射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌患者的效果及預(yù)后分析

李 歡， 孫 靜， 張 弢， 范毓?jié)桑?孫穎哲， 何衛(wèi)平， 段學章

(中國人民解放軍第三○二醫(yī)院 腫瘤放射治療中心， 北京 100039)

射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌患者的效果及預(yù)后分析

李 歡， 孫 靜， 張 弢， 范毓?jié)桑?孫穎哲， 何衛(wèi)平， 段學章

(中國人民解放軍第三○二醫(yī)院 腫瘤放射治療中心， 北京 100039)

目的分析射波刀立體定向放射治療切除術(shù)后、消融術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌的效果和影響生存率的相關(guān)因素。方法對2011年1月-2014年1月于中國人民解放軍三○二醫(yī)院行射波刀治療的34例術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌患者進行回顧性分析，計算患者放療后的生存率和生存時間，分析影響其生存的相關(guān)因素。腫瘤靶區(qū)(GTV)為1.475～1082.075 cm3，中位值162.99 cm3，分割劑量7～20 Gy/次(中位值9 Gy)，照射次數(shù)2～8次(中位值5次)，腫瘤劑量24～60 Gy(中位值45 Gy)，每日照射1次。主要觀察指標為近期療效、毒副作用、遠期療效。Log-rank檢驗分析生存相關(guān)影響因素，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。結(jié)果放療后患者1、2、3年總體生存率分別為91.2%、70.6%和44.1%，中位生存期34個月。1、2、3年的無進展生存率分別為55.9%、38.2%、29.4%。術(shù)后≤1年(早期)及>1年(晚期)復(fù)發(fā)組經(jīng)放療后1、2、3年總體生存率分別為89%、73.7%、57.9%和93%、73.3%、33.3%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.354，P=0.368)。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、術(shù)后復(fù)發(fā)時間、復(fù)發(fā)灶直徑、數(shù)目、肝功能分級、AFP水平、有無合并化療等因素與放療后患者生存期無明顯相關(guān)性(P值均>0.05)。結(jié)論射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌是安全有效的，肝癌局部控制率好，患者總生存率較高，且治療幾乎無創(chuàng)傷性，副作用小，患者易耐受，為原發(fā)性肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)提供了新的治療方向。

肝腫瘤； 復(fù)發(fā)； 放射外科手術(shù)； 存活率分析

隨著以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療措施在臨床普及，原發(fā)性肝癌的預(yù)后已獲得明顯改善，然而術(shù)后3年復(fù)發(fā)率仍高達57%～81%[1-2]。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響原發(fā)性肝癌遠期療效的主要因素之一，制訂合理、個體化的治療方案以降低肝癌復(fù)發(fā)率、提高整體存活率已成為肝癌治療的重點之一。復(fù)發(fā)性肝癌的治療方法主要有肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、再切除和包括射頻消融(RFA)、局部酒精注射等方法在內(nèi)的局部消融治療。國內(nèi)外學者[3]對各種治療手段的療效進行了比較，結(jié)果差異較大，目前觀點不一。本研究探討射波刀立體定向放射治療對復(fù)發(fā)性肝癌患者生存預(yù)后的影響，旨在為復(fù)發(fā)性肝癌患者提供一種更佳治療方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月-2014年1月期間就診于本院接受射波刀治療的34例復(fù)發(fā)性肝癌患者的臨床資料。包括性別、年齡、實驗室檢查結(jié)果，術(shù)前后MRI、CT等影像學檢查結(jié)果以及手術(shù)資料(腫瘤數(shù)目、大小、位置、血管侵犯情況等)。納入標準：(1)采用根治性切除或根治性消融，數(shù)目≤2個，病理證實為肝細胞癌，且手術(shù)切緣陰性；(2)影像學檢查證實肝內(nèi)復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移；(3)不適合或拒絕手術(shù)、RFA等其他治療；(4)Child-Pugh分級A或B；(5)ECOG評分為0或1。34例患者中男27例，女7例，中位年齡56歲(38～72歲)，中位腫瘤大小3.8 cm(0.7～12 cm)。根據(jù)肝功能Child-Pugh分級標準，A級33例，B級1例。HCV感染者1例，HBV感染者33例。復(fù)發(fā)病灶直徑≤3 cm 18例，>3 cm 16例。復(fù)發(fā)病灶單發(fā)14例，多發(fā)20例。復(fù)發(fā)前，單純手術(shù)切除11例、單純射頻治療8例、微波消融4例、氬氦刀治療4例、射頻+氬氦刀1例、手術(shù)切除+微波消融2例、手術(shù)切除+氬氦刀2例、微波消融+氬氦刀2例。

1.2 治療方法

入院后完善相關(guān)檢查，無治療禁忌證前提下，先行CT引導(dǎo)下金標植入術(shù)，術(shù)后1周后行G4射波刀治療。所有患者均應(yīng)用美國Accuray公司生產(chǎn)的G4射波刀立體定向放射治療平臺系統(tǒng)進行放射治療。

1.2.1 金標植入術(shù) 完善常規(guī)術(shù)前檢查，應(yīng)用利多卡因局麻，CT引導(dǎo)下在無菌環(huán)境中進行穿刺操作，術(shù)后臥床6～8 h，給予止血藥物治療，同時監(jiān)測生命體征變化。

1.2.2 CT定位及治療前準備 采用真空墊固定，制作放療體位固定裝置。選用64排CT掃描采圖。CT掃描圖像輸送到治療計劃系統(tǒng)，由醫(yī)師和物理師共同勾畫靶區(qū)和危及器官。結(jié)合CT、MRI或PET-CT等影像學資料，勾畫大體腫瘤體積(GTV)。一般對于腫瘤直徑<5 cm，GTV外擴1.5～2.0 cm；腫瘤直徑5～10 cm，GTV外擴0.5～1.5 cm；腫瘤直徑>10 cm，GTV外擴0.1～0.5 cm。放療期間應(yīng)盡可能避開周圍重要器官(如肝組織、食管等)，使周圍正常器官受量均在正常耐受范圍內(nèi)(依據(jù)TG-101報告[4])。

1.2.3 治療計劃實施 以100%等劑量線覆蓋GTV，并以此為靶區(qū)處方劑量，GTV設(shè)計為1.475～1082.075 cm3，中位值162.99 cm3，分割劑量7～20 Gy/次(中位值9 Gy)，照射次數(shù)2～8次(中位值5次)，腫瘤劑量24～60 Gy(中位值45 Gy)，照射1次/d。放療期間嚴密監(jiān)測相關(guān)血化驗指標及患者一般情況，一旦發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，立即終止治療。

1.3 術(shù)后隨訪 對所有符合入組標準的患者按時隨訪直至死亡或研究結(jié)束，生存時間以月計算，生存率以患者死亡為事件終點。隨訪截止時間2017年1月1日。

1.4 觀察指標和療效評價 主要觀察指標為近期療效、毒副作用、遠期療效。近期療效評價：射波力治療起始至治療后每3個月住院或門診復(fù)查，行影像學檢查后評估療效。依據(jù)RECIST實體瘤療效評價標準：(1)完全緩解(CR)：影像學檢查提示腫瘤消失；(2)部分緩解(PR)：影像學檢查提示腫瘤縮小>30%；(3)病灶穩(wěn)定(SD)：腫瘤縮小<30%或增大<20%；(4)病灶進展(PD)：腫瘤增大20%。有效率=CR+PR+SD。毒副反應(yīng)評價：依據(jù)國際癌癥協(xié)會頒布的常見不良反應(yīng)事件評價標準(CTCAE)4.0版本[5]。遠期療效評價：1、2、3年總生存率、無進展生存率、局部控制率作為遠期療效評價指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。Log-rank檢驗分析生存相關(guān)影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 從射波刀治療之日起計算生存時間，隨訪率為100%。所有患者中CR 4例，PR 17例，SD 12例，PD 1例，疾病控制率為97%(33/34)。

2.2 術(shù)后不同復(fù)發(fā)時間組預(yù)后分析 術(shù)后1年以內(nèi)(早期)復(fù)發(fā)20例，1年以后(晚期)復(fù)發(fā)為14例，術(shù)后復(fù)發(fā)中位時間16.7個月[(1～95)個月]。兩組患者性別、年齡、射波刀治療前肝功能、病灶直徑、病灶數(shù)目、AFP及射波刀治療后有無化療組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。兩組患者經(jīng)射波刀治療后1、2、3年生存率分別為89.0%、73.7%、57.9%和93.0%、73.3%、33.3%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.354，P=0.368)。

2.3 影響預(yù)后的危險因素分析 射波刀治療后1、2、3年總體生存率分別為91.2%、70.6%和44.1%。1、2、3年的無進展生存率分別為55.9%、38.2%、29.4%。單因素分析顯示，復(fù)發(fā)時患者性別、年齡、復(fù)發(fā)早晚、病灶直徑、病灶數(shù)目、AFP水平、有無合并化療等以上所有臨床因素均未提示是影響患者生存的危險因素(表2)。

2.4 射波刀治療后并發(fā)癥 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)白細胞降低2例，食欲減退、納差3例，惡心7例，嘔吐7例，腹部不適2例。無死亡病例，無明顯肝功能波動，無放療相關(guān)胃潰瘍、腸炎發(fā)生。治療期間予護胃、止吐等對癥治療，所有患者均較順利完成治療。

3 討論

原發(fā)性肝癌預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，據(jù)報道[6]，大肝癌切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率達80%，即使小肝癌也達40%～50%，因此尋求有效治療方案顯得尤為重要。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)切除或肝移植理論上是最好的選擇，但受肝臟剩余體積、有無遠處轉(zhuǎn)移、有無門靜脈血管侵犯等情況的限制，另外TACE、RFA也被認為是復(fù)發(fā)性肝癌的治療選擇方案，能夠發(fā)揮一定的積極作用，但對提高生存率意義較局限[7-10]。

表2 34例復(fù)發(fā)性肝癌患者射波刀治療后生存預(yù)后的單因素分析(例)

相對于傳統(tǒng)的放射治療，立體定向放射治療-射波刀的優(yōu)勢在于通過其獨特的金標跟蹤腫瘤方式，高劑量照射病灶區(qū)域，且對周圍正常肝臟或周圍胃腸等臟器損傷較小，盡量避免呼吸動度對放療結(jié)果造成的誤差[11]。國際美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[12]指出消融或栓塞術(shù)治療禁忌，或腫瘤治療后復(fù)發(fā)時可選擇立體定向放射治療。目前有關(guān)射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌的相關(guān)報道較少，Huang等[13]通過對36例復(fù)發(fā)性肝癌患者應(yīng)用射波刀治療的研究，結(jié)果顯示放療后患者2年總生存率高達64%，而對照組為42.1%，單因素及多因素分析均顯示射波刀顯著改善患者預(yù)后。與RFA治療[14-15]相比療效相當，與術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)切除患者相比，其2年總生存率差值僅<10%[16]，均提示射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌療效好。本例患者2年總生存率為70.6%，亦進一步體現(xiàn)射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌的優(yōu)勢，考慮與上述射波刀特性有關(guān)。另外除了放療前需金標植入肝臟，其余射波刀治療均為非創(chuàng)傷性操作，患者易接受、痛苦性小，較一般放療明顯縮短住院時間，方便易行。

射波刀制訂治療計劃時嚴格依據(jù)TG101報告，對周圍臟器受量限制在正常耐受范圍內(nèi)，因此放療相關(guān)副作用較小，本研究中患者主要表現(xiàn)為輕微惡心、嘔吐等消化道癥狀，小部分表現(xiàn)為輕度血液學毒性，無明顯肝功能波動，未發(fā)生放療誘導(dǎo)性肝病。放療過程中輔助護胃、止吐等對癥治療，所有患者均較順利完成治療。而TACE，除表現(xiàn)為栓塞后綜合征，如發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等不適外，將近7.5%的患者發(fā)生肝功能衰竭，病死率高達2.4%[17]。另外，RFA雖治療相關(guān)病死率極低，風險系數(shù)小，但常見不良反應(yīng)是肝區(qū)疼痛以及發(fā)熱[18]，患者耐受性稍差，臨床上多需止痛及退熱對癥治療。

目前認為肝癌復(fù)發(fā)包含兩種復(fù)發(fā)類型，分別是IM類型和MO類型[19]，前者指的是肝內(nèi)存在微小病灶術(shù)前未被發(fā)現(xiàn)，或術(shù)中緊壓腫瘤造成肝內(nèi)病灶播散。MO是指原發(fā)病灶徹底切除或消融完全，但由于一些病毒性肝炎等致病因素存在，造成正常肝細胞癌變[20]。臨床上區(qū)分IM與MO極為困難，確診需組織病理學檢查，臨床工作多受限。臨床多根據(jù)復(fù)發(fā)時間判斷，根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)多屬于IM，晚期復(fù)發(fā)多屬于MO，時間分界點無統(tǒng)一標準，大部分學者認為1～3年[21]，本文回顧分析采用國內(nèi)普遍采用的1年標準[22]，結(jié)果提示早期、晚期復(fù)發(fā)組與肝癌預(yù)后無明確相關(guān)性。但有研究[23]顯示1年內(nèi)復(fù)發(fā)者較1年以上復(fù)發(fā)者預(yù)后差，考慮可能短時間內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，其復(fù)發(fā)灶內(nèi)初始癌病灶微轉(zhuǎn)移可能性大，而較晚復(fù)發(fā)者有可能與肝癌多中心發(fā)展有關(guān)，但此解釋尚缺乏有效證據(jù)。

綜上所述，射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌是安全有效的，其治療肝癌局部控制率好，患者總生存率較高，且治療幾乎無創(chuàng)傷性，副作用小，患者易耐受，為原發(fā)性肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)提供了新的治療方向，可以作為復(fù)發(fā)性肝癌的治療選擇之一。但本組病例較少，其治療優(yōu)勢有待進一步證實。

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EffectofCyberKniferadiosurgeryonsurvivalrateofpatientswithrecurrentlivercanceraftersurgery

LIHuan,SUNJing,ZHANGTao,etal.

(RadiotherapyCenterofOncology, 302HospitalofPLA,Beijing100039,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of CyberKnife radiosurgery, a type of stereotactic body radiotherapy, in the treatment of recurrent liver cancer after resection or ablation, as well as the effect of clinical factors on survival rate.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 34 patients with recurrent liver cancer after surgery who were treated with CyberKnife radiosurgery. The patients′ survival rate and survival time after radiotherapy were calculated, and the influencing factors for survival were analyzed. The gross tumor volume of tumor target was 1.475-1082.075 cm3(median 162.99 cm3). The fraction dose was 7-20 Gy (median 9 Gy), the number of times of irradiation was 2-8 times (median 5 times), and the tumor dose was 24-60 Gy (median 45 Gy) once a day. The major indices for observation were short-term outcome, toxic and side effects, and long-term outcome. The log-rank test was used to analyze the surviral-related factors. The chi-square test and fisher test were used for comparison of categorical data between groups.Results

The 1-, 2-, and 3-year overall survival rates after radiotherapy were 91.2%, 70.6%, and 44.1%, respectively, and the median survival time was 34 months. The 1-, 2-, and 3-year progression-free survival rates were 55.9%, 38.2%, and 29.4%, respectively. There were no significant differences in 1-, 2-, and 3-year overall survival rates after radiotherapy between the ≤1-year (early) postoperative group and the >1-year (late) postoperative group (89%/73.7%/57.9% vs 93%/73.3%/33.3%,χ2=0.354,P=0.368). The univariate analyses showed that sex, age, time to postoperative recurrence, diameter and number of recurrent lesions, liver function classification, alpha-fetoprotein level, and chemotherapy were not significantly associated with patients' survival after radiotherapy.ConclusionCyberKnife radiosurgery is safe and effective in the treatment of recurrent liver cancer, with the advantages of good local control of liver cancer, a high overall survival rate, noninvasiveness, few side effects, and good tolerability, and thus provides a new direction for the treatment of intrahepatic recurrence of primary liver cancer.

liver neoplasms； recurrence； radiosurgery； survival analysis

R735.7

A

1001-5256(2017)12-2337-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.016

2017-06-13；修回日期：2017-06-30。 基金項目：北京市海淀區(qū)預(yù)防醫(yī)學會(2016HDPMA09) 作者簡介：李歡(1986-)，女，主要從事肝臟腫瘤放療方面的研究。 通信作者：段學章，電子信箱：duanxuezhang2006@163.com。

引證本文：LI H, SUN J, ZHANG T, et al. Effect of CyberKnife radiosurgery on survival rate of patients with recurrent liver cancer after surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2337-2341. (in Chinese)

李歡， 孫靜， 張弢， 等. 射波刀治療復(fù)發(fā)性肝癌患者的效果及預(yù)后分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2337-2341.

(本文編輯：邢翔宇)