提高病歷檔案利用率，促進醫(yī)院檔案管理工作

李靜

摘 要：文章以提高病歷檔案利用率和促進醫(yī)院檔案管理工作為研究對象，分析了病歷檔案利用與醫(yī)院檔案管理的關(guān)系，明確了提升病歷檔案管理與促進醫(yī)院檔案管理開展的內(nèi)在原因，研究了檔案管理中病歷檔案管理的發(fā)展趨勢，并提出了一些病歷檔案利用率提升的方法，以更好地促進醫(yī)院檔案管理工作質(zhì)量水平的提升，希望能夠為相關(guān)研究提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;利用率;檔案管理;促進;提升

提高病歷檔案的利用率，不僅能夠提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，還能夠為醫(yī)療事故糾紛提供充足的證據(jù)，推動醫(yī)院順利發(fā)展。因此，在當(dāng)前的醫(yī)院檔案管理工作開展中，必須要深刻認識到病歷檔案利用率提升帶來的價值，并將病歷檔案利用率提升作為一項重要的檔案管理工作內(nèi)容來抓，采取有效的方法，切實提升病歷檔案的利用率，在有效提高醫(yī)院整體檔案管理工作，精進質(zhì)量水平的同時，推動醫(yī)院整體效益實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

一、病歷檔案利用與醫(yī)院檔案管理

在早期，病歷檔案管理并不屬于醫(yī)院檔案管理的范疇，但隨著我國醫(yī)院發(fā)展規(guī)模不斷擴大，在加強《檔案法》的推進下，病歷檔案在醫(yī)院管理中的重要性日益凸顯，價值不斷得到提升，自身特性也與檔案管理越來越契合，因此，病歷檔案管理也開始被納入醫(yī)院檔案管理范疇中來，并對醫(yī)院檔案管理工作質(zhì)量水平提升有著直接的影響。比如，我國《檔案法》對檔案定性為在政治、軍事、科學(xué)、文化、技術(shù)等領(lǐng)域中具有保存價值且以多種形式存在的歷史記錄，這決定了檔案具有原始性與記錄性兩大特征。病歷檔案是醫(yī)院在開展診療活動中所形成的歷史記錄，全面反映了患者接受診療的全過程，本身也具有原始性與記錄性特征，與檔案特性本身較為契合。又如，從檔案劃分的角度來看，可將病歷檔案劃分為科技檔案范疇，究其原因在于，病歷檔案是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)驗、技術(shù)的積累，其本身對醫(yī)院科研工作開展有著非常重要的參考價值。總而言之，在當(dāng)前，病歷檔案管理已經(jīng)是醫(yī)院檔案管理的重要組成部分，通過注重提高病歷檔案的利用率，加強病歷檔案的規(guī)范化管理，對醫(yī)院檔案管理工作質(zhì)量水平提升有著非常深遠的意義。

二、病歷檔案管理的發(fā)展趨勢

一是病歷檔案管理更加注重相應(yīng)專業(yè)管理理論的研究，強調(diào)從組織管理、人才培養(yǎng)、工作開展方法等多方面入手，提高病歷檔案的利用率，增強病歷檔案管理的有效性。當(dāng)前已經(jīng)將病歷檔案管理工作作為一門專業(yè)的學(xué)科來進行研究，而不再是僅僅作為配合醫(yī)療、科研工作的“輔助性工作”，因此當(dāng)前病歷檔案管理在檔案管理中的地位越來越高。

二是關(guān)于當(dāng)前病歷檔案管理工作的開展，不僅更加注重提高檔案管理的保密性，還更加強調(diào)病歷檔案利用率的提升。主張通過提高病歷檔案管理的利用率，進一步提高醫(yī)院整體檔案管理的質(zhì)量水平，更好地發(fā)揮出醫(yī)院檔案管理的作用價值。以往，由于過分注重病歷檔案的保密性，從而使得很多病歷檔案難以得到有效利用。雖然病歷檔案保密工作非常重要，但在實際開展保密工作的過程中，只要注重保護好病人隱私，同時考慮到實際的病情，根據(jù)需要對病人或他人進行保密。在不影響上述兩種要求的情況下，仍需要將病歷檔案利用放在首位，如此才能更好地發(fā)揮出病歷檔案的價值，讓檔案管理成為推動醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平提升的關(guān)鍵一環(huán)。

信息化時代，在醫(yī)院病歷檔案管理的過程中，要更加注重新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，使醫(yī)院病歷檔案從紙質(zhì)化載體升級為電子化載體，顯著提升了病歷檔案的信息化水平，更有利于實現(xiàn)病歷檔案信息資源共享，提高病歷檔案的利用率。此外，針對病歷檔案管理本身，還應(yīng)用了一些先進的技術(shù)，如縮微技術(shù)、病歷檔案復(fù)制技術(shù)等，更有利于保障病歷檔案的完整性，深度實現(xiàn)病歷檔案的應(yīng)用，推動醫(yī)院整體檔案管理工作穩(wěn)定開展。

三、提高病歷檔案利用率，促進檔案管理工作開展的方法策略

1.提高病歷檔案書寫質(zhì)量

病歷檔案書寫質(zhì)量的高低，對檔案利用率有著非常重要的影響。當(dāng)前在病歷檔案管理過程中，很多是由于病歷檔案書寫不規(guī)范，無法全面客觀呈現(xiàn)病歷信息，從而限制了病歷檔案的應(yīng)用，不利于醫(yī)院檔案管理作用價值的發(fā)揮。常見的病歷檔案書寫不規(guī)范問題包含多種，比如：病歷首頁項目填寫不全、病歷內(nèi)容與患者實際疾病信息不符合。此外，還包括一些基礎(chǔ)性錯誤，比如：地址不詳、入院和出院姓名有出入等，不僅很容易影響病歷檔案的利用率，還會對后續(xù)病歷檔案分類編碼帶來一定的干擾。因此，必須要采取有效方法，注重提高病歷檔案的書寫質(zhì)量。

首先，需要加強宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫作用的認識，扭轉(zhuǎn)其工作態(tài)度，提高對病歷檔案書寫的重視。其次，針對新入職醫(yī)務(wù)人員，在崗前教育中融入病歷檔案書寫培訓(xùn)內(nèi)容，不斷提高新入職醫(yī)務(wù)人員病歷檔案書寫質(zhì)量。最后，還要從制度層面入手，結(jié)合醫(yī)院實際，建立病歷書寫質(zhì)量檢查制度，還可以成立專門的病歷書寫質(zhì)量檢查小組，定期抽樣檢查病歷檔案書寫情況，結(jié)合檢查結(jié)果，落實相應(yīng)的獎懲措施。此外，住院醫(yī)師作為病歷檔案的直接書寫者，對病歷檔案書寫質(zhì)量負主要責(zé)任，可以積極落實三級醫(yī)師負責(zé)制，其中主治醫(yī)師負責(zé)檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，主任和副主任醫(yī)師負責(zé)重點檢查一些病歷檔案書寫質(zhì)量。三級醫(yī)師在完成病歷檔案審查后，才能進行簽名，從而更好地保證病歷檔案書寫質(zhì)量，為后續(xù)病歷檔案充分利用奠定堅實基礎(chǔ)。

2.做好病歷檔案收集工作

在實際收集病歷檔案時，需要結(jié)合不同病歷檔案的類型與特點，準(zhǔn)確把握相應(yīng)檔案收集原則與工作內(nèi)容。在不同診療與檢查科室中，都會產(chǎn)生相應(yīng)的病歷檔案信息。一個完整的病歷檔案信息生成，需要歷經(jīng)醫(yī)院多個科室，并經(jīng)過不同醫(yī)務(wù)人員之手，因此必須要做好分類收集，避免檔案信息分散凌亂。首先，對門診病歷檔案而言，病人就診本身具有一定的隨機性與不確定性，因此，必須在當(dāng)天完成所有門診病歷檔案的收集，才能保證病歷檔案信息的完整性。同時，醫(yī)院門診就診數(shù)量多，就診時間相對較短，因此每時每刻都在產(chǎn)生相應(yīng)的病歷信息，這些需要病歷檔案管理人員在提供門診病歷檔案的同時，不斷回收就診完畢的病歷檔案，并及時進行整理與歸檔，從而為病人再次就診提供便利;對住院病歷檔案而言，在實際收集過程中，需要在病人接到出院通知一天之內(nèi)，由病歷檔案管理人員將該病人所有出院病歷檔案全部收回。如果受其他不確定因素的影響，比如：病人在接收到出院通知期間，疾病突然惡化或者發(fā)生了其他病變或是病人家屬沒有及時接走病人，這些都會耽誤病人病歷檔案完善收集。因此，針對沒有及時收回的病歷檔案，還需要病歷檔案管理人員做好相應(yīng)的記錄，并且在收取出院病歷檔案時，還應(yīng)注意收取滯后的檢驗報告單，在這一過程中，還需要臨床醫(yī)務(wù)人員積極配合病歷檔案管理人員的檔案收集工作，如此才能從根本上保障病歷檔案資料收集的完整性，從而在后續(xù)病歷檔案利用時提供全面、完整的信息支持。

3.做好病歷檔案歸檔保存

在實際病歷檔案的歸檔保存過程中，為了能夠有效延長保存時間，并能夠盡可能保存更多的病歷檔案，需要借助一些現(xiàn)代化技術(shù)手段。比如，可以利用縮微膠片，縮小檔案的體積，使其更有利于保存，或者采用數(shù)字化光盤以及電子掃描等其他電子化載體，將紙質(zhì)病歷檔案轉(zhuǎn)化為電子病歷檔案，并將這些病歷檔案信息云端備份，如此能夠存儲大量的病歷檔案，有效延長病歷檔案的存儲期限。但在當(dāng)前，醫(yī)院想要完全以數(shù)字化的形式，將所有病歷檔案進行歸檔保存，是不現(xiàn)實的。因此，當(dāng)前針對醫(yī)院病歷檔案的歸檔保存，通常都是紙質(zhì)檔案與電子檔案共存方式，但在未來，應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)進行傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案的保存已經(jīng)是大勢所趨，尤其是隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)迅猛發(fā)展，各種軟硬件設(shè)備的完善，未來醫(yī)院在病歷檔案歸檔保存方面，將會完全實現(xiàn)數(shù)字化、信息化管理。

此外，在實際病歷檔案歸檔保存的過程中，還需要對病歷檔案做好相應(yīng)的價值鑒定，提高檔案歸檔保存的針對性。在此過程中，病歷檔案管理人員需要及時做好活動病歷檔案與非活動病歷檔案分類轉(zhuǎn)換工作。首先，針對保存期滿的非活動病歷檔案，需要由醫(yī)院管理者決定如何對其進行妥善處理。同時，圍繞病歷檔案的內(nèi)容本身，還應(yīng)針對性銷毀其中一些不具備保存價值的檔案，只保存有價值的，如只保存病人的身份證明資料，或保存到光盤后銷毀其原件。還應(yīng)注意到，病人的一些基本資料，應(yīng)盡可能長時間保存，包括病人的身份證明資料、住院時間以及病人所患疾病診斷等。部分沒有足夠?qū)嵙M行數(shù)字化建設(shè)的小規(guī)模醫(yī)院，針對上述病歷檔案的保存，還需要準(zhǔn)備充足的檔案存放空間，但為了減少檔案保存壓力，可以削減病歷檔案封皮，將15至20份左右精簡后的病歷檔案集中放在一個病歷檔案封皮內(nèi)，并做好標(biāo)記，更有利于節(jié)省檔案存儲空間。

同時，針對紙質(zhì)檔案的歸檔保存必須要建立相應(yīng)的庫房，紙質(zhì)病歷檔案保存對庫房建設(shè)條件也有著較高的要求。首先，病歷檔案需要進行排架存放，可以結(jié)合病人在最初入院時，實際分配到的病歷檔案編號，根據(jù)編號的順序進行排放保存，既能夠提高排放保存效率，還有利于病歷檔案的查找與利用。其次，要求保存病歷檔案的庫房空氣干燥，不能有大量浮塵，庫房中的濕度和溫度適宜，一般溫度在15℃至18℃左右，相對濕度控制在50%至60%，上述溫濕度環(huán)境有利于避免霉菌的滋生。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還應(yīng)在庫房中安裝空調(diào)，全天候運行，保障庫房內(nèi)恒溫、恒濕。為防止陽光直射，可以選擇在窗戶上安裝毛玻璃、花紋玻璃，還可以懸掛避光窗簾。病歷檔案庫墻壁應(yīng)有足夠的厚度，防滲、堅固且光滑，避免雨水滲入以及老鼠打洞、攀爬。整個病歷檔案庫應(yīng)保持整潔衛(wèi)生，用來減小墻壁、頂棚、地板的縫隙，避免蟲害。在病歷檔案架上，還可以放置一些防蟲防霉的藥物。

另外，必須加強病歷檔案庫內(nèi)防火、防盜工作，在庫房內(nèi)安裝監(jiān)控，派遣專人看管，閑雜人等禁止入內(nèi)。在病歷檔案庫中，紙質(zhì)病歷檔案都是易燃品，一旦發(fā)生火災(zāi)，很容易造成災(zāi)難性后果，因此，必須要加強庫房防火工作，配置充足的滅火器材與設(shè)備，加強庫房電源管理，避免因短路引發(fā)火災(zāi)，嚴禁在庫房出現(xiàn)明火，更好地保護庫房紙質(zhì)檔案的安全。

4.電子病歷檔案管理措施

首先，信息化時代各種先進的信息技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為各行各業(yè)業(yè)務(wù)開展帶來了極大便利。因此，為進一步提高病歷檔案的利用率，還應(yīng)注重加強病歷檔案信息化建設(shè)，并做好電子病歷檔案的管理工作，為后續(xù)的檔案利用提供更多的便利。一方面，需要注重加快紙質(zhì)檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型的速度，在此程中，應(yīng)進一步加快基礎(chǔ)軟件與硬件設(shè)施建設(shè)。在軟件設(shè)施建設(shè)方面，需要引入先進的網(wǎng)絡(luò)信息化管理系統(tǒng)，比如：電子檔案管理系統(tǒng)，可與OA系統(tǒng)無縫對接，全業(yè)務(wù)流線上完成，方便快捷，支持檔案查閱、調(diào)閱管理、盤點報表、賬單查詢、進庫管理等功能，實現(xiàn)電子病歷檔案的自動化管理。在檔案管理信息系統(tǒng)的幫助下，還能自動收集各類臨床信息系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成規(guī)范的電子病案歸檔流程，實現(xiàn)所有電子病案數(shù)據(jù)的整合、安全性處理，為病案室提供電子病案的質(zhì)控、編碼、借閱、歸檔等管理功能，可以更好地服務(wù)醫(yī)院的病案管理，降低病案管理成本。同時，還可以深層次開發(fā)檔案管理軟件，對永久和部分長期保存的檔案進行掃描，真正意義上實現(xiàn)了數(shù)字圖像與相關(guān)聯(lián)目錄數(shù)據(jù)的連接，達到在目錄級下進行全文檢索、查閱、瀏覽。針對一些特殊的電子病歷檔案管理，如圖片病歷檔案管理，為了能夠更好地完整保存這些圖片病歷檔案，還可以引入圖片病歷檔案管理系統(tǒng)，便于醫(yī)院各科室將日常工作中形成的圖片及時上傳該系統(tǒng)歸檔，通過該系統(tǒng)還能實現(xiàn)圖片、文字排序自動生成，完全可以替代傳統(tǒng)的圖片病歷檔案刻制光盤的保存方法，促使圖片病歷檔案的歸檔率與利用率得到有效提升。在硬件設(shè)施建設(shè)方面，需要做好相關(guān)檔案管理設(shè)施裝備的配置，比如：掃描儀、復(fù)印機、打印一體機、裝訂機等，從而為紙質(zhì)病歷檔案轉(zhuǎn)型打下堅實基礎(chǔ)。

其次，還應(yīng)注重加強電子病歷檔案的安全管理。一是需要從安全管理制度層面入手，注重相應(yīng)制度的完善，從而為電子檔案安全管理工作開展提供良好的指導(dǎo)，如建立電子病歷檔案保密制度，要求醫(yī)師在查看電子病歷檔案時，需要結(jié)合自身的職位，設(shè)定針對性的訪問權(quán)限，只允許各科醫(yī)生查看本科室內(nèi)的相關(guān)電子病歷檔案。對實習(xí)醫(yī)生而言，沒有為病人書寫電子病歷檔案的權(quán)限。同時，下級醫(yī)生在查看電子病歷檔案時，也無權(quán)修改上級醫(yī)生電子病歷檔案權(quán)限。針對電子病歷檔案的輸入和修改，則會統(tǒng)一保留修改痕跡，從而為后續(xù)追責(zé)創(chuàng)造有利條件。電子病歷檔案一經(jīng)保存后，信息在沒有得到授權(quán)的情況下，無法隨意修改，并且由系統(tǒng)自動生成日期。二是針對檔案管理人員還應(yīng)建立安全管理制度。比如，提高對電子病歷檔案管理人員的選拔門檻，要求管理人員必須要具備專業(yè)知識，經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練，其本身具有良好的安全防范意識。電子病歷檔案管理人員在進行重要安全業(yè)務(wù)管理時，應(yīng)由兩個或兩個以上人員共同完成，形成相互制約與監(jiān)督的關(guān)系。針對負責(zé)與電子病歷檔案數(shù)據(jù)安全有關(guān)的人員，需要限制工作期限，禁止其長時間從事一項安全工作。三是管理員在日常工作開展過程中，需要加強對網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的檢查，電子病歷檔案系統(tǒng)要及時升級，查補漏洞，更新病毒庫，有效抵御黑客攻擊，避免電子病歷檔案信息泄露。此外，還需要定期對系統(tǒng)硬件進行維護，從而更好地保證電子病歷檔案信息的安全性。

四、總結(jié)

總而言之，病歷檔案作為醫(yī)院檔案管理重要的工作內(nèi)容，需要管理人員提高對病歷檔案管理的重視，通過深刻認識病歷檔案利用率提升在促進檔案管理工作開展方面的作用，了解病歷檔案管理的發(fā)展趨勢，并采取有效管理方法，提高病歷檔案的利用率，以此來有效推動醫(yī)院整體檔案管理工作的順利開展，提高檔案管理工作質(zhì)量水平，使其能夠發(fā)揮出更大的價值，以推動醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。

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（作者單位：任城區(qū)人民醫(yī)院）