廣泛性焦慮癥的中醫(yī)治療進(jìn)展

陳麗萍 王崇 邸志芳 謝蓮萍 國(guó)樹(shù)梅

【摘要】通過(guò)查閱梳理整理中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮癥（GAD）的文獻(xiàn)資料，從其辨證分型、治療方法研究中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的近況，挖掘中醫(yī)治療GAD方法，結(jié)果顯示中醫(yī)對(duì)該病的辨證分型繁雜，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)在中藥、針?biāo)幗Y(jié)合、針灸、推拿等方面治療GAD有明顯的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于西藥治療有增效、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，但也有樣本量少，作用機(jī)制不明確的劣勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】廣泛性焦慮;中醫(yī);辨證分型;針?biāo)幗Y(jié)合;推拿

中圖分類(lèi)號(hào)? R277.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）19--03

廣泛性焦慮癥（GAD）別名為廣泛性焦慮障礙、焦慮癥，以無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安及過(guò)度焦慮為特征。同時(shí)伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀和肌肉緊張，以及運(yùn)動(dòng)性不安[1-2]。隨著人們生活節(jié)奏的加快，工作、社交、生活、心理壓力的也在逐漸增加，加重了人們的負(fù)擔(dān)，所以GAD的發(fā)病率呈逐年增加的傾向，對(duì)該病的防治工作已成為社會(huì)與醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。GAD屬中醫(yī)學(xué)理論體系中“郁證”范疇，屬于中醫(yī)情志病，本病的致病因素主要為情志不舒、體質(zhì)偏頗，從而導(dǎo)致的氣機(jī)紊亂，臟腑失調(diào)?！兜は畏ㄐ囊贰坝粽呓Y(jié)聚，而不得越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常，而六郁之病見(jiàn)矣”，臨床表現(xiàn)多為心情抑郁，惴惴不安、情緒不寧、煩躁易怒、悲傷喜哭、脅悶肋脹或咽中如有異物梗阻等的一類(lèi)病癥。此外，GAD亦與“百合病”“心悸”“驚悸”“不寐”“臟躁”“奔豚病”“燈籠病”等有相似性。在治療方面，西醫(yī)治療分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括抗抑郁藥如舍曲林、艾司西酞普蘭、鹽酸度洛西汀、文拉法辛等，抗癲癇藥物如普瑞巴林，苯二氮卓類(lèi)藥物如勞拉西泮等。非藥物治療包括松弛治療、森田療法、正念療法、認(rèn)知行為療法、支持性心理療法等[4]。還有其他心理療法，比如音樂(lè)療法、催眠等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療GAD有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)立足整體觀(guān)念，本著治病求本、辨證論治的理論，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，運(yùn)用中成藥物、中藥湯劑、針刺、按摩、耳穴貼敷進(jìn)行調(diào)治，療效確切，獲得患者廣泛認(rèn)可，體現(xiàn)了中醫(yī)的精準(zhǔn)與個(gè)體化特色治療，且不良反應(yīng)小?，F(xiàn)將近些年來(lái)常用中醫(yī)治療方法總結(jié)如下：

1? 辯證分型

通過(guò)臨床實(shí)踐，對(duì)GAD的中醫(yī)癥狀、證候辨證診斷、臨床療效評(píng)價(jià)進(jìn)行規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化研究，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（中醫(yī)疾病部分）》將本病分為8個(gè)證候類(lèi)型[5];世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)在心理學(xué)會(huì)指南中將本病分為5種證型：肝郁化火證、痰熱擾心證、心腎不交證、心膽氣虛證、心脾兩虛證。國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994發(fā)布的《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將本病分為5個(gè)證型[6];《中醫(yī)郁病診療指南》將本病分為6個(gè)證型;第5版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將郁病分為6個(gè)證型[7]。在臨床實(shí)踐中各醫(yī)家根據(jù)不同病因病機(jī)也形成自己的辯證分型。寧俠等[8]通過(guò)臨床辯證分型，在557例入組GAD患者中，心脾兩虛證99例，心膽氣虛證95例，心腎不交證90例，痰熱內(nèi)擾證78例，心肝血虛證75例，心陰不足證60例，痰凝氣滯35例，其他25例。

2? 遣方用藥

2.1? 中成藥物

治療GAD的中成藥物較為豐富，結(jié)合患者臨床癥狀以及病因病機(jī)不同，通過(guò)辯證論治，采用不同的方藥。目前常用中成藥物有酸棗仁湯、丹梔逍遙丸、九味鎮(zhèn)心顆粒、柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、安神定志丸、歸脾湯、溫膽湯、黃連溫膽湯、逍遙散、甘麥大棗湯、半夏厚樸湯、交泰丸、天王補(bǔ)心丹等。

2.2? 辨證論治

在GAD的治療上，現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)臨床辯證論治，也取得了良好療效。許煒茹等[9]采用隨機(jī)、對(duì)照的方法，將90例痰熱擾心型惡性腫瘤伴GAD患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)抗腫瘤治療，治療組在常規(guī)抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上給予黃連溫膽湯加減。結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候總有效率為77.78%，優(yōu)于對(duì)照組的31.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李人杰[10]用柴薄合歡方治療肝郁化火型GAD患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組30例和治療組30例，對(duì)照組服用黛力新，治療組服用柴薄合歡方，治療后結(jié)果顯示，兩組在臨床療效上效率相當(dāng)，都能明顯改善患者臨床癥狀，但治療組在改善中醫(yī)癥狀方面優(yōu)勢(shì)更突出。冀汝文[11]選取心脾兩虛GAD患者87例，隨機(jī)分為兩組，治療組44例予歸脾湯聯(lián)合丁螺環(huán)酮治療，對(duì)照組43例予單純丁螺環(huán)酮治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故歸脾湯聯(lián)合丁螺環(huán)酮治療GAD療效顯著，比單純西藥治療更具有優(yōu)勢(shì)。

蔡艷[12]采用隨機(jī)對(duì)照的方法，用歸脾湯加減治療心脾兩虛型GAD，研究組給予歸脾湯加減方治療，對(duì)照組給予草酸艾司西酞普蘭片治療，數(shù)據(jù)顯示研究組總有效率為86.15%，高于對(duì)照組的總有效率83.28%;研究組顯效率為48.07%，高于對(duì)照組顯效率47.38%。故歸脾湯加減方在治療心脾兩虛型GAD療效更具有優(yōu)勢(shì)，能夠明顯改善患者癥狀。

刁華瓊等[13]選取心腎不交GAD患者84例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予黃連阿膠湯加減治療，對(duì)照組予勞拉西泮治療，治療2周后，統(tǒng)計(jì)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分以及復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示治療組在改善患者HAMA評(píng)分以及中醫(yī)證候均有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，故黃連阿膠湯在改善患者的焦慮程度和中醫(yī)證候療效好，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。

陳向良等[14]選取肝郁氣滯GAD患者180例，隨機(jī)分為3組，每組60例，分別為西藥組、中藥組、中西藥組，西藥組予鹽酸帕羅西汀，中藥組予琥珀香附寬心湯，中西藥組予鹽酸帕羅西汀加琥珀香附寬心湯，治療8周后，統(tǒng)計(jì)三組總有效率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在HMAM治療前后的下降程度上，中西藥組有明顯的優(yōu)勢(shì)，在臨床治愈率上，中西藥組高于其他兩組。故治療肝郁氣滯型GAD患者，鹽酸帕羅西汀和琥珀香附寬心湯的療效是相同的，如果兩藥聯(lián)合使用，臨床治愈率更高，效果會(huì)更明顯，

鮑曉虹等[15]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯具有明顯的防治焦慮癥的作用，主要機(jī)制在于酸棗仁湯能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，從而達(dá)到抗焦慮的效果。

3? 針?biāo)幗Y(jié)合及針灸治療

針刺治療治療立足于整體調(diào)節(jié)，通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)以及臟腑調(diào)節(jié)，既可調(diào)節(jié)軀體的證候，也可以調(diào)節(jié)情緒，又可根據(jù)具不同的證候來(lái)調(diào)整治療方案，從而達(dá)到軀體及情緒的雙調(diào)節(jié)，且針刺簡(jiǎn)便、靈活、不良反應(yīng)少等。

雷斯媛等[16]采用針?biāo)幗Y(jié)合為主的綜合療法治療焦慮癥276例，將患者分為A、B兩組，A組采用中藥加針灸治療，B組采用非中藥加針灸治療，A組又根據(jù)辯證分為4個(gè)證型，分別對(duì)癥治療，B組包括中藥加西藥、針灸加西藥、西藥、中藥、針灸、未服藥的治療方法，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)在6周、8周時(shí)A組相比B組在漢HAMA總積分差異，結(jié)果顯示，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組有效率比較發(fā)現(xiàn)，在6周時(shí)A組療效優(yōu)于B組，并且A組在6周的有效率為84.00%，8周的有效率為96.00%，說(shuō)明隨著治療時(shí)間的增長(zhǎng)，療效也逐漸提高。

邊靜[17]選取肝郁氣滯型GAD患者62例，采用隨機(jī)方法分為兩組，每組31例，治療組予疏肝調(diào)神針刺治療，對(duì)照組予常規(guī)針刺治療，治療組選取百會(huì)、水溝、膻中、神聰（左右）、太陽(yáng)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、肝俞、頭維、印堂及四關(guān)穴。對(duì)照組選取百會(huì)、印堂、太沖、期門(mén)、膻中、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、肝俞。結(jié)果顯示，在降低HAMA、焦慮自評(píng)量表（SAS）、中醫(yī)證候量表評(píng)分方面，兩組均有明顯的療效，但在改善焦慮癥狀以及中醫(yī)證候評(píng)分方面，治療組占有明顯的優(yōu)勢(shì)，效果優(yōu)于對(duì)照組。

劉軍[18]入選140例中風(fēng)后焦慮障礙患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，治療組40例予焦慮穴電針（百會(huì)、印堂、四神聰、太陽(yáng)、內(nèi)關(guān)、神門(mén)）治療，對(duì)照組予口服鹽酸帕羅西汀治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組近期療效及中期療效均可，兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;改善軀體功能障礙方面，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，治療組起效時(shí)間早、改善軀體焦慮療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且安全性?xún)?yōu)于對(duì)照組。

樊谷[19]采用隨機(jī)分組的方法，將60例GAD患者分為治療組和對(duì)照組，每組各30例，治療組以通督調(diào)神針?lè)?lián)合耳穴壓丸為方，對(duì)照組予口服帕羅西汀治療，統(tǒng)計(jì)分析兩組總有效率、HAMA、SAS、不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，治療組總有效率達(dá)90.00%，對(duì)照組總有效率達(dá)80.00%，兩組治療均有明顯療效，但兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在HAMA、SAS評(píng)分上看，治療前后兩組均有明顯療效，但治療組患者治療前后評(píng)分降低程度明顯大于對(duì)照組，所以在改善軀體性焦慮癥狀、精神性焦慮癥狀治療組具有明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)對(duì)比發(fā)生不良反應(yīng)率，治療組產(chǎn)生不良反應(yīng)人數(shù)明顯少于對(duì)照組。通督調(diào)神針刺結(jié)合耳穴壓丸療法相比于單純西藥治療有明顯優(yōu)勢(shì)。

4? 推拿治療

推拿療法具有舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣和血、調(diào)和陰陽(yáng)的作用，從而達(dá)到調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng)的目的。姜錚[20]選取焦慮癥100例，用調(diào)氣血、補(bǔ)心脾、養(yǎng)肝腎、滋陰降火、和胃安神的治療原則，通過(guò)對(duì)背部、腹部、面部用推、拿、滾、揉、點(diǎn)的手法，手法輕柔，重點(diǎn)背部各俞穴，以及揉顫腹部并可點(diǎn)按中脘、氣海、關(guān)元等穴;實(shí)證多由于痰濕阻滯、胃氣不和所致。治療時(shí)應(yīng)著重消食導(dǎo)滯，清降痰火;和胃安神手法則較重，可重點(diǎn)彈撥背部?jī)蓚?cè)之膀胱經(jīng)以及夾脊穴，亦可提拿肩井等穴。治療后90.00%有效，該療法通過(guò)臟腑虛實(shí)辯證，選擇相應(yīng)的穴位，并應(yīng)用各種手法、力度進(jìn)行治療，療效顯著。

李華南等[21]采用臟腑推拿干預(yù)腰椎間盤(pán)突出癥合并焦慮狀態(tài)104例，兩組各52例，對(duì)照組予常規(guī)療法：推拿以肌肉放松為主、針刺、熱敷治療;觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上用臟腑推拿手法，包括摩、按、揉、運(yùn)腹和一指禪推任脈。治療后患者腰部癥狀、活動(dòng)不利和焦慮狀態(tài)明顯緩解，提高了患者的綜合生活質(zhì)量，該療法療效確切，無(wú)不良反應(yīng)。

海興華等[22]腹部推拿治療60例心脾兩虛型GAD的隨機(jī)對(duì)照研究中，隨機(jī)分為兩組，每組30例。試驗(yàn)組給予腹部推拿治療，采用按腹、揉腹、運(yùn)腹、推腹等手法;對(duì)照組給予口服丁螺環(huán)酮，結(jié)果顯示在改善癥狀方面，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在總有效率方面，試驗(yàn)組為92.59%，對(duì)照組為86.96%，在痊愈率方面，試驗(yàn)組為55.56%，對(duì)照組為52.2%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)比兩組5-TH含量、SAS評(píng)分、HAMA評(píng)分，結(jié)果均比治療前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但是組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

包安等[23]認(rèn)為腹部有多種神經(jīng)，推拿腹部并且通過(guò)一定的通路能起到調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，從而達(dá)到治療疼痛及情緒障礙的目的，在調(diào)節(jié)腸道的同時(shí)又能對(duì)大腦的功能產(chǎn)生一定影響，這種調(diào)節(jié)與腸道菌群-腸-腦軸有關(guān)，腸道菌群通過(guò)代謝途徑、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)等實(shí)現(xiàn)腸道與大腦情感以及認(rèn)知的連接，從而起到對(duì)情緒和行為的調(diào)控作用[24]。同時(shí)，大腦也有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，這種雙向調(diào)節(jié)作用可以維持腸道微生物的平衡。

5小結(jié)和展望

中醫(yī)是中華文化的瑰寶，在治療各種疾病中發(fā)揮著重要的作用，在我國(guó)人群中依從性好，具有較好的接受度。對(duì)于GAD的治療，相比單純西藥治療，中醫(yī)涵蓋了中藥、針?biāo)幗Y(jié)合、針灸、推拿、穴位貼敷等多種方式，根據(jù)患者需求選擇對(duì)應(yīng)的方法，其辨證論治的方法更具有個(gè)體化精確治療的特點(diǎn)。通過(guò)辨證施治可調(diào)暢氣機(jī)，平衡臟腑氣血陰陽(yáng)，所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，達(dá)到緩解患者的癥狀、治療疾病的目的。

然而，通過(guò)文獻(xiàn)查閱及總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療GAD的臨床研究仍存在不足之處：首先，中醫(yī)、中藥治療焦慮障礙作用機(jī)制比較模糊，沒(méi)有確切的實(shí)驗(yàn)依據(jù);其次，臨床觀(guān)察樣本量不足，癥狀標(biāo)準(zhǔn)主觀(guān)性強(qiáng)，需要大樣本、多中心、統(tǒng)一癥狀標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究;不足之處可以做進(jìn)一步研究的目標(biāo)，從而為中醫(yī)藥治療焦慮障礙提供可靠參考。

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[2022-03-18收稿]

作者單位：053000? 河北省衡水市第七人民醫(yī)院（陳麗萍、王崇、謝蓮萍、國(guó)樹(shù)梅）;河北省康復(fù)醫(yī)院（邸志芳）