經(jīng)陰道三維超聲診斷宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的應(yīng)用

廖鳳花，李 蓉, 陳春霖，王 敏，胡紅波，劉宗嬌

1.欽州市婦幼保健院，廣西 欽州 535000; 2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199

宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠早期均無顯著癥狀而不易診斷，其均屬于病理性妊娠，極易導(dǎo)致輸卵管破裂而引發(fā)大出血，甚至威脅患者生命。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠由于解剖位置接近，臨床誤診率高。但由于宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療方法和結(jié)局存在較大差異，故而對這兩種妊娠的早期診斷和治療，以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生對改善患者預(yù)后極為重要。腹腔鏡和宮腔鏡是臨床宮角妊娠診斷的新方法，但方法耗時較長且費用較高，臨床推廣較難。彩色多普勒超聲是臨床疾病診斷的常用方法，可通過測定血流動力學(xué)參數(shù)對多種疾病進行診斷，因此臨床通過分析宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠血流動力學(xué)差異可能為診斷和鑒別提供數(shù)據(jù)參考，具體效果還有待進一步證實[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)均可對妊娠囊著床部位與子宮切口瘢痕的關(guān)系、著床處肌層的厚度及血流分布情況等進行清晰顯示，進而提高異位妊娠的早期診斷準(zhǔn)確性。本研究探討經(jīng)陰道三維超聲在宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別中的價值，旨在為臨床宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期鑒別提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2021年7月在我院就診的宮角妊娠患者55例，其中年齡為(26.65±3.15)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(22.41±2.54)kg/m2，停經(jīng)時間為(57.72±7.84)d；輸卵管間質(zhì)部妊娠患者60例，年齡為(27.12±3.06)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(22.27±2.70)kg/m2，停經(jīng)時間為(59.03±8.02)d。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)和停經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理確診；在我院行經(jīng)陰道三維超聲檢查；年齡>18歲；臨床影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像質(zhì)量不佳者；有陰道大出血及休克者；有盆腔手術(shù)史者。

1.2 方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查。所有患者取仰臥位，適度充盈膀胱后常規(guī)掃查子宮大小、形態(tài)及雙側(cè)附件，若有出現(xiàn)可疑病灶無法確診患者，取膀胱截石位，引導(dǎo)探頭套避孕套后經(jīng)陰道置入超聲探頭對子宮及雙附件區(qū)域進行多切面觀察，包括宮腔有無孕囊及孕囊位置、大小、周邊組織關(guān)系等，動態(tài)觀察子宮內(nèi)膜與其關(guān)系、孕囊是否有完整肌層包饒等，雙側(cè)卵巢回聲并測量孕囊周邊肌層包繞厚度。常規(guī)掃描后，調(diào)節(jié)至彩色多普勒血流顯像模式：觀察病灶及周圍組織血流信息，觀察分布特點并校正聲束與血流方向夾角不超過60°，穩(wěn)定血流區(qū)行脈沖多普勒取樣，至少獲取3個心動周期頻譜圖，逐項記錄滋養(yǎng)層動脈血流收縮期峰值流速(PSV)、滋養(yǎng)層動脈舒張末期血流速度(EDV)及滋養(yǎng)層動脈阻力指數(shù)(RI)。所有圖像均由我院指定同一名副主任及以上職稱醫(yī)生全程獨立完成圖像分析和測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲圖像特征比較

超聲圖像特征中，宮角妊娠者孕囊外凸、宮腔完整比例明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)，而周邊肌層完整、子宮內(nèi)膜包繞或緊鄰比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)。見表1。

表1 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲圖像特征比較

2.2 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲定量參數(shù)比較

宮角妊娠者孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈RI明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)，而滋養(yǎng)層動脈EDV明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)。見表2。

表2 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲定量參數(shù)比較

2.3 超聲定量參數(shù)鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值

超聲定量參數(shù)孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈EDV、滋養(yǎng)層動脈RI及聯(lián)合鑒別宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的ROC曲線下面積分別為0.779、0.752、0.692和0.865，P<0.05。見圖1。

2.4 超聲定量參數(shù)結(jié)合圖像特征鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值

超聲定量參數(shù)結(jié)合表1中圖像特征鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.73%、90.00%、91.30%，與病理結(jié)果一致性Kappa值為0.826，P<0.05。見表3。

表3 超聲定量參數(shù)結(jié)合圖像特征鑒別診斷結(jié)果

2.5 圖像分析

某宮角妊娠患者圖像(圖2)顯示：右側(cè)宮角妊娠包塊，宮腔右底部見不均質(zhì)回聲區(qū)，多個小囊性回聲區(qū)，與肌層分界尚清，可見半環(huán)狀血流信號；某輸卵管間質(zhì)部妊娠患者圖像(圖3)顯示：左卵巢下方不均質(zhì)包塊，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，可見孕囊樣回聲，可見胚胎反射及心管搏動，孕囊周邊子宮肌層包繞，周邊有較豐富血流信號。

3 討論

宮角妊娠指妊娠囊著床在輸卵管開口與子宮連接處位置，既可能向?qū)m腔生長回歸正常妊娠，又可能向輸卵管間質(zhì)部生長，導(dǎo)致宮角破裂引發(fā)大出血[4]。輸卵管間質(zhì)部妊娠指胚胎種植于輸卵管走行于宮角層內(nèi)的近端部位，由于周圍子宮肌肉血管豐富且組織包繞，結(jié)局均為子宮血管破裂引起大出血[5-7]。故而，宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療與預(yù)后存在顯著差異。臨床研究發(fā)現(xiàn)宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠時其臨床癥狀近似，解剖相鄰，臨床極易出現(xiàn)誤診。

陰道超聲分辨率高，圖像清晰，具有無創(chuàng)、省時、經(jīng)濟等優(yōu)點，對于臨床宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠早期診斷具有較大應(yīng)用潛力[8]。故而提高超聲對宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期診斷效果，有助于為臨床醫(yī)師提供有價值的診斷參考數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示宮角妊娠者超聲圖像特征中孕囊外凸、宮腔完整比例明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，而周邊肌層、子宮內(nèi)膜包繞或緊鄰比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠?？紤]為宮角妊娠由于子宮一側(cè)角部增大，導(dǎo)致子宮形態(tài)不對稱并顯著膨出于宮體表面，此外宮角妊娠更接近子宮宮腔側(cè)，該處肌層相對較厚，而輸卵管間質(zhì)部更靠近子宮外側(cè)，該處肌層較薄[9,10]。經(jīng)陰道超聲探頭幾乎直接接觸掃描器官，縮短了探頭與被檢查器官的距離，可以提高圖像分辨力進而為臨床診斷妊娠類型提供更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。

妊娠超聲血流定量參數(shù)比較結(jié)果顯示宮角妊娠者孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈RI明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，而滋養(yǎng)層動脈EDV明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠。上述結(jié)果提示孕囊周邊肌層包繞厚度及滋養(yǎng)層動脈RI、滋養(yǎng)層動脈EDV對于鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠具有較好的提示作用，這主要可能與宮角妊娠著床部位的血供較輸卵管其他部位豐富有關(guān)。宮角妊娠由于滋養(yǎng)細胞侵入管壁導(dǎo)致孕囊周圍血流供應(yīng)升高，但由于周圍組織包膜增厚抑制了舒張期血流速度，因而滋養(yǎng)層動脈RI升高，EDV下降[11,12]。本研究使用的三維超聲能通過多個觀察角度、多個觀察平面重建宮腔與孕囊的立體圖像，結(jié)合血流定量參數(shù)，可為臨床診斷提供數(shù)據(jù)參考。

進一步針對臨床研究價值進行分析發(fā)現(xiàn)超聲定量參數(shù)：孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈EDV、滋養(yǎng)層動脈RI與聯(lián)合鑒別宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠及結(jié)合超聲圖像特征對于鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠具有較高的特異性和靈敏性。經(jīng)陰道超聲從多角度、多平面分析圖像，特別是可以通過其特有的子宮冠狀面的三維成像準(zhǔn)確顯示妊娠病灶的位置及與宮腔的關(guān)系，直觀地顯示宮底外觀形態(tài)及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，判斷妊娠病灶的位置與宮腔是否相通及病灶周邊肌壁情況，進而為準(zhǔn)確判斷妊娠病灶位置提供直觀、可靠的依據(jù)，顯著提高了診斷的準(zhǔn)確性。

但部分研究[11]發(fā)現(xiàn)單純經(jīng)陰道超聲存在一定的漏診率，影響治療效果，而經(jīng)腹部超聲在整體上觀察瘢痕妊娠的位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、子宮頸情況時具有明顯優(yōu)勢。筆者認為聯(lián)合應(yīng)用可能發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，更能獲取整體與局部清晰的圖像進而為異位妊娠的早期診斷提供依據(jù)。此外，也有研究[13]提示宮角妊娠超聲表現(xiàn)比較復(fù)雜，僅從超聲圖像可能難以區(qū)分宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠，還可能需要進一步分析患者的臨床資料和病史并與動靜脈瘺、子官肌瘤等疾病相鑒別。既往研究[14,15]提示宮角妊娠的血β-HCG水平通常較低，甚至可能低于正常宮內(nèi)孕，故而，結(jié)合患者的血HCG的動態(tài)變化及臨床表現(xiàn)進行綜合分析具有必要性。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲鑒別診斷宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠有較好的應(yīng)用價值。