麻杏石甘湯治療咳嗽之臨訣探微

張會(huì)擇 曾躍琴 賴宇

【摘要】麻杏石甘湯出自《傷寒論》，具有宣肺降逆、清熱平喘的作用，主治內(nèi)有郁熱兼外有表寒之咳嗽。以“脈證”一體思想為指導(dǎo)，凡見反映肺熱壅盛之右寸脈浮數(shù)而滑，便以該方宣肺清熱，并據(jù)脈象辨兼證之主次輕重，作相應(yīng)加減化裁，如此則方證、藥證合拍，收效滿意。

【關(guān)鍵詞】麻杏石甘湯;咳嗽;脈證;《傷寒論》

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）11-0063-04

麻杏石甘湯出自《傷寒論》63條的“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”及162條的“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。該方由麻黃、杏仁、石膏、甘草組成。本證重點(diǎn)不在太陽之表，而為汗下之后，外邪入里化熱，邪熱壅肺而喘。臨床多將本方應(yīng)用于肺炎、支氣管炎、哮喘性支氣管炎、支氣管哮喘及咳嗽變異性哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的治療[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用麻杏石甘湯治療肺系疾病積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是內(nèi)有郁熱兼表邪之證。武維屏教授通過合方加味將其廣泛運(yùn)用于肺熱或寒包火所致肺系疾病中[2]。國(guó)醫(yī)大師伍炳彩教授認(rèn)為麻杏石甘湯證病機(jī)要點(diǎn)為寒風(fēng)閉熱，辨證重點(diǎn)為辨表證，通過加減可用本方治療因受寒而為病，或外感后雖經(jīng)治療但表證仍在，以咳嗽為主癥的呼吸道疾病[3]。但以脈證思想為指導(dǎo)選方用藥、加減化裁，運(yùn)用麻杏石甘湯治療咳嗽鮮有報(bào)道。張仲景在《傷寒雜病論》中倡導(dǎo)脈證合參，并將“脈”作為辨證的重要依據(jù)[4-5]。明代儒醫(yī)張繼科所著《三合集》，創(chuàng)立“脈合證，證合藥，藥合脈”的辨證診療準(zhǔn)則，其中“脈”居首位[6]。已故成都名中醫(yī)田鶴鳴（“田八味”）直接將脈象與證候、癥狀相關(guān)聯(lián)而遣方用藥，搜集病情資料不依賴問診，日診患者多達(dá)四百余[7-8]。成都中醫(yī)藥大學(xué)賴宇副教授受此啟發(fā)，臨證四診合參，辨治尤重脈象，在臨床實(shí)踐中形成獨(dú)具特色的“脈證”一體經(jīng)方運(yùn)用思路，有是脈則用是方，有是脈則用是藥組，有是脈則用是藥，并注重患者體質(zhì)特征、用藥時(shí)機(jī)及煎服調(diào)護(hù)。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)于賴宇副教授，見其以“脈證”一體思想指導(dǎo)加減運(yùn)用麻杏石甘湯治療咳嗽，收效頗佳?，F(xiàn)將其臨證精微闡發(fā)于下，以供讀者探討和交流。

1方證解析

汗下后“不可更行桂枝湯”，為表證已去，即使遺留輕微表證，亦非本證重點(diǎn)。主證應(yīng)為“汗出而喘，無大熱”。因汗下引邪深入，入里化熱，郁熱迫肺，肺失清肅，氣逆而喘;肺熱逼津外泄則汗出;邪入肺中，不在肌腠，故表無大熱，而熱壅于內(nèi)[9]。但臨床紛繁復(fù)雜，常見肺熱咳喘兼表邪未盡之證，而呈外寒內(nèi)熱之勢(shì)，然必以里證為主，表證次之。如黃元御在《傷寒懸解》所言：“表寒里熱，宜麻杏甘石湯雙解之可也?！盵10]方中麻黃四兩，辛溫宣肺降逆以平咳喘，并透達(dá)肺熱于外，若表寒仍在，兼可散未盡之表邪;石膏半斤辛寒以清泄內(nèi)郁之肺熱，辛散而透邪于肌表，并制約麻黃辛溫發(fā)汗之力。二藥清宣并用，散表寒以解里熱。杏仁辛開苦泄，助麻黃宣降肺氣而增平喘之力;甘草甘緩以助平喘，和中防石膏之寒，兼以調(diào)和之功。四藥合用則宣肺降逆，清熱平喘。臨證應(yīng)根據(jù)脈象及癥狀，辨識(shí)表寒與里熱之輕重緩急，進(jìn)而權(quán)衡麻黃、石膏之合理配比。若無汗表郁甚者，宜加重麻黃用量以助發(fā)表;汗出肺熱盛者，則重用石膏以增清里熱之功[11]。

2脈證法要

咳喘，痰黃黏稠，苔黃，脈右寸浮數(shù)而滑，為麻杏石甘湯之基本指征。其中反映肺熱壅盛之脈右寸浮數(shù)而滑為使用之明征。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)兼證者，可據(jù)脈及癥狀進(jìn)行加味：脈右寸滑而有力，為肺熱甚，肺合大腸，肺失宣肅，大腸傳導(dǎo)失職，兼便秘加生桑白皮、瓜蔞、葶藶子、牛蒡子瀉肺通秘;大便尚可則以魚腥草、浙貝母、紫蘇子解毒清肺化痰;右寸急而澀，伴咳痰不爽、胸悶氣緊，為肺熱壅滯，水道失于通調(diào)，津凝為痰，痰阻肺系，辛以通氣，苦以破結(jié)，故以辛苦之桔梗宣肺氣之壅滯，化痰濁之凝聚，開氣道之痹阻;右寸上沖，按之弦急，為痰夾逆氣，攻沖胸肺之證，酌加白前、前胡、旋覆花、枇杷葉等降氣消痰。右關(guān)按之弱澀，納差，脘腹痞脹，為食濕礙滯脾胃，脾失健運(yùn)，升降失司，加炒雞內(nèi)金、雞屎藤、萊菔子、建曲、白豆蔻、陳皮、枳實(shí)，以行滯氣，消宿積，助脾運(yùn)，杜生痰之源;右關(guān)及右尺滑甚，便秘、口臭，為胃腸火熾，配生大黃以滌蕩熱結(jié)，瀉陽明之積熱。左寸滑數(shù)且澀，為心經(jīng)郁滯之火炎，加生梔子清心熱通郁火。左關(guān)滑澀，則肝經(jīng)濕熱瘀結(jié)，入虎杖以清熱滌痰通下;左關(guān)浮弦且數(shù)，此肝經(jīng)風(fēng)火，宜加僵蠶、蟬蛻、鉤藤消風(fēng)散熱，息風(fēng)鎮(zhèn)驚。左尺弦滑而數(shù)，此痰熱蓄積下焦，加射干苦寒清熱解毒，引蓄積之痰濁從二便下行。此外，對(duì)于痰熱重證，宜配伍桔梗、浙貝、射干藥組，達(dá)宣肺于上、化痰于中、瀉濁于下之功。

3驗(yàn)案舉隅

3.1病案一夏某，男，75歲，2018年11月17日初診。主訴：咳嗽4天。自述1周前受寒后出現(xiàn)惡寒，無汗，鼻塞，流清涕，頭暈頭痛，自覺疲倦乏力。4天前出現(xiàn)咳嗽，夜間、早晨為主，痰少黃稠難咯，西醫(yī)診斷為“支氣管炎”，予抗生素、止咳化痰藥口服治療后無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見咳嗽咯痰，痰少黃稠，胸悶，咽痛，口干，小便黃，大便干，納可，眠差，多夢(mèng)，舌邊尖紅苔黃，脈右寸浮滑，按之不弱兼弦滯。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱閉肺，肺失宣肅。治以宣肺清熱，化痰止咳。處方：生麻黃12g（先煎半小時(shí)），苦杏仁10g，生石膏50g（先煎半小時(shí)），生甘草10g，浙貝母24g，葶藶子24g，紫蘇子24g，魚腥草24g，石菖蒲20g，姜厚樸20g。3劑，2日1劑，水煎服。2018年11月24日復(fù)診：患者訴咳嗽已減大半，黃痰已無，睡眠改善，大便已通，黃苔已退，六脈較前和緩，但左寸偏細(xì)而數(shù)，左關(guān)弦滑略澀，原方去魚腥草、紫蘇子，加太子參30g，虎杖24g。3劑，2日1劑，水煎服。2018年12月1日三診：諸癥痊愈，自訴稍感乏力，脈弦滑而緩，按之濡滯，遂以《外臺(tái)》茯苓飲調(diào)理善后。隨訪半年患者咳嗽未再發(fā)作。

按：患者外感后，治療不效，外邪入里化熱，內(nèi)熱蘊(yùn)于肺經(jīng)，郁熱迫肺則咳嗽，上炎則咽痛，煉津灼液則痰黃量少，痰熱閉肺，氣機(jī)不通則胸悶不暢，郁熱擾神則不寐。右寸脈浮滑為肺熱壅盛之征，故以麻杏石甘湯宣肺清熱止咳?；颊唠m痰少，但右寸滑提示明顯痰熱內(nèi)蘊(yùn)之證，遂以浙貝、魚腥草清熱化痰解毒，葶藶子、紫蘇子順氣豁痰。右寸按之弦滯提示胸肺氣機(jī)阻滯，故以厚樸通利上焦，助肺系痰熱閉阻之解除?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂石菖蒲“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔”，佐之以助降逆止咳化痰之力，并開心竅、益心智以安心神。復(fù)診咳嗽咯痰明顯緩解，夜寐安，大便已通，此痰熱邪氣從下而走，六脈和緩故去魚腥草、紫蘇子以減清肺化痰之力;左關(guān)弦滑略澀，知邪熱下行，故加虎杖散瘀利濕而解肝經(jīng)之濕瘀熱結(jié)，以進(jìn)一步祛邪下出。邪祛之后，本虛之象顯露，故見反映上焦心肺氣陰兩虛之左寸細(xì)數(shù)之脈，以太子參益氣養(yǎng)陰扶正。三診邪去而現(xiàn)中虛痰阻氣滯之象，以茯苓飲益氣健脾，理氣祛濕，培土生金，助肺系衛(wèi)外御邪之力。

3.2病案二戴某，男，6歲，2019年7月12日初診。主訴：反復(fù)咳嗽2月。自述2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，少痰，夜間及晨起咳嗽加重，伴流涕、噴嚏。在某三甲醫(yī)院行過敏原及肺功能檢查，考慮為“咳嗽變異性哮喘”，予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素吸入，抗過敏藥口服，咳嗽稍緩解，但停藥后易反復(fù)。近4天患者咳嗽，咯痰色黃，夜間加重，汗出，納差，半夜易驚醒哭鬧，小便可，大便秘結(jié)，舌紅苔微黃，脈右寸浮滑數(shù)而有力，右關(guān)按之澀，左關(guān)浮弦且數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱阻肺，失于清肅，伴肝經(jīng)熱盛、食滯脾胃。治以化痰清熱，肅肺止咳，佐以清肝定驚，消食助運(yùn)。處方：生麻黃10g（先煎半小時(shí)），苦杏仁6g，生石膏30g（先煎半小時(shí)），生甘草5g，生桑白皮15g，魚腥草15g，瓜蔞殼15g，蟬蛻5g，炒建曲8g。3劑，2日1劑，水煎服。2019年7月18日復(fù)診：訴服藥后夜間已不咳，白天仍有咳嗽，夜寐安，大便暢，納可，右寸脈浮滑象稍退，按之力減，右關(guān)濡弱，去瓜蔞、蟬蛻，加陳皮12g、茯苓15g。3劑，2日1劑，水煎服。藥后證情較平穩(wěn)，囑繼續(xù)鞏固治療。后以麻杏石甘湯佐顧護(hù)脾胃調(diào)理月余，咳嗽痊愈。

按：患者脈右寸浮滑數(shù)而有力，是肺熱壅盛之證，肺失清肅以致夜間咳嗽，肺熱迫津則汗出，灼津則痰黃，故以麻杏石甘湯清肺止咳;生桑白皮瀉肺中之郁熱;瓜蔞殼寬胸豁痰通下;魚腥草解毒化痰;炒建曲消脾胃之食滯。夜間常驚醒哭鬧，左關(guān)浮弦數(shù)，故以蟬蛻息肝風(fēng)而止夜驚。復(fù)診諸癥緩解，脈象驅(qū)緩，此邪減正虛之征，加茯苓、陳皮益脾化痰祛濕。

4臨證發(fā)微

4.1邪去正安咳嗽常多種病理因素夾雜為患，脈象亦不單純，多為兼脈，臨證應(yīng)專注指下信息，仔細(xì)甄別。凡見反映肺熱壅盛之右寸脈浮滑數(shù)之征象，便可以麻杏石甘湯宣肺清熱。急則治其標(biāo)，緩則治其本，內(nèi)熱外寒之咳嗽，應(yīng)先以麻杏石甘湯速祛其邪，后依脈象調(diào)其根本。麻杏石甘湯乃祛邪之峻劑，身體康健之人服藥，須中病即至，不必盡劑，取邪去正安之意，以防峻猛傷正。正氣素虛者，服藥3～5劑，諸癥平復(fù)，此時(shí)邪實(shí)雖去，但本虛之證必見，當(dāng)憑脈象處以調(diào)補(bǔ)之方，以為善后。

4.2未病先防此方以冬、夏效佳。緣冬季室內(nèi)多有空調(diào)加溫或因嗜食辛辣厚味而熱從內(nèi)生，外出則易感受寒邪;炎夏則由炎熱室外入空調(diào)之處以避暑。凡此兩端，皆促生外寒內(nèi)熱之變。寒熱錯(cuò)雜則寒熱并治，故以麻杏石甘湯，散寒清熱，與證相合。以《素問·四氣調(diào)神大論》的“不治已病治未病”思想為指導(dǎo)，對(duì)于體虛之人，于冬之三九，初九以麻杏石甘湯隨證祛邪，二九、三九予以扶正之劑，可保春夏肺系無虞;反之，夏之三伏，處以同法，則秋冬無恙?！鹅`樞·邪客》曰：“人與天地相應(yīng)也?！比梭w與自然環(huán)境具有統(tǒng)一性，堅(jiān)持因時(shí)制宜，順應(yīng)天時(shí)，于三九、三伏予以祛邪扶正之治療，可清肅肺經(jīng)之蘊(yùn)熱，恢復(fù)肺氣正常之宣肅，進(jìn)而增強(qiáng)肺系御邪之力，有效預(yù)防咳嗽等肺系疾病的發(fā)生。然春、秋處陰陽交替之際，多處以和解之法，若為脈弦細(xì)者，則宜以小柴胡加減治之。

4.3麻膏配比麻杏石甘湯可通過調(diào)整麻黃與石膏的用量比例而發(fā)揮相應(yīng)的作用[11]。但賴宇副教授總結(jié)大量驗(yàn)案發(fā)現(xiàn)，麻黃與石膏的最適宜配比是1∶3，此時(shí)可較好發(fā)揮宣肺清熱止咳之功效。其認(rèn)為“脈證”一體，脈變證亦變，若見脈浮緊，按之弦或按之弦滑且急，此表寒郁閉嚴(yán)重，則當(dāng)選小青龍加石膏湯、射干麻黃湯等方，而不應(yīng)通過盲目加大麻黃劑量以增發(fā)表之力。若右寸滑甚有力，酌加魚腥草、浙貝、生桑白皮等以助石膏清肺之力，而不應(yīng)單純加大石膏劑量，而應(yīng)有適宜的劑量配比[12]。

4.4煎藥訣要仲景論述該方的煎服法為“上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升”。原文只先煎麻黃，以減辛溫燥烈之性，防過汗傷正。臨床醫(yī)家多認(rèn)為生石膏無需先煎，因久煎使其辛味散，寒氣消，藥性反而減弱[13-14]。但賴宇副教授在分析大量臨床反饋后，發(fā)現(xiàn)生石膏與麻黃同時(shí)先煎半小時(shí)收效更佳，或與同時(shí)先煎可使二藥性味功效相制相成相關(guān)，寒熱異氣，但各司其職，散寒清熱，平喘止咳，有助于表閉之發(fā)散、郁熱之外透。

5小結(jié)

賴宇副教授認(rèn)為脈診不應(yīng)以判定何種具體脈象為最終目的，而應(yīng)從對(duì)脈象信息的體會(huì)中得出證情的虛實(shí)、寒熱、表里及陰陽，“有是脈則定是證”，以“脈證”一體思路指導(dǎo)遣方用藥，使脈象、證候、處方、用藥各環(huán)節(jié)之間絲絲入扣。但臨床疾病千變?nèi)f化，應(yīng)始終堅(jiān)持整體觀念及辨證論治原則，脈癥不符時(shí)應(yīng)全面結(jié)合舌象、望診、聞診、問診等病情信息，做出符合證情本質(zhì)的正確取舍。以脈證思路靈活化裁運(yùn)用麻杏石甘湯治療咳嗽，收效滿意，同道在臨證時(shí)可加以借鑒。

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（收稿日期：2021-10-12編輯：劉斌）

基金項(xiàng)目：成都中醫(yī)藥大學(xué)2020年“杏林學(xué)者”學(xué)科人才科研提升計(jì)劃學(xué)術(shù)骨干項(xiàng)目（XSGG2020001）;四川省中醫(yī)藥文化協(xié)同發(fā)展研究中心項(xiàng)目（2020WH075）。

作者簡(jiǎn)介：張會(huì)擇（1995-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)閭畬W(xué)術(shù)思想研究。E-mail：2396018675@qq.com

通信作者：賴宇（1978-），男，漢族，博士，副教授，研究方向?yàn)閭畬W(xué)術(shù)思想研究。E-mail：archimedean@163.com