快速康復(fù)護(hù)理對(duì)腹腔鏡下肝葉切除患者康復(fù)效果的影響

周春翠 代宗芬 張?zhí)m

558000 黔南州人民醫(yī)院護(hù)理部，貴州 都勻

肝葉切除是治療肝臟良、惡性腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，臨床應(yīng)用廣泛。尤其隨著醫(yī)療水平的提高及設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡肝葉切除術(shù)因能降低對(duì)機(jī)體的損傷，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，而被臨床推廣。但無論是開腹術(shù)還是微創(chuàng)術(shù)，術(shù)后患者機(jī)體始終處于高分解代謝狀態(tài)，容易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響術(shù)后康復(fù)，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。如何確保手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者盡早康復(fù)是圍手術(shù)期護(hù)理的研究重點(diǎn)，特別是護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變及患者對(duì)護(hù)理要求的提高，更需要既符合臨床要求又符合患者心理需求的護(hù)理模式?？焖倏祻?fù)護(hù)理的宗旨是通過多種途徑、手段減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，促使患者更快康復(fù)[2]。此種護(hù)理模式可謂“一箭雙雕”，既將醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師等組成一個(gè)團(tuán)體，又將患者及家屬“吸納”進(jìn)團(tuán)體中，使內(nèi)外力協(xié)同一致，加快康復(fù)速度。本文對(duì)腹腔鏡下肝葉切除患者圍手術(shù)期采用快速康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2020年10月黔南州人民醫(yī)院行腹腔鏡肝葉切除50 例患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各25例。試驗(yàn)組男15例，女10例；年齡41～68歲，平均(50.8±5.1)歲；病程1～4年，平均(1.5±0.2)年；小學(xué)文化7 例，初中文化10 例，高中及以上文化8 例；其中肝血管瘤2 例，肝腫瘤占位2 例，膽囊惡性腫瘤3 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18 例。對(duì)照組男17 例，女8 例；年齡40～71 歲，平均(52.6±5.0)歲；病程1.1～4.2年，平均(1.8±0.3)年；小學(xué)文化8 例，初中文化9 例，高中及以上文化8 例；其中肝血管瘤2 例，肝腫瘤占位3 例，膽囊惡性腫瘤3 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石17 例。兩組間臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均經(jīng)影像學(xué)及相關(guān)檢查確診；②意識(shí)清晰；③無手術(shù)禁忌證及藥物過敏史；④簽訂知情同意書，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①存在嚴(yán)重肝、腎、心等臟器障礙；②合并其他惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期婦女；④拒絕參與者。

方法：(1)對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查，做好術(shù)前訪問，詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合與術(shù)后注意事項(xiàng)等；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食、禁水8 h。②術(shù)中配合：協(xié)助麻醉師及醫(yī)師完成各項(xiàng)操作，密切觀察患者生命體征。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后做好切口、引流管及疼痛等護(hù)理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。(2)試驗(yàn)組采用快速康復(fù)護(hù)理。①團(tuán)隊(duì)組建：聯(lián)合肝膽外科、麻醉科、營養(yǎng)科與護(hù)理部等多部門組建快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，明確各部門的工作及職責(zé)，制定完善的實(shí)施計(jì)劃及應(yīng)急方案，探討術(shù)中的疑難問題，并確定解決方法。②術(shù)前心理干預(yù)：大量研究證明，術(shù)前的不良心理會(huì)對(duì)麻醉及手術(shù)產(chǎn)生一定的干擾，進(jìn)而影響手術(shù)效果[4]。另有研究表明，對(duì)外科患者術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)，消除患者緊張、恐懼的心理可提高對(duì)手術(shù)的耐受度[5]。因此，術(shù)前病區(qū)護(hù)士要耐心聽取患者的訴求及意見，針對(duì)疑慮一一作答，告知手術(shù)的安全性、有效性及患者積極配合的重要性，強(qiáng)調(diào)不良心理對(duì)手術(shù)效果的不利影響?？裳?qǐng)恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，提高患者信心。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1天到病區(qū)訪視患者，作好手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)麻醉前相關(guān)手術(shù)配合等宣教，與患者建立良好的互信關(guān)系，以消除患者對(duì)手術(shù)室陌生環(huán)境產(chǎn)生的緊張、恐懼心理。③術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：以往術(shù)前患者都需要常規(guī)禁食、禁水一段時(shí)間，目的是避免術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前禁食、禁水時(shí)間過長可導(dǎo)致口渴、饑餓、低血糖及低血壓等不良反應(yīng)[6]。明芳等[7]讓患者術(shù)前2 h 禁食、禁水，結(jié)果顯示并未增加誤吸率，且減輕了術(shù)后胰島素抵抗、口渴及饑餓感。本研究中術(shù)前2 h 讓患者口服10%的葡萄糖，使患者處于合適的代謝狀態(tài)，以減輕口渴、饑餓感及減少術(shù)后低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)中配合：過量補(bǔ)液可引發(fā)細(xì)胞水腫，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，甚至出現(xiàn)水中毒?？焖倏祻?fù)護(hù)理要求控制液體輸入量以減輕對(duì)胃腸道的影響。因此，術(shù)中要嚴(yán)格控制液體的輸入量，根據(jù)患者的體重及出血量確定所需量，并密切觀察患者輸液過程中的反應(yīng)。輸注的液體恒溫箱內(nèi)加熱后再輸入，可減輕對(duì)機(jī)體的刺激。⑤術(shù)后護(hù)理干預(yù)：疼痛是術(shù)后常見的癥狀，疼痛源可為手術(shù)創(chuàng)傷，也可為患者心理因素。疼痛的存在不僅增加了患者的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致心率加快、血壓升高等。術(shù)后疼痛管理也是快速康復(fù)護(hù)理重要內(nèi)容之一，有效的鎮(zhèn)痛可促使患者盡早下床活動(dòng)，從而促進(jìn)康復(fù)。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛多用杜冷丁等阿片類藥物，雖然止痛效果明顯，但對(duì)胃腸動(dòng)力會(huì)造成一定的影響，從而造成結(jié)腸傳輸減弱及排便反射抑制?？焖倏祻?fù)護(hù)理推薦給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛，如鎮(zhèn)痛泵、非甾體抗炎藥等。本研究中采用超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛泵，有效避免胸段椎管麻醉阻滯過高而引起呼吸抑制，確?；颊邿o痛，盡早活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，加快康復(fù)速度?？焖倏祻?fù)護(hù)理提倡盡早讓患者下床活動(dòng)，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、坐起、屈膝等活動(dòng)；第2天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；第3天可進(jìn)行站立、慢行等活動(dòng)。在患者活動(dòng)時(shí)，護(hù)士要在旁協(xié)助、指導(dǎo)、鼓勵(lì)。有研究表明，術(shù)后12～24 h胃腸道功能基本恢復(fù)，在患者無腹脹、嘔吐的情況下可適當(dāng)進(jìn)食以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[8]。快速康復(fù)護(hù)理鼓勵(lì)患者在無異樣的情況下盡早進(jìn)食，以補(bǔ)充機(jī)體所需能量，使機(jī)體得到快速康復(fù)。護(hù)理科與營養(yǎng)科配合協(xié)作，營養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估后制定個(gè)性化營養(yǎng)流質(zhì)膳食，術(shù)后12～24 h 開始循序漸進(jìn)地給予進(jìn)水及營養(yǎng)膳食。

觀察指標(biāo)：①記錄并比較兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間。②術(shù)后疼痛評(píng)分比較，疼痛評(píng)分采用視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)定，分值0～10分，分值越高表示疼痛越明顯。③并發(fā)癥發(fā)生率比較，并發(fā)癥包括術(shù)后感染、出血、膽瘺、腹腔積液。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較：試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s，d)

表1 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s，d)

組別 n 下床活動(dòng)時(shí)間 排氣時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 25 1.2±0.2 1.8±0.5 9.5±1.5試驗(yàn)組 25 0.5±0.1 0.6±0.1 6.1±1.2 t 7.523 9.025 5.368 P 0.001 0.001 0.001

兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較：試驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分為(1.8±0.5)分，低于對(duì)照組的(3.6±1.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.204，P=0.011)。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

對(duì)于肝切除的患者，理論上雖不會(huì)影響胃腸功能，但患者在手術(shù)后身體素質(zhì)降低，特別是伴有嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓的患者，術(shù)后易出現(xiàn)胃腸道水腫、腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移等情況，因此，胃腸功能恢復(fù)也是評(píng)價(jià)肝切除患者術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)。常規(guī)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備容易導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，體液丟失，不符合快速康復(fù)護(hù)理要求。本研究中試驗(yàn)組排氣時(shí)間短于對(duì)照組，這與快速康復(fù)護(hù)理中術(shù)前縮短進(jìn)食水時(shí)間，術(shù)后排除腹脹、嘔吐后盡早進(jìn)食水有密切關(guān)系。在這些基礎(chǔ)上，患者舒適度得以提高，胃腸道并發(fā)癥減少，從而促進(jìn)康復(fù)。

術(shù)后早期活動(dòng)可減少腸梗阻，改善肺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，筆者分析原因是通過快速康復(fù)護(hù)理的實(shí)施，患者避免了術(shù)前腸道準(zhǔn)備的影響，且術(shù)后大多數(shù)患者可根據(jù)恢復(fù)情況盡早進(jìn)食，體能得以盡快恢復(fù)，身體功能得以盡早提高。同時(shí)，快速康復(fù)護(hù)理能夠讓患者依從性及舒適度更高，從而更易配合相關(guān)護(hù)理。

我國一項(xiàng)關(guān)于漢族患者住院費(fèi)用的研究結(jié)果顯示，采用快速康復(fù)護(hù)理理念患者的住院費(fèi)用比常規(guī)護(hù)理的減少8 998.48 元。住院時(shí)間與住院費(fèi)用直接相關(guān)，縮短住院時(shí)間必會(huì)降低住院費(fèi)用。本研究中，試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組。提示快速康復(fù)護(hù)理能夠降低住院費(fèi)用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

疼痛是術(shù)后患者最易出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)之一。在快速康復(fù)護(hù)理中術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，了解患者基本情況，并通過心理評(píng)估掌握患者承受力及對(duì)疼痛的耐受度。在此基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的干預(yù)措施，提高痛閾。不良心理是疼痛產(chǎn)生的重要誘因，也是影響術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。因此，術(shù)前進(jìn)行全面的心理干預(yù)，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后給予區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛泵，可最大程度減輕患者疼痛，也可減少因疼痛產(chǎn)生的焦慮、煩躁，利于患者的康復(fù)。

并發(fā)癥是評(píng)價(jià)治療效果安全性的重要指標(biāo)。本研究中試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。在快速康復(fù)護(hù)理中，鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，不僅能促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，還能夠有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。較早進(jìn)食以補(bǔ)充身體能量，患者體力可以得到較快恢復(fù)，故而減少補(bǔ)液量。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理通過專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，讓患者獲得更高水準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，無論是身體還是心理都可達(dá)到最佳狀態(tài)。