B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

崇秀梅

【摘要】目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：納入2020年6月到2021年6月江蘇省鹽城市濱?？h中醫(yī)院收治的上肢手術(shù)患者80例，隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組患者在傳統(tǒng)定位下行臂叢神經(jīng)阻滯，研究組患者在B超引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組患者的麻醉優(yōu)良率、麻醉相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度及麻醉安全性。結(jié)果：研究組患者的麻醉優(yōu)良率為95.00%（38/40），對(duì)照組患者的麻醉優(yōu)良率為75.00%（38/40），研究組患者的麻醉效果比對(duì)照組更好（P<0.05）；研究組患者各神經(jīng)麻醉起效時(shí)間及麻醉完成時(shí)間較對(duì)照組更短，麻醉維持時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；研究組在術(shù)后12.h、24.h、48.h的疼痛得分均比對(duì)照組更低，比較差距具有統(tǒng)計(jì)性（P<0.05）；研究組患者麻醉后僅有1例發(fā)生頭暈頭痛現(xiàn)象，而對(duì)照組患者發(fā)生心率減慢情況1例、呼吸抑制1例、惡心嘔吐1例、頭暈頭痛3例，研究組發(fā)生麻醉不良反應(yīng)率比對(duì)照組低（2.50%比15.00%），比較有差異（P<0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效提高麻醉優(yōu)良率，鎮(zhèn)痛效果顯著，麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)，安全性高，值得在上肢手術(shù)患者麻醉中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】B超引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果；鎮(zhèn)痛效果；安全性

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614.3.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2022）21-0132-04

上肢手術(shù)部位較多，主要包括手部、腕部、肘部、上臂、肩部等，包括數(shù)百種的手術(shù)術(shù)式，因此每種術(shù)式對(duì)于麻醉方法和效果的要求也不盡相同。其中臂叢神經(jīng)阻滯是上肢各類(lèi)手術(shù)最為常用的一種麻醉方法，臂叢神經(jīng)麻醉阻滯是指臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉方法，在臂叢神經(jīng)阻滯過(guò)程中最關(guān)鍵的步驟就是進(jìn)針位置，會(huì)直接影響著麻醉的效果[1-2]。以往臨床上傳統(tǒng)穿刺進(jìn)針?lè)绞街饕峭ㄟ^(guò)操作者以解剖標(biāo)志為依據(jù)進(jìn)行神經(jīng)定位，這種方式受到麻醉醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力、麻醉經(jīng)驗(yàn)等因素影響，常無(wú)法準(zhǔn)確找到最佳的注射位置，需反復(fù)試針，且易損傷血管及神經(jīng)，操作難度較大，且阻滯效果常不理想，不良反應(yīng)較多，另外術(shù)中常需追加輔助藥物以確保手術(shù)的順利實(shí)施[3-4]。近年來(lái)隨著超聲定位技術(shù)的日趨成熟，在B超引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯可準(zhǔn)確觀察穿刺針尖的走向，監(jiān)視局麻藥分布情況，同時(shí)可避免不必要的神經(jīng)及血管損傷，極大地提高神經(jīng)阻滯效果[5]。本研究從2020年6月到2021年6月江蘇省鹽城市濱?？h中醫(yī)院收治的上肢手術(shù)患者中篩選出與本研究相符的80例患者，探討B(tài)超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020年6月至2021年6月江蘇省鹽城市濱?？h中醫(yī)院收治的上肢手術(shù)患者80例，按照隨機(jī)抽簽方法分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組中男、女分別為22例（55.00%）、18例（45.00%）；年齡23～75（48.63±4.57）歲；體重45～80 （61.32±3.17）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)有19例，Ⅱ級(jí)有21級(jí)；10例患者手外傷神經(jīng)血管肌腱斷裂，8例患者尺骨橈骨骨折，5例患者掌指骨骨折，4例患者肱骨下段與尺骨鷹嘴骨折，4例患者上肢腫瘤，5例患者動(dòng)靜脈瘺，4例患者為其他疾病。研究組中男、女分別為23例（57.50%）、17例（42.50%）；年齡22～76（47.86±4.43）歲；體重44～78（61.56±3.24）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)有21例，Ⅱ級(jí)有19級(jí)；11例患者手外傷神經(jīng)血管肌腱斷裂，7例患者尺骨橈骨骨折，6例患者掌指骨骨折，4例患者肱骨下段與尺骨鷹嘴骨折，3例患者上肢腫瘤，6例患者動(dòng)靜脈瘺，3例患者為其他疾病。兩組患者以上資料比較沒(méi)有差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者已經(jīng)明確診斷，符合上肢手術(shù)的要求；（2）ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）患者以往的就診記錄均有記載；（4）患者對(duì)研究?jī)?nèi)容熟悉明白，同意參加且簽訂有效的協(xié)議書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血機(jī)制異常的患者；（2）手術(shù)及臂叢麻醉禁忌癥者；（3）有皮膚感染情況的患者；（4）穿刺部位破損的患者；（5）精神及認(rèn)知障礙、行為異常者，不能有效配合醫(yī)護(hù)人員的患者；（6）臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者在入室后均給予吸氧、建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，對(duì)照組患者在傳統(tǒng)定位下行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者去枕平臥，肩下墊軟枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患肢貼近身體，標(biāo)記穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒，從肌間溝內(nèi)找到異感穿刺注射1 mg/kg鹽酸利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816，規(guī)格5 mL∶0.1 g）與羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格10 mL∶75 mg）的混合液（濃度均為0.25%）。

研究組患者在B超引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，健側(cè)側(cè)臥或患側(cè)頭抬高且偏向?qū)?cè)，確?；紓?cè)手臂同身體緊貼，選擇西門(mén)子S2000彩色多普勒超聲儀，探頭頻率8～10 MHz，在探頭上包裹無(wú)菌套并涂抹耦合劑，短軸上確認(rèn)頸動(dòng)脈，探頭沿頸部橫向向后移動(dòng)。 在短軸上肌間溝臂叢神經(jīng)根（較暗環(huán)形影像），從肌間溝路徑開(kāi)始麻醉，采用中位線進(jìn)針，在B超下可以看到穿刺針的前端碰到臂叢神經(jīng)后，在神經(jīng)刺激儀的刺激下發(fā)生上肢抽搐，當(dāng)回抽針管中無(wú)血液、無(wú)腦脊液時(shí)注入1 mg/kg鹽酸利多卡因與羅哌卡因注射液的混合液（濃度均為0.25%），可根據(jù)情況追加麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的麻醉優(yōu)良率、麻醉相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度及麻醉安全性差異。（1）麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)中完全無(wú)痛感，無(wú)需輔助麻醉用藥為優(yōu)；術(shù)中疼痛輕微但可忍受，需輔助舒芬太尼鎮(zhèn)痛為良；術(shù)中疼痛明顯無(wú)法忍受，需調(diào)整麻醉方案為差；總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%。（2）麻醉相關(guān)指標(biāo)包括麻醉起效時(shí)間（尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)）、麻醉維持時(shí)間、麻醉完成時(shí)間。（3）疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍是0～10分，評(píng)估得分越低，表示患者的疼痛越輕[7]。（4）不良反應(yīng)包括心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件包來(lái)處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)使用（x—±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較

研究組患者的麻醉優(yōu)良率為95.00%（38/40），對(duì)照組患者的麻醉優(yōu)良率為75.00%（38/40），研究組患者的麻醉效果比對(duì)照組更好（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者各神經(jīng)麻醉起效時(shí)間及麻醉完成時(shí)間較對(duì)照組更短，而麻醉維持的時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較

研究組在術(shù)后12 h、24 h、48 h的疼痛得分均比對(duì)照組更低，比較差距具有統(tǒng)計(jì)性（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者麻醉安全性比較

研究組患者麻醉后僅有1例發(fā)生頭暈頭痛現(xiàn)象，而對(duì)照組患者發(fā)生心率減慢情況1例、呼吸抑制1例、惡心嘔吐1例、頭暈頭痛3例，研究組發(fā)生麻醉不良反應(yīng)率比對(duì)照組有顯著的降低（2.50%比 15.00%），比較差距具有統(tǒng)計(jì)性（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著科技的進(jìn)步，由此帶來(lái)也推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以往傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不斷的被替代。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術(shù)首選的麻醉方式，其阻滯效果常受進(jìn)針位置的影響[8]。臂叢神經(jīng)主要是C5～8、Tl節(jié)段脊神經(jīng)前支組成的，另外臂叢神經(jīng)也會(huì)含有C4、T2前支部分神經(jīng)纖維，支配的部位主要是肩部、上肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。如果阻滯臂叢神經(jīng)能夠明顯的緩解疼痛，鎮(zhèn)痛效果較好，而且對(duì)于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響小，尤其適合老年患者或者危重患者應(yīng)用[9]。

以往傳統(tǒng)定位根據(jù)生理解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)針，需要患者保持清醒配合麻醉的情況，需要時(shí)刻詢(xún)問(wèn)患者在穿刺中接觸到神經(jīng)而產(chǎn)生的感覺(jué)等，會(huì)給患者帶來(lái)不適感。而且，常受麻醉師主觀判斷、自身經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)能力的影響，進(jìn)針準(zhǔn)確率較低，不僅會(huì)損傷血管及神經(jīng)，還會(huì)因神經(jīng)阻滯不完全而影響手術(shù)操作，輔助用藥無(wú)疑又會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的安全性[10-11]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，很多的影像技術(shù)已經(jīng)在多個(gè)方面應(yīng)用，B超引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯可在超聲顯像下清晰的展示臂叢神經(jīng)的具體位置及周?chē)M織分布的情況，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針的定位，還可觀察麻醉藥物在臂叢神經(jīng)的擴(kuò)散情況，實(shí)時(shí)跟蹤針頭的位置，這樣以便麻醉師調(diào)整穿刺針避免血管及神經(jīng)損傷，使藥物準(zhǔn)確浸潤(rùn)神經(jīng)周?chē)?，確保神經(jīng)阻滯完全[12-13]。另外還有效避免了盲目穿刺使局麻藥物引發(fā)的一系列并發(fā)癥，還有助于麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉方案，最大限度提高麻醉效果，確保麻醉安全性[14-15]。

本研究結(jié)果表明，研究組患者的麻醉優(yōu)良率為95.00%（38/40），對(duì)照組患者的麻醉優(yōu)良率為75.00%（38/40），研究組患者麻醉優(yōu)良率較對(duì)照組更高，兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；研究組患者各神經(jīng)麻醉起效時(shí)間及麻醉完成時(shí)間較對(duì)照組更短，麻醉維持時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；研究組在術(shù)后12 h、24 h、48 h的疼痛得分均比對(duì)照組更低，比較差距具有統(tǒng)計(jì)性（P<0.05）；研究組患者麻醉后僅有1例發(fā)生頭暈頭痛現(xiàn)象，而對(duì)照組患者發(fā)生心率減慢情況1例、呼吸抑制1例、惡心嘔吐1例、頭暈頭痛3例，研究組發(fā)生麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組有顯著的降低（2.50%比15.00%），比較差距具有統(tǒng)計(jì)性（P<0.05）。分析具體的原因：B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠借助B超的課時(shí)作用進(jìn)行精準(zhǔn)定位，可以清楚的觀察到臂叢神經(jīng)和周?chē)M織的情況，以此來(lái)找到最佳的穿刺位置和深度，也能夠觀察到麻醉藥與臂叢神經(jīng)的分布情況，進(jìn)而及時(shí)的調(diào)整阻滯穿刺針，達(dá)到最佳的麻醉效果，同時(shí)對(duì)于周?chē)纳窠?jīng)血管和組織的阻滯作用和損傷均有明顯的減少，安全性有保障[16-17]。

值得注意的是：在B超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中，由于局麻藥物擴(kuò)散，10～20 s后圖像上可能不再顯示局麻藥物，再加上神經(jīng)分支間有纖維膈存在，所以不能在一個(gè)點(diǎn)上注射全量，調(diào)整穿刺針角度、深度后，到達(dá)藥物擴(kuò)散不到的神經(jīng)，再注射局麻藥物，直到局麻藥物完全包裹目標(biāo)神經(jīng)。

綜上所述，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效提高麻醉優(yōu)良率，鎮(zhèn)痛效果顯著，麻醉維持時(shí)間常，安全性高，值得在上肢手術(shù)患者麻醉中推廣使用。

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