卡因復合右美托咪定TLIP阻滯組（TD組）、對照組（C 組），每組30 例。其中，T 組男12 例、女18例，年齡（61.7 ± 7.5）歲，BMI（24.9 ± 2.1）kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級 10 例、Ⅱ級 14 例、Ⅲ級 6 例；TD 組男13 例、女 17 例，年齡（59.6 ± 8.2）歲，BMI（24.8 ±2.7）kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級 11 例、Ⅱ級 15 例、Ⅲ級 4例；C 組男 8 例、女 22 例，年齡（62.3 ± 6.3）歲，BMI（25.0± 3.0）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級7例、Ⅱ級16例、Ⅲ級7例。三組性別、年齡、BMI、ASA分級具有可比性。本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［2020 年快審第（C04）號］，所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 所有研究對象入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度及Narcotrend 指數(shù)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉效果滿意后插入加強型氣管導管，機械通氣。機械通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12 次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：經(jīng)麻醉機吸入1%七氟烷，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.05～0.20 μg/（kg·min），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg 維持肌松，維持Narcotrend 指數(shù)35～55。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率波動調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，配合血管活性藥物維持其波動幅度小于基礎(chǔ)值20%。手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈注射地佐辛5 mg、氟比洛芬酯50 mg，術(shù)后靜脈注射氟比洛芬酯100 mg，每天一次。

阻滯方法：氣管插管完成后，將T 組和TD 組擺放為俯臥位，行超聲引導下雙側(cè)TLIP 阻滯。T 組腰背部消毒鋪巾后，將超聲高頻線陣探頭（頻率6～12 MHz）置于L3椎體水平進行后正中短軸掃描，清晰識別腰椎棘突后將探頭向外側(cè)移動2～3 cm，依次識別多裂肌、胸最長肌及髂肋肌。采用平面內(nèi)進針技術(shù)，定位穿刺針尖至多裂肌與胸最長肌之間，并注射0.375%羅哌卡因20 mL，對側(cè)同法阻滯。TD組每側(cè)注射0.375%羅哌卡因復合右美托咪定25μg 混合液20 mL，其余步驟同T 組。對照組不予TLIP阻滯。

三組術(shù)畢均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。PCIA其配方：芬太尼1 000μg、昂丹司瓊8 mg加入生理鹽水至150 mL；參數(shù)設(shè)置：背景輸注速度1.0 mL/h，自控劑量2.0 mL，鎖定時間10 min。若靜息時疼痛視覺模擬量表（VAS）評分＞4 分，則靜脈注射曲馬多50～100 mg補救鎮(zhèn)痛。

手術(shù)與麻醉、鎮(zhèn)痛實施均由同一團隊完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)時間、住院時間 統(tǒng)計各組手術(shù)時間和住院時間。

1.3.2 VAS、Bruggrmann 舒適量表（BCS）評分 術(shù)后2、6、12、24、36、48 h，評估并記錄靜息時和運動時VAS、BCS 評分。BCS 評分標準：持續(xù)疼痛為0分，安靜時無痛而深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重為1 分，平臥安靜時無痛而深呼吸或咳嗽時輕微疼痛為2 分，深呼吸時亦無痛為3分，咳嗽時亦無痛為4分。

1.3.3 芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和曲馬多補救量 記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCIA芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)以及曲馬多補救量。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、心動過緩及TLIP 阻滯相關(guān)并發(fā)癥（血腫、感染、椎管內(nèi)注射、局麻藥中毒等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）表示，結(jié)果比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時間、住院時間比較 三組手術(shù)時間、住院時間比較P均＞0.05。見表1。

表1 三組手術(shù)時間、住院時間（）

表1 三組手術(shù)時間、住院時間（）

組別C組T組TD組n 30 30 30手術(shù)時間（min）173.3±37.0 162.7±32.8 169.3±27.0住院時間（d）10.9±0.8 10.4±1.0 10.6±0.9

2.2 三組術(shù)后不同時間靜息時和運動時VAS、BCS評分比較 見表2、3。

表2 三組術(shù)后不同時間靜息時和運動時VAS評分比較（分，）

表2 三組術(shù)后不同時間靜息時和運動時VAS評分比較（分，）

注：與C組同時間同狀態(tài)比較，*P＜0.05；與T組同時間同狀態(tài)比較，#P＜0.05。

組別n VAS評分術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h C組靜息時運動時T組靜息時運動時TD組靜息時運動時30 3.0±0.6 3.6±0.6 3.2±0.6 3.8±0.6 3.5±0.5 3.9±0.6 3.6±0.6 3.9±0.5 3.5±0.6 4.1±0.6 3.4±0.5 4.1±0.7 30 1.3±0.7*1.6±0.6*1.4±0.5*1.9±0.4*1.7±0.7*2.2±0.4*3.4±0.6 3.5±0.6 3.5±0.7 3.7±0.7 3.3±0.4 4.0±0.6 30 3.2±0.5 3.7±0.8 1.0±0.4*1.4±0.5*1.2±0.6*1.8±0.6*1.5±0.7*2.0±0.5*1.5±0.6*#2.0±0.9*#2.5±0.6*#2.7±0.9*#

2.3 三組術(shù)后48 h內(nèi)芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及曲馬多補救量比較 C組中2例因多次嘔吐，放棄使用PCIA，最終統(tǒng)計28例。見表4。

表4 三組術(shù)后48 h內(nèi)芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及曲馬多補救量比較

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C 組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐9 例、頭暈2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.67%（11/30）；T組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐2例、心動過緩1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30）；TD組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐1例、頭暈1例、心動過緩1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30）。C 組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于T 組、TD 組（P均＜0.05），而T組與TD 組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 三組術(shù)后不同時間BCS評分比較（分，）

表3 三組術(shù)后不同時間BCS評分比較（分，）

注：與C組同時間比較，*P＜0.05；與T組同時間比較，#P＜0.05。

組別C組T組TD組n BCS評分30 30 30術(shù)后2 h 1.3±0.5 2.3±0.5*2.4±0.5*術(shù)后6 h 1.5±0.6 2.2±0.6*2.3±0.6*術(shù)后12 h 1.7±0.7 2.4±0.6*2.5±0.6*術(shù)后24 h 0.9±0.6 2.5±0.5*3.3±0.6*#術(shù)后36 h 1.7±0.5 2.7±0.6*3.2±0.6*#術(shù)后48 h 3.0±0.7 3.1±0.7 3.3±0.5

3 討論

后入路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后疼痛劇烈，可嚴重影響患者術(shù)后康復速度。目前，臨床上通常采取阿片類藥物PCIA進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物易引起惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復［6］。因此，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量和有效控制術(shù)后疼痛是加速腰椎術(shù)后恢復和改善遠期預后的關(guān)鍵。但臨床尚無比較完善的鎮(zhèn)痛技術(shù)來滿足這一要求。

腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)通常采取后正中線切口，而后正中線切口附近的皮膚、筋膜及肌肉的感覺神經(jīng)支配來源于腰脊神經(jīng)的后支。TLIP 阻滯是一種較淺的筋膜阻滯，局麻藥很少擴散至硬膜外間隙，主要阻滯腰脊神經(jīng)后支而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，并不影響脊髓神經(jīng)功能，比較適合腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于單純局麻藥神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間有限，而局麻藥復合一定的佐劑不僅能延長鎮(zhèn)痛時間，還能改善鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究采用羅哌卡因復合右美托咪定進行雙側(cè)TLIP阻滯。

TLIP 阻滯是超聲引導下在L3椎體水平將局麻藥注射至腰背部多裂肌與胸最長肌之間的筋膜平面，局麻藥通過在筋膜間隙擴散而阻滯腰神經(jīng)后支，從而產(chǎn)生良好的阻滯效果［1，7］。有研究報道，TLIP阻滯聯(lián)合全身麻醉較單獨全身麻醉在緩解腰椎手術(shù)圍術(shù)期疼痛的效果更顯著［8］。本研究采取TLIP 阻滯、芬太尼PCIA、非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯等多模式鎮(zhèn)痛方案，旨在探索多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)后疼痛相對完善的鎮(zhèn)痛方案。羅哌卡因是臨床常用的一種長效酰胺類局麻藥，具有感覺-運動分離作用。右美托咪定作為新型高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，且其作用呈劑量依賴性。多項研究證實，羅哌卡因復合右美托咪定神經(jīng)阻滯能夠增強羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間［9-11］。KAUR 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在胸部神經(jīng)阻滯中，羅哌卡因復合1μg/kg 右美托咪定可顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，減少術(shù)后阿片類藥物用量。VOROBEICHIK 等［13］研究指出，右美托咪定周圍神經(jīng)阻滯的最佳劑量為50～60μg。因此，本研究右美托咪定單側(cè)阻滯的劑量設(shè)置為25μg。

本研究結(jié)果顯示，三組手術(shù)時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示TLIP 阻滯并不增加手術(shù)時間，也不會縮短住院時間。本研究結(jié)果顯示，與C組比較，T 組術(shù)后 2、6、12 h 靜息時和運動時 VAS 評分明顯降低，BCS評分明顯增加，表明單純羅哌卡因TLIP 阻滯能夠有效緩解多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)后疼痛，但其作用時間僅局限于24 h內(nèi)，與以往研究［14-15］報道基本一致；而 TD 組術(shù)后 24、36 h 靜息時和運動時VAS 評分均低于T 組，BCS 評分高于T組，提示羅哌卡因復合右美托咪定TLIP 阻滯的鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛時間明顯延長，這可能得益于右美托咪定的中樞鎮(zhèn)痛、血管收縮作用能夠延緩局麻藥吸收，從而延長其鎮(zhèn)痛時間。此外，與C 組比較，T 組和TD組術(shù)后48 h內(nèi)芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及曲馬多補救量均明顯減少，術(shù)后48 h 不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，而T 組與TD 組比較差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明TLIP 阻滯能夠減少術(shù)后阿片類藥物用量及曲馬多補救量，并且不良反應(yīng)較少，安全性較高。

綜上所述，超聲引導下羅哌卡因復合右美托咪定TLIP 阻滯可有效緩解多節(jié)段腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)后早期疼痛，延長TLIP 阻滯的鎮(zhèn)痛時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小，未能檢測TLIP 阻滯范圍和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，也未能與局麻藥局部浸潤比較，有待于進一步研究觀察。