家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)高血壓綜合管理效果分析

周政新 高夢 陳海紅

100062 北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

高血壓是心血管內(nèi)科極為常見的一種慢性疾病，發(fā)病群體大多為中老年人和生活習(xí)慣不良者，臨床癥狀通常體現(xiàn)為疲勞、心悸、頭暈、頭痛等。高血壓需終身治療，而且治療過程中的自我管理能力極為關(guān)鍵。近年來，隨著人們對心血管疾病認知的持續(xù)深入，高血壓的具體診斷標準也隨之有了相應(yīng)的調(diào)整。評估并且制定高血壓疾病的關(guān)鍵依據(jù)在于血壓值和對危險因素的判定，每個高血壓患者管理的目標存在著顯著的差異。醫(yī)生在對高血壓患者采取針對性治療措施的基礎(chǔ)上，還需采取科學(xué)有效的管理方案。本次研究旨在觀察在社區(qū)高血壓綜合管理工作中采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年5月-2019年5月北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入管理的190例高血壓患者作為本次研究的對象，將其分為兩組。對照組55 例，男30例，女25例；年齡37～81歲，平均(62.20±2.46)歲；病程3～11年，平均(7.13±0.25)年。觀察組135例，男79例，女56例；年齡38～80歲，平均(62.21±2.45)歲；病程3～10年，平均(7.12±0.26)年。兩組間臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①確診為高血壓；②患者及家屬均同意參與本次研究。

排除標準：①智力障礙者；②認知障礙者；③人體免疫缺陷病毒感染者；④肝腎功能不全者；⑤溝通障礙者；⑥合并有其他類型重大疾病者。

方法：⑴對照組患者實施常規(guī)的管理服務(wù)，均未簽約家庭醫(yī)生，在其來醫(yī)院門診就診的時候?qū)ζ溥M行常規(guī)用藥指導(dǎo)，講解高血壓的發(fā)病機制以及平時自我管理的要點。在進行血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實際情況制定相應(yīng)的飲食方案。⑵觀察組患者在常規(guī)管理服務(wù)的基礎(chǔ)上采取家庭醫(yī)生簽約管理模式，主要可以分為三個步驟進行。①家庭醫(yī)生簽約：秉承自愿的原則，讓患者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊簽署相應(yīng)的家庭醫(yī)生管理服務(wù)協(xié)議，社區(qū)的服務(wù)團隊需明顯提出自己需要履行的各項服務(wù)承諾，管理時間1年[1]。②建立全面的健康檔案：收集其年齡、性別、文化水平、運動情況、生活習(xí)慣、服藥依從性、吸煙飲酒情況、職業(yè)以及鹽攝取量等多個方面的信息資料。對高血壓患者的基礎(chǔ)血壓以及建立檔案時前一季度的各項生化指標進行詳細記錄，主要包括總膽固醇、空腹血糖以及高密度脂蛋白膽固醇等等。若3個月內(nèi)的數(shù)據(jù)不足或因各種原因造成缺失，那么在建立檔案的時候需要對各項生化指標進行二次檢驗?；颊叩牟v全由專業(yè)的全科醫(yī)生進行書寫，并把患者歸入慢性疾病隨訪管理系統(tǒng)中[2]。③隨訪工作：從2018年5月開始，每3個月對高血壓患者進行1次面對面隨訪，總共隨訪4次。指派專門人員對沒有按期隨訪的高血壓患者展開電話詢問，確定好最近的隨訪日期。隨訪的內(nèi)容主要涵蓋測定患者的血壓值、血糖值，詢問其最近的生活方式和服藥情況，詢問是否存在嚴重的癥狀。在第2次及第4次隨訪時，對高血壓患者進行輔助檢查，主要包括腎功能檢查、尿常規(guī)及血脂等等。與此同時，還需對所有的高血壓患者進行全面深入的健康宣教，情況良好的要繼續(xù)保持，病情惡化的則需找出根源所在[3]。

觀察指標：本次研究所選用的觀察指標主要有三項，分別為高血壓患者的舒張壓、收縮壓以及管理滿意度。由社區(qū)自制調(diào)查問卷，對190例患者進行詳細調(diào)查，調(diào)查問卷滿分為100分，＞90分為十分滿意，79～89分為比較滿意，70～78分為一般，＜70分為不滿意。管理滿意度=(十分滿意+比較滿意+一般)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理，其中計數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者血壓水平比較：觀察組高血壓患者在4次隨訪中的血壓水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者在4次隨訪中的血壓水平比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者在4次隨訪中的血壓水平比較(±s，mmHg)

組別 n 第1次隨訪 第2次隨訪 第3次隨訪 第4次隨訪收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓對照組 55 170.09±3.98 85.11±2.98 168.27±2.78 84.21±2.87 165.98±2.41 88.71±2.76 156.67±2.01 78.18±2.33觀察組 135 134.22±1.23 75.19±2.07 131.52±2.41 73.21±2.16 126.07±1.22 71.29±2.09 123.65±1.27 71.12±2.87 t 8.16 10.29 7.35 11.58 9.69 8.32 11.33 10.51 P 0.005 0.023 0.009 0.017 0.046 0.018 0.020 0.034

兩組患者管理滿意度比較：觀察組高血壓患者的管理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者管理滿意度比較[n(%)]

討 論

高血壓從本質(zhì)上而言是一種生活方式病，患者通常存在高鈉飲食、過量飲酒以及熬夜等不良生活習(xí)慣。隨著我國社會的飛速發(fā)展以及城市化進程的深入，人們的物質(zhì)生活也有了極大變化，高血壓患者數(shù)與日俱增。雖然高血壓疾病危害眾多，但是患者可以通過自我管理以及科學(xué)服用降壓藥物對病情進行有效控制[4]。但現(xiàn)階段依然有許多高血壓患者因為自我管理能力不足，致使疾病日益惡化，原因主要集中在兩個方面，一是許多患者錯誤的生活習(xí)慣已經(jīng)根深蒂固，難以在短時間內(nèi)徹底改變，難以進行有效的自我管理；二是有部分老年患者文化水平較低，對疾病缺乏足夠的認識，記憶力差，難以準確記住服藥的方式和疾病的相關(guān)注意事項。因此在對高血壓患者進行針對性治療的基礎(chǔ)上，還需采取科學(xué)有效的管理方案。鑒于常規(guī)管理方案的局限性，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式被廣泛運用于社區(qū)高血壓綜合管理工作中[5]。

家庭醫(yī)生所要做的就是完成基層的預(yù)防保健，為多發(fā)病進行診療，為患者的康復(fù)以及慢性病進行管理等等一系列的工作。家庭醫(yī)生主要是以人作為中心，以家庭作為單位的，目的是為了能夠促進家庭的整體健康，需要完成長期簽約式的照顧，并且要將個體跟群體的健康融為一體。家庭醫(yī)生服務(wù)和傳統(tǒng)的診療流程相比，家庭醫(yī)生服務(wù)居民在生病的時候，不會再被隨機進行分配就診，而是直接預(yù)約或者是分診到簽約的醫(yī)生處進行候診，并且有優(yōu)先權(quán)。除此之外，除了單純的診療以外，簽約的居民還可以接受醫(yī)護團隊的健康管理。

針對高血壓患者，家庭醫(yī)生的服務(wù)會特別強調(diào)針對慢性病進行健康管理。在服務(wù)的時候，會細化就診時血壓的測量，會建議高危人群每半年至少測量1次，患者可接受醫(yī)務(wù)人員精細化的生活指導(dǎo)，同時家庭醫(yī)生也會強調(diào)評估以及分類干預(yù)，針對簽約的患者1年內(nèi)進行4 次面對面的隨訪，同時詢問患者平時的生活方式以及其他的一些病癥情況。為患者測量血壓、體重以及心率等等，了解患者的服藥情況并且評估患者在生活過程當中是否存在危險因素，針對需要緊急轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)該在2周內(nèi)主動的隨訪轉(zhuǎn)診的情況。

家庭醫(yī)生并非私人醫(yī)生，其具體指的是對服務(wù)對象展開全面科學(xué)、連續(xù)性及針對性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)生[6]。而所謂的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式則是指憑借社區(qū)團隊以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，在授權(quán)理論的引導(dǎo)下，對高血壓患者展開科學(xué)全面的健康教育，讓患者了解疾病的發(fā)病機制，根據(jù)其個人的實際情況展開針對性的管理服務(wù)[7]。這種新型的管理模式不僅為患者提供了綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，也在一定程度上有效保障了社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，突破了高血壓常規(guī)管理工作的局限性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在對患者進行綜合評定之后，可以采取科學(xué)且有指向性的治療對策，憑借對患者風(fēng)險因素的把握和控制，在飲食方面、心理方面以及運動方面提供權(quán)威的指導(dǎo)[8]。

各地要不斷豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和形式，優(yōu)先發(fā)展居民需求量大、獲得感強的服務(wù)項目，提高簽約服務(wù)對居民的吸引力。家庭醫(yī)生團隊要密切與簽約居民的聯(lián)系，通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式，針對不同人群、不同服務(wù)需求提供精準健康服務(wù)，當好簽約居民的“健康參謀”。要大力推廣長期處方服務(wù)，在安全、合理、有效的前提下，為患有慢性病的簽約居民開具4～8 周的長期處方，減少其往返醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)。暢通轉(zhuǎn)診渠道，二級以上醫(yī)療機構(gòu)要為簽約居民開通轉(zhuǎn)診綠色通道，在專家號源、住院床位、檢查檢驗等方面提供便利。積極推進上門服務(wù)，有條件的地區(qū)要完善相關(guān)政策，在科學(xué)評估、合理分級的前提下，為失能、半失能、高齡老人、殘疾人、終末期患者等確有需求的人群提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將簽約服務(wù)從機構(gòu)延伸至社區(qū)和家庭。

綜上所述，在社區(qū)高血壓綜合管理工作中采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能夠有效控制高血壓患者的血壓值，提升管理滿意度，值得在全國各大醫(yī)院廣泛推薦使用。