妊娠高血壓疾病患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與偶測(cè)血壓的診斷

劉少芬 呂桂枝 肖幗麗 朱代華

【關(guān)鍵字】血壓；偶測(cè)；24 h動(dòng)態(tài)血壓；妊娠高血壓疾病；診斷；檢出率

目前，妊娠高血壓疾病已對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重威脅，現(xiàn)臨床暫無經(jīng)濟(jì)且有效的預(yù)防和預(yù)測(cè)妊娠高血壓疾病的方式[1]。針對(duì)達(dá)到預(yù)產(chǎn)期或已接近預(yù)產(chǎn)期者，因胎兒發(fā)育基本成熟，立即終止妊娠，對(duì)母嬰均屬于有益無害。但針對(duì)距離足月時(shí)間較遠(yuǎn)者，則為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員面臨的難題之一。對(duì)母體來說，發(fā)病早，即使終止妊娠，可改善孕婦臨床癥狀，但胎兒因胎齡小，存活率非常低。且報(bào)道顯示[2]，初產(chǎn)婦合并妊娠高血壓疾病癥狀，再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性可達(dá)40%，尤其是合并原發(fā)性高血壓者，多次妊娠對(duì)各器官負(fù)擔(dān)均有加重影響，往往會(huì)造成孕婦圍產(chǎn)結(jié)局不良。因此，有學(xué)者主張?jiān)谡莆罩刚鞯幕A(chǔ)上[3]，密切監(jiān)測(cè)發(fā)病較早者，并實(shí)施保守干預(yù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的狀況下，盡量將娩出胎兒時(shí)間延后，以降低新生兒死亡率，改善妊娠結(jié)局。與其他高血壓疾病相似，妊娠高血壓疾病最典型的標(biāo)準(zhǔn)之一是血壓增高，也就是說，臨床干預(yù)妊娠高血壓疾病過程中最基本的指標(biāo)為血壓。以往臨床均采用偶測(cè)血壓的方式進(jìn)行診斷，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估妊娠狀態(tài)，并實(shí)施干預(yù)。但該方式無法反映孕婦日常生活、休息，以及其他環(huán)境中實(shí)際血壓狀況，因此推廣也出現(xiàn)局限性。隨著近年醫(yī)學(xué)技術(shù)改進(jìn)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)逐步在臨床得到應(yīng)用和推廣，且監(jiān)測(cè)過程具有無痛苦無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可反映出任何時(shí)間段患者血壓指標(biāo)，患者和醫(yī)護(hù)人員接受程度均較高，目前已將其應(yīng)用于妊娠高血壓疾病患者血壓監(jiān)測(cè)中?，F(xiàn)有報(bào)道證實(shí)[3]，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)效果對(duì)妊娠高血壓疾病患者優(yōu)于偶測(cè)血壓方式。但目前此方面報(bào)道較少，仍然處于探討階段。現(xiàn)納入醫(yī)院2019年5月—2020年12月收治的妊娠高血壓疾病患者56例，重點(diǎn)討論24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)效果與偶測(cè)血壓監(jiān)測(cè)效果的比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2019年5月—2020年12月收治的妊娠高血壓疾病患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均滿足《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[4]中妊娠高血壓疾病判定標(biāo)準(zhǔn)，即BP≥140/90 mmHg，尿蛋白（－），產(chǎn)后3個(gè)月恢復(fù)正常，患者可合并血小板減少或上腹部不適；（2）均簽字接受本研究血壓監(jiān)測(cè)方式；（3）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并原發(fā)性高血壓者；（2）合并妊娠期糖尿病者；（3）中途脫落研究者；（4）因精神、智力等因素?zé)o法配合本研究血壓監(jiān)測(cè)者；（5）多胎妊娠者；（6）合并免疫性疾病、凝血功能障礙者；（7）依從性較差者；（8）合并心臟病者。56例患者孕周為20～28周，平均（22.67±1.32）周，年齡21～35歲，平均（25.65±1.35）歲。

1.2 方法

各患者均接受24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和偶測(cè)血壓。

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：儀器為美國(guó)suntech oscar2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，將儀器配套的血壓袖帶縛在患者左上臂肘關(guān)節(jié)2～3 cm肱動(dòng)脈部位，勿過緊或過松，白天每間隔0.5 h測(cè)量1次血壓，夜間10點(diǎn)至次日清晨6點(diǎn)間隔1 h，測(cè)量1次血壓，持續(xù)監(jiān)測(cè)24 h。設(shè)定資料分析時(shí)間段為06∶00～22∶00（白天）、22∶00～06∶00（夜間）。

偶測(cè)血壓：患者入院后，坐位測(cè)量血壓，即日間舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。休息10 min后，坐位，用血壓測(cè)量其左上臂血壓，多次測(cè)量取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究中各患者的血壓監(jiān)測(cè)均由醫(yī)院專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，多次測(cè)量取平均值，若發(fā)生分歧則商討確定結(jié)果。對(duì)比分析血壓檢測(cè)結(jié)果及妊娠高血壓疾病檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別用率（%）和（）表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與偶測(cè)血壓結(jié)果比較

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)日間收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、日間DBP與偶測(cè)血壓監(jiān)測(cè)日間SBP、日間DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且24 h動(dòng)態(tài)血壓可監(jiān)測(cè)到晝夜和夜間血壓。見表1。

表1 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與偶測(cè)血壓結(jié)果比較（mmHg，）

表1 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與偶測(cè)血壓結(jié)果比較（mmHg，）

組別 例數(shù) 日間SBP 日間DBP 晝夜SBP 晝夜DBP 夜間SBP 夜間DBP 24 h 動(dòng)態(tài)血壓 56 144.25±11.20 92.36±6.32 123.32±11.21 79.65±8.35 114.26±6.35 71.69±6.35偶測(cè)血壓 56 142.32±11.21 92.35±6.35 - - - -t值 - 0.911 4 0.008 4 - - - -P值 - 0.364 1 0.993 4 - - - -

2.2 妊娠高血壓疾病檢出率

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)檢出妊娠高血壓疾病率為98.21%（55/56），高于偶測(cè)血壓的75.00%（42/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.008 9，P=0.000 3）。

3 討論

孕婦妊娠期特有的一種疾病為妊娠高血壓疾病，主要表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓，對(duì)母嬰健康均造成嚴(yán)重威脅，并且也是導(dǎo)致圍生兒和產(chǎn)婦死亡的主要因素[5]。有效積極地控制孕婦血壓為診治妊娠高血壓疾病的主要目標(biāo)。但因孕婦人群具有特殊性，無法使用長(zhǎng)效降壓藥物，現(xiàn)我國(guó)主要采用短效降壓藥物、解痙藥物硫酸鎂等進(jìn)行降壓治療，所以，準(zhǔn)確有效的監(jiān)測(cè)其血壓是確保順利降壓的基礎(chǔ)[6-7]。臨床主要通過測(cè)定孕婦DBP指標(biāo)來評(píng)估其血壓水平，可反映測(cè)量時(shí)刻的血壓，且結(jié)果易受環(huán)境氣溫、孕婦精神狀態(tài)、體力活動(dòng)等因素影響，存在局限性和偶然性[8-9]。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)可監(jiān)測(cè)孕婦每日24 h血壓，包含睡眠和日?；顒?dòng)時(shí)，可避免偶測(cè)血壓存在的局限性，并可為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估診斷疾病提供多種血壓指標(biāo)，明確血壓晝夜變化狀況，相比于DBP，其準(zhǔn)確性更高。所以，妊娠高血壓疾病患者接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，掌握其血壓變化狀況，對(duì)臨床干預(yù)妊娠高血壓疾病的意義非常重大。

本研究結(jié)果顯示，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)日間SBP、日間DBP與偶測(cè)血壓監(jiān)測(cè)日間SBP、日間DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且24 h動(dòng)態(tài)血壓可監(jiān)測(cè)到晝夜和夜間血壓，即晝夜SBP（123.32±11.21）mmHg，晝夜DBP（79.65±8.35）mmHg， 夜 間 SBP（114.26±6.35）mmHg，夜間DBP（71.69±6.35）mmHg。提示妊娠高血壓疾病患者夜間仍然存在高血壓情況，所以，僅采用偶測(cè)血壓的方式判定妊娠高血壓疾病，其漏診率非常高。而采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，則可全面掌握患者的血壓狀況，在診斷妊娠高血壓疾病中非常重要。國(guó)外也有報(bào)道顯示[10-11]，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在診斷妊娠高血壓疾病上更為有利。一般來說，健康孕婦的SBP指標(biāo)無典型變化，因其機(jī)體外周血管擴(kuò)張，脈壓會(huì)稍微增大。血壓變化與外周血管阻力及大血管順應(yīng)性等多種因素有關(guān)，可通過測(cè)定SBP指標(biāo)評(píng)估大血管順應(yīng)性，且大血管順應(yīng)性與大動(dòng)脈阻力和僵硬度增加而增高[12]。臨床以往在監(jiān)測(cè)血壓時(shí)，多通過測(cè)定患者坐位血壓，該方式僅可將患者接受檢測(cè)時(shí)的血壓顯示出，且血壓存在晝夜變化，加之多種因素影響，如孕婦運(yùn)動(dòng)、睡眠狀態(tài)、體位、情緒等，偶測(cè)血壓無法可靠、真實(shí)、全面地評(píng)估患者全天血壓狀況[13]。為提升診斷準(zhǔn)確性和血壓監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性，近年臨床新興的血壓監(jiān)測(cè)方式，即24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，具有無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，該方式相比于偶測(cè)血壓方式，具有連續(xù)24 h記錄、全自動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，加之儀器體積小，患者攜帶便利，在監(jiān)測(cè)過程中，患者日常生活不受儀器所影響，可更大程度保證監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。本研究結(jié)果顯示，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)檢出妊娠高血壓疾病率高于偶測(cè)血壓檢出妊娠高血壓疾病率（P＜0.05），提示以上兩種血壓監(jiān)測(cè)方式均對(duì)臨床確診妊娠高血壓疾病有利，但24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的檢出率更高。目前，妊娠高血壓疾病已發(fā)展為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的第二大原因，孕婦孕期體質(zhì)量大、產(chǎn)檢次數(shù)多、營(yíng)養(yǎng)攝入多、心理壓力增大等因素均會(huì)增高其妊娠高血壓疾病發(fā)病率[15]。目前公認(rèn)的妊娠高血壓疾病高危因素為妊娠期代謝障礙、慢性高血壓、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦等，若能早期及時(shí)監(jiān)測(cè)，可能會(huì)對(duì)預(yù)防疾病有積極作用。

目前，妊娠高血壓疾病癥狀已發(fā)展成為繼產(chǎn)后出血導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生命的第二大病理性因素，孕婦孕期體質(zhì)量大、產(chǎn)檢次數(shù)多、營(yíng)養(yǎng)攝入多、心理壓力增大等多因素均可能會(huì)誘發(fā)妊娠高血壓疾病癥狀。以往有學(xué)者在報(bào)道中分析了經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦接受24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)和偶測(cè)血壓比較，結(jié)果顯示兩種方式檢查的血壓值有明顯差異（P＜0.05）。現(xiàn)臨床判定妊娠高血壓疾病時(shí)，認(rèn)為其誘發(fā)的高危因素包含妊娠期代謝障礙、慢性高血壓、多胎妊娠、高齡妊娠（年齡≥35歲）等，若可早期監(jiān)測(cè)該類人群的血壓狀況，并做好預(yù)防工作，可對(duì)預(yù)防疾病發(fā)生有明顯作用。24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓可更為全面、準(zhǔn)確地反映妊娠期女性一天之內(nèi)的真實(shí)血壓狀況，特別是動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)妊娠期女性的血壓指標(biāo)，比偶測(cè)血壓值更為可靠和真實(shí)。目前醫(yī)院大部分采用的偶測(cè)血壓方式，所測(cè)定僅為患者瞬間血壓指標(biāo)，而24 h動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)具有可持續(xù)24 h監(jiān)測(cè)、變異性小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但因單一一次檢測(cè)的費(fèi)用更高，所以，臨床在診斷妊娠高血壓疾病時(shí)，無論采用哪種方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)，均需根據(jù)情況而確定，也可將此兩種方式監(jiān)測(cè)結(jié)果聯(lián)合判定，以確保所作出的診斷具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性。此外，將24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于妊娠高血壓疾病患者中，不僅可掌握患者全天血壓指標(biāo)，且可用來鑒別患者白大衣性高血壓，女性處于妊娠期，相比于非妊娠期，其心理和生理均會(huì)發(fā)生較大變化，以往常用的偶測(cè)血壓方式，僅可測(cè)出患者即刻血壓，無法更好地排除白大衣性高血壓，臨床也將其稱為診室高血壓[16]。有研究曾將單胎妊娠200例孕婦納入研究進(jìn)行分析[17-18]，結(jié)果顯示，妊娠期女性發(fā)生白大衣性高血壓達(dá)35%，實(shí)施24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)后，確診白大衣性高血壓共70例，該類患者無需接受藥物等干預(yù)，妊娠結(jié)局較為良好，且在分娩前出現(xiàn)子癇的危險(xiǎn)性低于真正高血壓者。早期確診白大衣性高血壓，可避免臨床過度干預(yù)，降低孕婦孕期焦慮等負(fù)性情緒，提升順產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局。因此，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)也可用于鑒別孕期白大衣性高血壓，現(xiàn)該方式已在妊娠期血壓異常人群中得到普遍應(yīng)用。本研究因樣本量小等因素局限，未探討24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)白大衣高血壓監(jiān)測(cè)的作用，若條件成熟，可進(jìn)一步重點(diǎn)討論。

綜上，妊娠高血壓疾病患者可接受24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，該方式相比于偶測(cè)血壓，可更真實(shí)、方便地記錄、反映患者的血壓情況，提升診斷準(zhǔn)確性，對(duì)患者妊娠預(yù)后有積極意義。