從六經(jīng)辨證之少陽(yáng)經(jīng)論治不寐

朱宇琴 汪瀚

【摘要】不寐是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)的一種疾病，其表現(xiàn)或難以入睡，或寐而不酣，惡夢(mèng)多，時(shí)醒時(shí)寐，或醒后不易再寐，或徹夜不能入寐。汪瀚主任認(rèn)為從少陽(yáng)經(jīng)論治不寐是治療不寐的其中一種思路，臨床上常從氣郁少陽(yáng)、痰郁少陽(yáng)、心膽氣虛三個(gè)方面來(lái)辨證論治，獲效頗多。

【關(guān)鍵詞】不寐;少陽(yáng)經(jīng);傷寒論;辨證論治

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）04-0082-03

Treatment of Insomnia From Shaoyang Meridian of Six Meridians

ZHU Yuqin1WANG Han2

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230000，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230000，China

Abstract：Insomnia is a common disease in modern society， its performance or difficult to sleep， or sleep but not drunk， nightmares， wake up when sleep， or wake up is not easy to sleep， or can not sleep all night. Director Wang Han thinks that treating insomnia from the Shaoyang classic is one of the ways to treat insomnia. Clinically， it is often treated by syndrome differentiation from three aspects： Qi stagnation Shaoyang， phlegm stagnation Shaoyang and deficiency of heart and gallbladder Qi， and has achieved a lot of results.

Keywords：Insomnia;Shaoyang Classic;Treatise on Febrile Diseases;Dialectical Treatment

不寐，為中醫(yī)病名，始見(jiàn)于《難經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》稱為“目不暝”等，現(xiàn)代社會(huì)的失眠癥歸于中醫(yī)“不寐”范疇，其臨床表現(xiàn)多樣，或難以入睡，或寐而不酣，惡夢(mèng)多，時(shí)醒時(shí)寐，或醒后不易再寐，或徹夜不能入寐[1]。流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)失眠人口約43.5%[2]。此外，年輕患者的發(fā)病率仍在上升[3]，長(zhǎng)期慢性失眠可能導(dǎo)致一系列內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等[4-5]。導(dǎo)致不寐的病因有很多，例如情志不暢、五臟不和、環(huán)境影響等，但總屬于陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)所致[6]。西醫(yī)治療失眠主要是以鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主，其有依賴性及成癮性等副作用，從而導(dǎo)致患者依從性差，疾病不能徹底被治愈[7]。中醫(yī)治療失眠有其獨(dú)特之處，其注重整體觀念、陰陽(yáng)調(diào)和、辨證論治。六經(jīng)辨證始見(jiàn)于張仲景《傷寒論》，其辨“陰陽(yáng)”為總綱，將各種疾病歸于六經(jīng)之中。各大醫(yī)家治療不寐時(shí)，亦是根據(jù)六經(jīng)理論遣方用藥，如少陽(yáng)經(jīng)導(dǎo)致不寐，多用柴胡劑，厥陰經(jīng)導(dǎo)致不寐，多采用烏梅丸等。筆者跟師門(mén)診，發(fā)現(xiàn)六經(jīng)所致的不寐中，當(dāng)屬少陽(yáng)經(jīng)所占比例最高，現(xiàn)將汪瀚主任從少陽(yáng)經(jīng)論治不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期給臨床提供一定的參考。

汪瀚，安徽省中醫(yī)院副教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)?？疲X病科）中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。汪瀚主任從事臨床20余年，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療失眠、頭暈、頭痛、腦血管疾病、肝豆?fàn)詈俗冃约芭两鹕〉?。筆者有幸隨診，獲益頗多，現(xiàn)將汪瀚主任從六經(jīng)辨證之少陽(yáng)經(jīng)論治不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1從少陽(yáng)論治不寐的理論基礎(chǔ)

1.1從病位少陽(yáng)經(jīng)處半表半里間;其火旺，致陽(yáng)不入陰是不寐的重要病機(jī)。張仲景在《傷寒論》中首創(chuàng)了六經(jīng)辨證，六經(jīng)即三陽(yáng)經(jīng)、三陰經(jīng)。六經(jīng)起源于八綱，即寒熱、表里、虛實(shí)、陰陽(yáng)。六經(jīng)即是根據(jù)表里來(lái)分類，分成表、里、半表半里三類。表里又分陰陽(yáng)，故表陰即少陰、表陽(yáng)即太陽(yáng);半表半里之陰即是厥陰、半表半里之陽(yáng)即是少陽(yáng);里陰即是太陰、里陽(yáng)即是陽(yáng)明，共同組成三陰三陽(yáng)病，即六經(jīng)病。六經(jīng)病的傳變有其一定的規(guī)律，如太陽(yáng)經(jīng)病未解，由表入里，傳入半表半里，故少陽(yáng)經(jīng)病或厥陰經(jīng)病，此為一般傳變;也有直接由表傳入里，或一經(jīng)病未愈而出現(xiàn)另一經(jīng)病，而形成并病或合病等。汪瀚主任認(rèn)為，少陽(yáng)病病位既不病在陽(yáng)明之里，又不處于太陽(yáng)之表，而是居半表半里之位，此為三焦相火通行之處，三焦火旺，上擾心神，致陰陽(yáng)不交，而出現(xiàn)不寐。

1.2從功能少陽(yáng)為樞，主開(kāi)合;樞機(jī)不利是不寐的關(guān)鍵。汪瀚主任認(rèn)為，不寐的總病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不能入陰。少陽(yáng)主樞，為表里、陰陽(yáng)、氣機(jī)升降之樞[8]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》言：“是故三陽(yáng)之離合也：太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！薄鹅`樞·邪客》云：“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽(yáng)。不得入于陰，故目不瞑?！北砻魃訇?yáng)為樞，是溝通表里經(jīng)及其所屬臟腑的重要通路，衛(wèi)氣白天走于體外保護(hù)人體免受邪氣侵入，夜內(nèi)藏于臟，所以破壞營(yíng)衛(wèi)循行的因素都是導(dǎo)致不寐的原因。汪瀚主任認(rèn)為，少陽(yáng)為樞，主開(kāi)合，既是疾病出入的場(chǎng)所，亦為病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，還是衛(wèi)氣從陰出陽(yáng)、從陽(yáng)入陰的樞紐。故少陽(yáng)樞機(jī)不利是衛(wèi)陽(yáng)不入營(yíng)陰的關(guān)鍵所在，少陽(yáng)樞機(jī)不利，即為少陽(yáng)病不寐的病機(jī)所在。

1.3從臨床表現(xiàn)少陽(yáng)病與不寐臨床表現(xiàn)接近。劉建和等[9]和胡瑋等[10]辨證不寐時(shí)總結(jié)少陽(yáng)病主癥為胸脅苦滿、心煩喜嘔、往來(lái)寒熱、默默不欲飲食、目眩、咽干、口苦?！秱摗分?01條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之……卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”綜上，可見(jiàn)只要滿足以上七大主癥之一并能診斷為少陽(yáng)病。汪瀚主任認(rèn)為臨床上不寐可伴見(jiàn)心煩易怒、惡心納差、口干口苦、胸協(xié)脹滿、心悸煩熱、頭昏沉、身體乏力等精神、胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，兩者在癥狀上的高度相似，進(jìn)一步證實(shí)不寐可從少陽(yáng)經(jīng)診治。

2辨證分型

2.1氣郁少陽(yáng)汪瀚主任認(rèn)為少陽(yáng)為衛(wèi)、氣、營(yíng)、血、陰、陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，不寐是因少陽(yáng)氣機(jī)不利，陽(yáng)不交于陰引起。肝為“剛臟”，其藏血，主疏泄，“體陰而用陽(yáng)”，肝合于膽，膽喜舒暢、惡煩郁;膽是潔凈之腑，主生發(fā)，郁則不達(dá)。外邪侵襲或情志失調(diào)，導(dǎo)致少陽(yáng)受邪，肝膽氣機(jī)失調(diào)失于疏泄，少陽(yáng)鼓動(dòng)乏力，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，郁久則化火，火熱灼傷肝、膽陰血，使其不能養(yǎng)心，故而導(dǎo)致不寐;且膽寄相火，少陽(yáng)郁久化火后，相火循經(jīng)上行擾心，致陰陽(yáng)不交而發(fā)不寐;臨床可見(jiàn)不寐，睡淺多夢(mèng)易醒，情緒急躁，納差，口苦，大便干，小便黃等癥狀。

2.2痰阻少陽(yáng)汪瀚主任指出少陽(yáng)三焦為氣、水等轉(zhuǎn)樞的通道，其受邪，致氣機(jī)不利，氣、水運(yùn)轉(zhuǎn)失常，氣津不布，聚而成痰;氣機(jī)失調(diào)，胃氣因而受擾，脾胃升降失利，土壅而痰生，痰蒙心竅致不寐;又因膽寄相火，痰與火互結(jié)，擾動(dòng)心神則發(fā)不寐;故臨床可見(jiàn)失眠多夢(mèng)，胸協(xié)脹悶，心悸頭暈，口吐痰涎，煩躁易怒等癥狀。

2.3心膽氣虛《圣濟(jì)總錄》曰：“論曰：膽虛不得眠者……若其經(jīng)不足，故虛煩而臥不安也?！盵11]膽為中正之官，主決斷，決斷無(wú)權(quán)，心神不安，情緒易緊張，終日神無(wú)所歸，慮無(wú)所定。心膽氣虛，無(wú)力鼓動(dòng)肝血，致血不榮心，血虛陰虧，內(nèi)熱始生，虛熱內(nèi)擾，引起不寐;臨床可見(jiàn)不寐，易驚醒，多夢(mèng)，遇事恐懼、膽怯，氣短，心悸，乏力，倦怠等癥狀。

3治法遣方

3.1達(dá)邪透郁，開(kāi)宣樞機(jī)，清泄少陽(yáng)少陽(yáng)之為病，當(dāng)屬陽(yáng)病;少陽(yáng)處半表半里，正氣尚存，邪氣未衰，疾病屬實(shí)證;相火內(nèi)寄于少陽(yáng)，郁久而化熱，故當(dāng)屬熱病;病性確是熱、實(shí)、陽(yáng)證，法當(dāng)清之無(wú)疑[12]。汪瀚主任指出不寐見(jiàn)氣郁少陽(yáng)者，因少陽(yáng)寄相火，相火內(nèi)郁，致肝膽疏泄失常，膽胃失和，治當(dāng)清泄少陽(yáng)之火，開(kāi)宣樞紐，達(dá)邪透郁。方取和解少陽(yáng)之小柴胡湯加減，既能清半里之熱，又能解半表之邪;《本草綱目》記載“柴胡善平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火”，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“黃芩主諸熱”，故柴胡、黃芩合用，為清泄少陽(yáng)郁火的經(jīng)典配伍，臨床上對(duì)于少陽(yáng)內(nèi)郁而不宣者，常選柴胡、黃芩搭配，共奏清泄少陽(yáng)郁火之功效[13]。如若兼有營(yíng)衛(wèi)不和者以柴胡桂枝湯來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和解少陽(yáng)[14]。

3.2燥化痰濕膽居少陽(yáng)之樞，其喜通達(dá)、惡抑郁，膽失疏泄，致少陽(yáng)氣機(jī)不利，胃氣受擾，脾胃升降不利，氣滯則水留，水聚成痰，痰濁內(nèi)擾心神，故發(fā)不寐;汪瀚主任認(rèn)為治法當(dāng)以燥化痰濕，清膽和胃;方取溫膽湯加減 ，方中生姜、陳皮、半夏偏溫，枳實(shí)、竹茹性涼，溫涼兩用，共奏化痰、理氣、和胃之功效。胃氣和，則膽郁得解;痰濁去，則膽無(wú)邪擾。如肝郁者，可加玫瑰花、合歡皮等疏肝活血解郁;如有痰郁化熱者，可加黃連、梔子等清心下火;研究[15]顯示，對(duì)于痰郁生熱，上犯心神者，溫膽湯加黃連有效。

3.3益氣鎮(zhèn)驚，安神定志膽是中正之官，主決斷，膽氣虛，則決斷無(wú)權(quán)，心神不寧;心膽氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，致肝血不能濡養(yǎng)心神，血虛內(nèi)熱生，虛熱內(nèi)擾致不寐;汪瀚主任常選用益氣鎮(zhèn)驚，安神定志之法，選用自擬方“安眠湯”，藥用黨參、酸棗仁、茯苓、茯神、珍珠母、龍骨、石菖蒲、知母、遠(yuǎn)志。如見(jiàn)陽(yáng)虛惡寒者，加肉桂、附子等助陽(yáng)散寒;若見(jiàn)血虛面白者，加白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰;如見(jiàn)痰濕重者，則加枳殼、陳皮理氣化痰;兼痰熱者，加竹茹、瓜蔞等清化熱痰。

4病例舉偶

王某，男，54歲，2020年11月6號(hào)就診?；颊咭荒臧肭霸跓o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)入睡困難，睡淺夢(mèng)多易驚醒，醒后不易再睡，每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)約2～3小時(shí)，平時(shí)膽怯易驚，情緒急躁，近半年來(lái)曾在多處就診服用中藥，效果不佳，故就診我科門(mén)診。刻下見(jiàn)：入睡困難，睡淺夢(mèng)多易驚醒，多疑膽怯易驚，氣短倦怠，痰多胸悶，時(shí)有頭暈昏眩，納入一般，小便清長(zhǎng)，舌淡紅，苔滑，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷為失眠癥;中醫(yī)診斷為不寐，證型：心膽氣虛、痰熱擾心。擬以益氣鎮(zhèn)驚、化痰開(kāi)竅、安神定志之劑，選用“安眠湯”加減。處方：黨參30 g，酸棗仁15 g，煅龍骨30 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志12 g，郁金12 g，茯神15 g，石菖蒲15 g，珍珠母30 g，膽南星10 g，竹茹10 g，丹參30 g，甘松10 g。15劑，水煎后溫服，2劑/日，早、晚各一劑。

2020年11月21號(hào)復(fù)診，患者訴睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，入睡較前快，夜間可睡4～5小時(shí)，偶有醒后難寐，氣短、膽怯、情緒較前好轉(zhuǎn)，胸悶癥狀仍存，舌脈與前無(wú)明顯變化，上方治療效可，于原方基礎(chǔ)上加川芎10 g，15劑，服法同前。

2020年12月6號(hào)三診，患者訴各癥狀均有很大改善，入睡快，每夜睡眠時(shí)長(zhǎng)約5～6小時(shí)，氣短、膽怯易驚基本消失，白天情緒穩(wěn)定，痰液減少，小便正常，飲食可，偶有胸悶，囑繼續(xù)二診方15劑加以鞏固。3月后電話隨訪，患者訴睡眠基本如常人，白天精神佳，伴隨癥狀基本消失，生活社交正常。

按：患者因反復(fù)不寐就診，初診中醫(yī)辨病為不寐?；颊咂剿囟嘁赡懬右左@，白天情緒急躁，氣短倦怠，痰多胸悶，時(shí)有頭暈昏眩，納入一般，小便清長(zhǎng)，舌淡紅，苔滑，脈弦滑數(shù)。辨證為心膽氣虛，痰熱擾心，故治當(dāng)益氣鎮(zhèn)驚，化痰開(kāi)竅，安神定志。

患者心氣虛，故神不內(nèi)藏;膽虛，故少陽(yáng)之氣生發(fā)無(wú)力，無(wú)權(quán)決斷，致肝郁脾失運(yùn)化，內(nèi)生痰濁，擾動(dòng)心神，故見(jiàn)多疑、膽怯易驚;痰濁結(jié)于胸中，致氣機(jī)不暢，則見(jiàn)胸悶不適;痰濁郁久而化熱，故見(jiàn)脈弦滑數(shù);膽失疏泄，鼓動(dòng)肝血無(wú)力，血不榮心，血虛陰虧，內(nèi)熱始生，虛熱內(nèi)擾，故可見(jiàn)情緒急躁。針對(duì)患者諸證，汪瀚主任選用“安眠湯”加減，方中重用黨參健脾益氣;酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神;石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅定志;珍珠母、龍骨鎮(zhèn)驚安神;茯苓、茯神養(yǎng)心安神;膽南星、竹茹清熱化痰;丹參清心除煩而安神;甘松行氣除郁。二診患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，胸悶仍存，考慮患者氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，痰氣集于胸中，加川芎以行氣活血，以防氣滯而血瘀。三診患者各癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，予以二診方劑繼續(xù)服用15劑，考慮該病復(fù)發(fā)率高，以加強(qiáng)鞏固治療。

5結(jié)語(yǔ)

汪瀚主任認(rèn)為從少陽(yáng)經(jīng)論治不寐主要從氣郁少陽(yáng)、痰阻少陽(yáng)及心膽氣虛三個(gè)方面辨證，主張以清泄少陽(yáng)、燥化痰濕、益氣鎮(zhèn)驚安神為主要治法。強(qiáng)調(diào)不寐與患者心理、情緒相關(guān)，對(duì)病因病機(jī)應(yīng)靈活把握，診治重視標(biāo)本結(jié)合，從本治療，療效更為明顯。同時(shí)指出六經(jīng)病都能導(dǎo)致不寐，臨床表現(xiàn)往往復(fù)雜多變，需仔細(xì)辨別，方可藥到病除。

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（收稿日期：2021-06-10編輯：黃麗君）

基金項(xiàng)目：1.國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥循證能力建設(shè)項(xiàng)目（2019XZZX-NB001）;2.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。

作者簡(jiǎn)介：朱宇琴（1992-），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)槟X血管病及錐體外系疾病。E-mail：854433078@qq.com

通信作者：汪瀚（1975-），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)變性疾病及睡眠障礙等。E-mail：neuwhah@126.com