上海市家庭醫(yī)生服務效果的影響因素分析

謝親卿　胡嬋　段夢琪

摘 要：基于上海市抽樣調查數(shù)據(jù)，利用結構方程模型對家庭醫(yī)生服務效果進行系統(tǒng)分析，從服務能力、服務內容和服務態(tài)度等方面分析家庭醫(yī)生服務效果的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，服務內容對服務效果沒有顯著影響，服務能力、服務態(tài)度均顯著影響服務效果，其中服務態(tài)度影響較大，服務能力次之。因此，建議明確崗位職責，建立合理的家庭醫(yī)生激勵機制，設計市場環(huán)境下家庭醫(yī)生服務模式，提供多元化家庭醫(yī)生服務內容，多維度拓寬家庭醫(yī)生的服務規(guī)模，加快商業(yè)健康保險發(fā)展。

關鍵詞：上海市;家庭醫(yī)生;服務效果;結構方程模型

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）13-0074-04

引言

發(fā)揮和強化家庭醫(yī)生基層服務能力，實現(xiàn)“首診在基層”的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉型，是當今家庭醫(yī)生建設的普遍要求[1]。為推動家庭醫(yī)生更好地維護人民健康，2018年國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《家庭醫(yī)生服務管理的指導意見》，提出要在保證穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎上，將建設重點移向“提質增效”[2]。然而在現(xiàn)階段家庭醫(yī)生制度落實過程中，普遍存在著服務效果欠佳的問題，已不能滿足居民需求，且大眾對于個性化、高端化的健康服務需求越來越高。從服務能力、服務內容和服務態(tài)度出發(fā)分析家庭醫(yī)生服務效果影響因素，引導市場進入、推進商業(yè)保險的發(fā)展、建立合理的家庭醫(yī)生激勵機制，能夠滿足居民多層次的健康服務需求，成為提升上海市家庭醫(yī)生服務質量的重要路徑。

一、研究假設與理論模型

本研究借鑒Donabedian等學者提出的“結構—過程—結果”的服務評價模型，通過調研家庭醫(yī)生具備的資質和條件、具體服務內容和居民對服務項目的體會出發(fā)，建立多種服務方式，滿足不同層次的服務需求[3]。以此為基礎構建上海市家庭醫(yī)生服務效果模型如圖1所示，服務效果由服務能力、服務態(tài)度、服務內容三者決定，且服務能力、服務態(tài)度、服務內容擁有共同的信念基礎，三個變量兩兩相關。

基于上述模型，本研究提出以下假設：

H1：服務能力對服務效果有顯著影響。

H2：服務態(tài)度對服務效果有顯著影響。

H3：服務內容對服務效果有顯著影響。

H4：服務能力、服務態(tài)度、服務內容變量間的相關性具有顯著意義。

根據(jù)問卷調查進行預調查，從四個方面考慮了潛在變量和人口統(tǒng)計學變量，并考慮了15個測量這些變量的題項見表1。參考中國社會科學院社會學研究所合作開展的“上海市社會質量”調查的題項[4]和國外學者在以往的研究中采用的服務評價模型，并結合中國現(xiàn)階段的實際情況和當前關注的重點設計具體題項。

二、結果

（一）調查對象基本情況

在受調查的上海市居民中，男性310人（50.7%），女性302人（49.3%）。教育水平以大學（30.6%）為主，其次是高中/中專（29.7%）和碩士及以上（25.7%）。33.9%是19～30歲居民，23.4%是41～50歲居民，19.4%是31～40歲居民，12.9%是51～60歲居民，7%是60歲以上居民。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險206人（33.7%），參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險327人（53.4%），沒有參加79人（12.9%）;簽約家庭醫(yī)生213人（34.8%），沒有簽約家庭醫(yī)生399人（65.2%）。

（二）結構方程模型適配度檢驗

本研究以AMOS24.0作為結構方程模型分析工具，對621份樣本數(shù)據(jù)進行了理論模型擬合。良好的模型配適度是結構方程模型分析的必要前提，配適度越好，表明理論模型與樣本越符合?？ǚ阶杂啥缺葹?.78，在理想邊界值3以內，未達到理想擬合標準。由于卡方值較大，容易受樣本量的影響;當樣本量較大時，相應的卡方值也會變大，導致拒絕假設模型[5]，這需要結合其他適配度指標來判斷。本研究選取了普遍采用的絕對適配指標RMSEA、GFI、AGFI以及增值適配指標TLI、CFI，各項指標均達到較好的適配標準。結果表明，本研究的理論模型與調查數(shù)據(jù)擬合較好如圖2所示。

（三）模型參數(shù)擬合結果與假設檢驗

測量模型的擬合參數(shù)顯示所有觀測變量因子載荷均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），且各觀測變量標準化因子載荷值均大于0.7，確定系數(shù)R2基本大于0.5，說明服務能力、服務態(tài)度、服務內容、服務效果四個潛變量能較好地反映觀測變量所包含的信息。結構模型的擬合參數(shù)表明，服務能力和服務態(tài)度對服務效果均有顯著影響（P<0.001），本研究的假設H1、假設H2得到數(shù)據(jù)支持見表2。服務內容對服務效果沒有顯著影響（P>0.05），本研究的假設H3沒有得到數(shù)據(jù)支持。潛變量之間的協(xié)方差估計結果表明見表4，服務能力、服務態(tài)度和服務內容之間的相關系數(shù)具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中服務能力和服務態(tài)度的相關系數(shù)最高（0.43），服務能力和服務內容的相關系數(shù)（0.12）次之，服務態(tài)度和服務內容的相關系數(shù)最?。?.09），本研究的假設H4得到驗證。

（四）家庭醫(yī)生服務效果影響因素

由表3可以看出，服務能力和服務態(tài)度對服務效果均有顯著影響（P<0.001），其中服務態(tài)度對服務效果影響較大（0.23），服務能力次之（0.22）。服務內容對服務效果沒有顯著影響（P>0.05），這有可能是因為上門服務、預約轉診服務、遠程會診服務使用度不高，所以對效果沒有影響。

三、討論

（一）服務態(tài)度是影響上海市家庭醫(yī)生服務效果的主要因素

本研究結果表明，服務態(tài)度對服務效果有顯著影響，家庭醫(yī)生的看病仔細程度和服務態(tài)度會隨著居民對家庭醫(yī)生的信任度提升而提升，而家庭醫(yī)生的服務態(tài)度對其服務的實施效果起著至關重要的作用。因此，為使居民獲得更好的服務體驗，需要提升家庭醫(yī)生的服務態(tài)度。首先，家庭醫(yī)生需要進一步明確自身的崗位職責，并樹立端正的工作態(tài)度。其次，家庭醫(yī)生還需具備良好的處理問題的方法，在發(fā)生問題時應及時響應，快速解決。最后，社區(qū)醫(yī)院需要為家庭醫(yī)生開設相應的培訓課程，提升家庭醫(yī)生的共情能力、溝通能力等，為其為居民提供服務奠定基礎。

（二）服務能力對上海市家庭醫(yī)生服務效果的影響次之

本研究結果表明，服務能力對服務效果有顯著影響，說明提升家庭醫(yī)生的服務能力對于家庭醫(yī)生服務效果的提高起著重要作用。因此，應建立合理的激勵機制促進家庭醫(yī)生服務能力的提升。家庭醫(yī)生服務能力提升的關鍵，在于引進并留住全科醫(yī)生，并注重對家庭醫(yī)生綜合職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。為給家庭醫(yī)生提供更好的工作環(huán)境，可通過建立合理的薪酬與考核制度，依照能力水平與工作量大小，提供包括獎金、榮譽獎勵以及晉升在內的物質與精神激勵等形式，激勵家庭醫(yī)生提升其服務能力，從而使其更好地為居民提供服務。同時，應通過提高家庭醫(yī)生認可度、拓寬家庭醫(yī)生晉升渠道、加強家庭醫(yī)生崗位培訓等途徑提升家庭醫(yī)生的職業(yè)成就感。

（三）服務內容對上海市家庭醫(yī)生服務效果沒有影響

研究結果表明，服務內容對服務效果沒有顯著影響，這有可能是因為家庭醫(yī)生的上門服務、預約轉診服務、遠程會診服務普及度不高，所以對效果沒有影響。但從調研可知，在線上醫(yī)療需求中，線上預約掛號的需求最大，占73.5%，其次是線上數(shù)據(jù)查詢和線上會診需求，分別占62.6%和61.1%。這說明，家庭醫(yī)生的服務模式存在問題，居民想要預約服務和線上會診服務，但是現(xiàn)實中這些服務普及度不高，居民感受度不強，導致沒有顯著影響服務效果。因此，需要設計市場環(huán)境下家庭醫(yī)生服務模式，以線上健康管理互動平臺為支撐，充分利用信息化技術，加快推進家庭醫(yī)生智能化建設的進程。完善用戶身份認證，保障居民檔案數(shù)據(jù)的安全性，以及診療流程、溝通流程和購藥配藥流程的透明化。充分調動家庭醫(yī)生服務資源，整合社區(qū)家庭醫(yī)生工作室的醫(yī)療資源，形成共建共享的家庭醫(yī)生服務模式，提高服務效果。

四、結論與建議

根據(jù)結構方程模型的擬合結果，服務能力和服務態(tài)度對服務效果均有顯著影響，其中服務態(tài)度對服務效果影響較大，服務能力次之，服務內容對服務效果沒有顯著影響。因此，需要進一步明確家庭醫(yī)生的崗位職責，并使其樹立端正的工作態(tài)度;設立合理的家庭醫(yī)生激勵機制;設計市場環(huán)境下的家庭醫(yī)生服務模式。此外，還需要進一步提出以下建議：首先，需要提供多元化的家庭醫(yī)生服務內容，如慢病管理服務，運動、飲食、營養(yǎng)、睡眠的管理服務，健康體檢服務，遠程健康監(jiān)測服務，聘請家庭醫(yī)生團隊照顧特殊人群等多層次的服務。其次，多維度拓寬家庭醫(yī)生的服務規(guī)模，在政府主導和市場調節(jié)的背景下，提供不同的家庭醫(yī)生服務市場，使基礎家庭醫(yī)生服務市場提供免費服務;一般家庭醫(yī)生服務市場提供免費服務;高端家庭醫(yī)生服務市場提供收費服務。最后，應加快商業(yè)健康保險發(fā)展進程，使居民通過參加商業(yè)保險報銷一定的醫(yī)療費用，而醫(yī)療費用存在遞增的情況，報銷比例也會相應遞增，所以應堅持社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險相結合，最大限度地保障居民的健康。

參考文獻：

[1]? 王慶慶，胡一河，王臨池，張正姬.家庭醫(yī)生簽約服務的“蘇州模式”[J].中國全科醫(yī)學，2019，（19）.

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Influencing Factors of Family Doctor Service Effectiveness in Shanghai

XIE Qin-qing，HU Chan，DUAN Meng-qi

（School of Management，Shanghai University of Engineering Science，Shanghai 201620，China）

Abstract：Based on the sample survey data of Shanghai，the study uses structural equation model to systematically analyze the service effect of family doctors，and analyzes the influencing factors of service effect of family doctors from the aspects of service ability，service content and service attitude.The results show that service content has no significant impact on service effect，service ability and service attitude have significant impact on service effect，and service attitude has a greater impact，followed by service ability.So，it is suggested to clarify the job responsibilities;establish a reasonable family doctor incentive mechanism;design the family doctor service mode in the market environment;provide diversified family doctor service content;broaden the service scale of family doctors in multiple dimensions;and accelerate the development of commercial health insurance.

Key words：Shanghai;family doctor;service effect;structural equation model

收稿日期：2021-03-08

基金項目：2020年上海工程技術大學研究生科研創(chuàng)新項目“發(fā)展上海家庭醫(yī)生服務市場路徑研究”（20KY0366）

作者簡介：謝親卿（1995-），女，上海閔行人，碩士，從事公共管理研究;胡嬋（1997-），女，江蘇南通人，碩士，從事公共管理研究;段夢琪（1996-），女，河南洛陽人，碩士，從事公共管理研究。