計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后認(rèn)知障礙理論探討

姚軍孝 支曉東 王君義 王雅欣 毛忠南

近年來，我國處在快速的人口老齡化發(fā)展中，并隨著飲食，娛樂等生活方式的改變，腦卒中發(fā)病率逐年增加。2016年5月在北京舉行的中國腦卒中大會的報告指出：導(dǎo)致國人致殘率高達(dá)75%的疾病為卒中，我國卒中的發(fā)病率逐漸增高，上升速度高達(dá)每年8.7%[1]。認(rèn)知功能障礙是腦血管病常見并發(fā)癥之一，對患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生存質(zhì)量造成的嚴(yán)重影響，造成了家庭和社會的極大負(fù)擔(dān)[2-3]。近年來，隨著卒中后認(rèn)知障礙研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為當(dāng)前國際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)。隨著電子計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)與認(rèn)知障礙范疇的結(jié)合已經(jīng)從理論轉(zhuǎn)入到應(yīng)用產(chǎn)品，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)（computer assisted cognitive rehabilitation，CACR）已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和社區(qū)及家庭康復(fù)。CACR是通過學(xué)習(xí)-記憶-在學(xué)習(xí)的重復(fù)性訓(xùn)練，使患者接受到相似且在一定程度上重復(fù)的感覺刺激。訓(xùn)練內(nèi)容由簡單到復(fù)雜，逐級遞增，是一種比較高效的康復(fù)治療手段，集興趣性科學(xué)性實(shí)用性于一體，將在未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展中存在更大的價值。本文將計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦卒中后認(rèn)知障礙

腦卒中發(fā)病特點(diǎn)為急驟、病情重，且高致殘率，大部分患者遺留運(yùn)動功能障礙，感覺功能障礙，平衡功能障礙，大小便障礙，言語吞咽障礙等，同時伴隨有認(rèn)知障礙[4-6]。卒中后認(rèn)知障礙患病率在卒中發(fā)生后3個月內(nèi)從23%到55%，1年后下降至11%～31%。Pasi等[5]研究發(fā)現(xiàn)有17%～92%的腦血管病患者在3個月內(nèi)存在認(rèn)知障礙，臨床表現(xiàn)為輕度，其中6%～32%的中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者會進(jìn)展為癡呆。研究資料顯示[7-10]，患者的認(rèn)知障礙與運(yùn)動功能障礙呈正相關(guān)，認(rèn)知障礙嚴(yán)重的患者臨床表現(xiàn)中運(yùn)動功能障礙也較嚴(yán)重，而認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響了運(yùn)動功能的恢復(fù)。從而導(dǎo)致臨床住院患者時間延長，日程生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，自尊心受損，所以說認(rèn)知功能是影響腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，積極治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙成為減少患者住院日，延長患者壽命，同時提高患者生存質(zhì)量的重中之重。

2 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療過程

計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是常用于腦功能康復(fù)于治療中，特點(diǎn)有題材豐富、模塊設(shè)計(jì)、自動調(diào)整難度、智能人性化、制定日程安排[11]。早在90年代，電腦多媒體軟件廣泛應(yīng)用于家庭與醫(yī)院中，實(shí)施電腦輔助訓(xùn)練治療，部分軟件可用于認(rèn)知障礙患者的治療，對認(rèn)知障礙患者試試個體化訓(xùn)練，具有顯著治療效果[12-13]。

計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療方法如下所示：設(shè)備為德國Rehacom認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)，由九個系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)配置模塊組成，分別為平面操作能力、反應(yīng)行為、空間操作能力、圖形記憶力、動眼訓(xùn)練、計(jì)算能力、專注注意力、搜索能力、邏輯思維能力，結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇訓(xùn)練模塊。各項(xiàng)目中訓(xùn)練任務(wù)的難度等級不同，各訓(xùn)練模塊可設(shè)計(jì)不同模式聯(lián)系，內(nèi)容形式、難度等級的組合很多，各項(xiàng)目最低等級是1級，以訓(xùn)練項(xiàng)目不同，最高等級為42級。結(jié)合患者的洛文斯頓認(rèn)知評定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、簡易智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）評定結(jié)合，選擇不同訓(xùn)練模塊實(shí)施治療。在訓(xùn)練過程中，訓(xùn)練由易到難，1次/d，30 min/次，5次/周。持續(xù)治療8周。

3 腦卒中后計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練

認(rèn)知是指個體對感覺信號一系列信息加工處理過程，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)問題[7]。卒中后認(rèn)知功能恢復(fù)的關(guān)鍵是皮質(zhì)重建及受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，實(shí)驗(yàn)研究證明，強(qiáng)化功能訓(xùn)練能加速皮質(zhì)重建過程。研究表明，突觸重建、神經(jīng)軸突再生、腦功能重建、功能區(qū)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑等是神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的主要表現(xiàn)[14-16]?！澳X可塑性理論”是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的主要理論，大量研究表明，運(yùn)動功能的恢復(fù)可通過記憶訓(xùn)練促進(jìn)[17]。許鳳娟等[18]把腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者分為對照組和試驗(yàn)租，對照組給予傳統(tǒng)的人工認(rèn)知訓(xùn)練，試驗(yàn)租給予計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練，訓(xùn)練前兩組患者LOTCA及MMSE評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義。訓(xùn)練8周后兩組患者上述評分較治療前明顯上升，且計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練組上述兩個評分較對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善腦卒中認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。腦血管病并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者比健康者利用信息及處理信息的能力差，腦卒中使大腦吸收及利用信息的總量明顯變少。腦卒中并認(rèn)知障礙患者在讀取和組織信息方面能力欠佳，無法主動的有效處理大腦中信息，因此利用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接干預(yù)可提高認(rèn)知、運(yùn)動功能及日常生活活動能力康復(fù)的效率[19]。在動物模型中，刺激和豐富的環(huán)境已被證明可以改善卒中后神經(jīng)行為功能[20]。Gutches[21]在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，動物通過認(rèn)知訓(xùn)練，可選擇性增強(qiáng)大腦白質(zhì)束間的連結(jié)進(jìn)而加強(qiáng)旁路的構(gòu)建，從而改善認(rèn)知功能狀態(tài)。

計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練具有較多優(yōu)點(diǎn)，詳細(xì)如下：其一，患者在治療過程中，不會感覺到難度，切具有一定挑戰(zhàn)性；其二，等級劃分更加合理，可滿足不同程度要求；其三，操控簡單，具有豐富的內(nèi)容；其四，設(shè)置訓(xùn)練模塊的參數(shù)，訓(xùn)練模塊也可以編輯，具有顯著訓(xùn)練效果。對于醫(yī)護(hù)人員而言，使用計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練治療疾病時，患者能夠獨(dú)立訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員僅僅需要結(jié)合評估結(jié)果，制定與患者相符合的治療計(jì)劃，有計(jì)算機(jī)完成工作；系統(tǒng)可自動調(diào)節(jié)難度，并全程記錄，醫(yī)護(hù)人員不需要時刻監(jiān)督；同時，計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練可詳細(xì)記錄所有數(shù)據(jù)。有學(xué)者選取腦卒中認(rèn)知功能障礙進(jìn)行研究，分為對照組與治療組各25例，治療組在對照組康復(fù)治療基礎(chǔ)上添加計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練，對比兩組患者認(rèn)知功能相關(guān)評分，結(jié)果表明，治療組患者經(jīng)過一系列治療后，認(rèn)知功能相關(guān)方面評分明顯優(yōu)于治療前，且比治療后對照組認(rèn)知功能更優(yōu)（P＜0.05），表明通過計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練，能促使腦卒中認(rèn)知功能障礙的明顯改善。

4 小結(jié)

腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)治療原則包括腦血管病二級預(yù)防、改善認(rèn)知功能[22]。目前臨床治療包括兩方面，即非藥物治療和藥物治療。藥物治療個體化原則，詢問患者基礎(chǔ)疾病，包括血脂、血壓、血糖的治療、管理等；癥狀性治療藥物包括興奮性氨基酸受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑、鈣離子通道拮抗劑。非藥物療法：目前國內(nèi)主要開展有計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)療法和經(jīng)顱磁（電）刺激等[23-24]。與傳統(tǒng)方法相比，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練系統(tǒng)具有信息量大、依靠動畫、圖片豐富等優(yōu)點(diǎn)，訓(xùn)練方式多樣化，興趣化，個體化，更能吸引患者，提高患者參與認(rèn)知訓(xùn)練的興趣性。并且患者在接受治療時，與計(jì)算機(jī)接觸多，與治療師接觸相對較少，所以不易受治療師治療方式及態(tài)度的影響，相比人工訓(xùn)練，計(jì)算機(jī)認(rèn)知障礙訓(xùn)練在時間和智能化方面明顯優(yōu)于人工訓(xùn)練。同時，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練更個體化，其可根據(jù)患者自身的文化程度和自身修養(yǎng)，且與每位患者出院后所處的生活環(huán)境、再結(jié)合患者的職業(yè)習(xí)慣，能夠主觀與客觀相結(jié)合、科學(xué)性、興趣性等各方面因素多元化地選擇治療素材、內(nèi)容和模式，同時計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練系統(tǒng)能遠(yuǎn)程實(shí)時實(shí)地了解患者治療狀況，能隨時根據(jù)訓(xùn)練內(nèi)容及患者對訓(xùn)練內(nèi)容的完成度了解患者的認(rèn)知能力，摒除了人工訓(xùn)練的枯燥感，同時也避免了治療師的主觀影響。體現(xiàn)了以人為本、綜合治療的理念，患者易于接受，方便臨床開展，適合臨床推廣。