互聯(lián)網診療監(jiān)管加強

駱曉昀

6月7日，在貴州省龍里縣龍山鎮(zhèn)團結村衛(wèi)生室，村醫(yī)陳莉（右）協(xié)助村民通過遠程診斷系統(tǒng)問診（歐東衢/攝）

上海疫情防控期間，82歲的沈芝收到了她需要的馬來酸左旋氨氯地平片——一種治療高血壓的常用藥。沈芝的兒子通過上海長海醫(yī)院App上互聯(lián)網醫(yī)院的接入口，根據(jù)過往病例、用藥史，為她完成了配藥、購買、快遞等整個流程。

近期，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室聯(lián)合正式發(fā)布《互聯(lián)網診療監(jiān)管細則（試行）》（以下簡稱《細則》）。受新冠疫情催化，互聯(lián)網診療行業(yè)井噴，然而這個新行業(yè)的健康發(fā)展路徑仍需要探討。

疫情催化加速度

新冠疫情發(fā)生以來，各地依托實體醫(yī)院發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)院，互聯(lián)網診療逐漸成為我國醫(yī)療體系的一項重要創(chuàng)新。

據(jù)統(tǒng)計，截至2021年底，我國在線診療用戶規(guī)模達到2.98億，比2020年上漲了8308萬人，在線診療用戶占網民總數(shù)的28.9%。截至目前，全國二級及以上公立醫(yī)院中，超過50%開展預約診療，其中超過4800家醫(yī)院能夠做到分時段的精準預約診療，避免醫(yī)院人員聚集，降低了交叉感染的風險。

截至目前，全國已審批設置1700余家互聯(lián)網醫(yī)院，初步形成線上線下一體化醫(yī)療服務。

同時，遠程醫(yī)療覆蓋了所有地級市以及超過90%的縣市區(qū)，不僅讓基層群眾也能享受到優(yōu)質醫(yī)療資源，也帶動了基層醫(yī)療服務能力的提升。據(jù)央視新聞報道，國家衛(wèi)生健康委表示，截至目前，全國已審批設置1700余家互聯(lián)網醫(yī)院，初步形成線上線下一體化醫(yī)療服務。

北京大學公共衛(wèi)生學院助理教授、博士生導師傅虹橋告訴《瞭望東方周刊》：“新冠疫情催化了互聯(lián)網診療的發(fā)展。在我國實行‘動態(tài)清零總方針背景下，互聯(lián)網醫(yī)療已成為公立醫(yī)院的必選項，成為滿足常態(tài)化就醫(yī)的替代項。”

相關數(shù)據(jù)顯示，2014年9月我國第一家互聯(lián)網醫(yī)院廣東省網絡醫(yī)院成功建設，2019年互聯(lián)網醫(yī)院建設進入加速期。截至2019年11月底，國內依托于實體醫(yī)院、具有牌照的互聯(lián)網醫(yī)院共有294家。三年后，該數(shù)字增長了近5倍。

“疫情催化下，互聯(lián)網診療體現(xiàn)出集中于公立醫(yī)院數(shù)量化增長的特性，服務量的增長量有待拓展。”傅虹橋說。

盡管互聯(lián)網醫(yī)院在疫情常態(tài)化情況下逐漸成為必選項，但依然有大量的互聯(lián)網醫(yī)院處于建而不用或淺嘗輒止的“暫停狀態(tài)”。“國家開始關注到，很多公立醫(yī)院的互聯(lián)網醫(yī)院，一天只有幾例就診病例，成本高、虧損嚴重。在疫情常態(tài)化防控下，公立‘互聯(lián)網醫(yī)院有戰(zhàn)備屬性;正常情況下，如果病源不增加，其將面臨困境?！备岛鐦蛘f。

《2022-2028年中國互聯(lián)網醫(yī)院行業(yè)發(fā)展態(tài)勢與投資分析報告》數(shù)據(jù)顯示：二級醫(yī)院建設互聯(lián)網醫(yī)院費用為50萬元左右，三級醫(yī)院在150萬元左右（參照采招網相關訂單）。

如同沈芝這樣的老年患者，對互聯(lián)網的熟悉和掌握程度較低，在沒有子女幫助情況下，難以完成互聯(lián)網診療流程。上海一名患者家屬周軍告訴本刊記者：“實際上我沒有走通過互聯(lián)網醫(yī)院配藥的流程，因為入口眾多且復雜。我最終還是選擇‘全副武裝后去醫(yī)院掛號、續(xù)方。”

業(yè)界人士認為，此次疫情為我國互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展帶來了短期的大幅度流量提升，但長期發(fā)展還要看用戶留存率和用戶習慣的養(yǎng)成情況。同時，互聯(lián)網診療能否在技術層面做到對患者更友好，也決定了其市場的擴增空間。

為行業(yè)發(fā)展排雷

我國互聯(lián)網醫(yī)院的歷史可以追溯到2010年，彼時已經涌現(xiàn)了一大批互聯(lián)網醫(yī)療先行者。此后，互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)政策陸續(xù)頒布，政策利好推動行業(yè)發(fā)展。

國務院辦公廳2022年5月發(fā)布的《“十四五”國民健康規(guī)劃》提到：依托實體醫(yī)療機構建設互聯(lián)網醫(yī)院，為簽約服務重點人群和重點隨訪患者提供遠程監(jiān)測和遠程治療，推動構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式。

支持醫(yī)療聯(lián)合體運用互聯(lián)網技術便捷開展預約診療、雙向轉診、遠程醫(yī)療等服務。

優(yōu)化“互聯(lián)網+”簽約服務，全面對接居民電子健康檔案、電子病歷，逐步接入更廣泛的健康數(shù)據(jù)，為簽約居民在線提供健康咨詢、預約轉診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務。

推動“互聯(lián)網+慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓）管理”，實現(xiàn)慢性病在線復診、處方流轉、醫(yī)保結算和藥品配送。

緊隨其后發(fā)布的《細則》，自2021年10月向社會公開征求意見、2022年2月發(fā)布通知、3月制作網頁到6月9日正式公開掛網，制定過程可謂慎之又慎。

中國社會科學院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖此前表示：“行業(yè)規(guī)范勢在必行，但另一方面，監(jiān)管層也在避免行業(yè)對文件的過度解讀，避免引起不必要的猜測和反應。”

近幾年，互聯(lián)網醫(yī)療快速發(fā)展，但行業(yè)內存在的一些不可忽視的問題，包括補方、變相回扣等，也給行業(yè)發(fā)展“埋雷”?！都殑t》重點規(guī)范了行業(yè)中存在的突出問題，制定規(guī)則、解決隱患，可以看作是行業(yè)的一次“排雷行動”。

此次公布的《細則》規(guī)定，處方應由接診醫(yī)師本人開具，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。嚴禁在處方開具前，向患者提供藥品。

《細則》明確要求，醫(yī)師接診前需進行實名認證，確保由本人提供診療服務。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師本人提供診療服務。各級衛(wèi)生健康主管部門應當負責對在該醫(yī)療機構開展互聯(lián)網診療的人員進行監(jiān)管。

國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網醫(yī)學中心主任、中日友好醫(yī)院發(fā)展辦主任盧清君介紹，《細則》著重強調互聯(lián)網醫(yī)院作為醫(yī)療機構，其中必須要有實體的部分;《細則》中提到“校驗”制度，強調了后續(xù)的評價和退出機制;互聯(lián)網診療的基本功能僅限于“復診”，本次《細則》明確給出了復診的定義和一些確診證據(jù)清單和判定標準;《細則》中明確，醫(yī)療機構開展互聯(lián)網診療活動應當嚴格遵守《處方管理辦法》等規(guī)定，加強藥品管理。

“疫情催化下，互聯(lián)網診療體現(xiàn)出集中于公立醫(yī)院數(shù)量化增長的特性，服務量的增長量有待拓展?！备岛鐦蛘f。

此次文件中提及兩次“可追溯”——處方流轉信息應當可追溯;醫(yī)療機構應當保證互聯(lián)網診療活動全程留痕、可追溯，同時均要向省級監(jiān)管平臺開放數(shù)據(jù)接口。

盧清君認為，發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)院的初心是為方便患者看病，要不斷提升醫(yī)療質量、保障患者安全，只靠流量帶動的商業(yè)模式在醫(yī)療領域是行不通的，未來行業(yè)的準入和發(fā)展都將受到強化監(jiān)管，并且會越發(fā)嚴格、越發(fā)規(guī)范。

構建行業(yè)生態(tài)閉環(huán)

2022年1月，江西警方公布了一起案件：江西南昌某大學研究生劉某因通過編寫代碼有償幫搶HPV九價疫苗，最終被采取刑事強制措施。這說明，互聯(lián)網醫(yī)療在信息安全建設上還存在短板，在病例管理、處方開藥、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全等方面，監(jiān)管標準也尚未明確和完善。

2021年12月14日，在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，醫(yī)生通過手機調閱患者影像檢查結果（李然/攝）

根據(jù)國家互聯(lián)網應急中心《2019年我國互聯(lián)網網絡安全態(tài)勢綜述》，相較于其他行業(yè)，醫(yī)療健康行業(yè)存在網絡安全風險的聯(lián)網系統(tǒng)數(shù)量最多，占比高達71%。

“上述案件說明互聯(lián)網診療在信息安全方面存在漏洞。國家要求相關機構必須具有‘三級等保資質，但在實際運營中，相關互聯(lián)網醫(yī)院的母公司平臺合規(guī)，互聯(lián)網醫(yī)院本身只是借用資質，就會出現(xiàn)信息安全問題。”傅虹橋說。

此次《細則》對相關問題提出了具體的監(jiān)管做法和量化要求，解答了很多行業(yè)困惑。不過，互聯(lián)網診療要構建健康綜合行業(yè)生態(tài)閉環(huán)，仍需行業(yè)各界不懈努力。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜告訴《瞭望東方周刊》，后疫情時代，“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務將在增強患者就醫(yī)可及性、提升醫(yī)療服務供給效率、促進醫(yī)療資源合理配置等方面，發(fā)揮更加積極的作用。

“醫(yī)保如何防范政策風險，規(guī)范‘互聯(lián)網+醫(yī)保服務的發(fā)展，可以從以下五方面進行理念思考和政策因應。第一，強化認識，明確邊界;第二，政府主導，系統(tǒng)貫通;第三，協(xié)議管理，依規(guī)約束;第四，以技制技，過程監(jiān)管;第五，激勵付費，獎優(yōu)罰劣?！绷尾匾苏f。

具體而言，互聯(lián)網醫(yī)療應該嚴格準入標準，清晰界定“何可為何不可為”的醫(yī)保服務邊界，此次《細則》即對邊界進行了清晰化界定。

同時，行業(yè)應堅持“政府主導、市場運作、區(qū)域布局、業(yè)務聯(lián)動”原則，打造全覆蓋、無死角的互聯(lián)網醫(yī)療服務信息系統(tǒng)。

行業(yè)要依托實體醫(yī)院，加強“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務的協(xié)議管理和醫(yī)保醫(yī)師制管理，從而防范醫(yī)保資源濫用和不合理診療行為風險。

強化對“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務的全過程監(jiān)管，同時結合“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務特點，探索激勵式付費機制，讓醫(yī)院、醫(yī)生主動選擇“質優(yōu)價廉”的醫(yī)療資源為廣大患者服務。從病源數(shù)量付費向質量、價值付費轉變，還可以對診療過程和診療結果進行獎優(yōu)罰劣。

目前，我國互聯(lián)網醫(yī)療的從業(yè)機構除了公立醫(yī)院外，還包括互聯(lián)網平臺企業(yè)和險資企業(yè)等。面對巨大發(fā)展前景，不冒進、在政策引導下健康發(fā)展行業(yè)，是產業(yè)鏈中每一個環(huán)節(jié)必須承擔的責任。