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    腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷價值分析

    2022-05-30 10:48:04李滟
    健康之家 2022年6期
    關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)術(shù)彩色多普勒超聲

    李滟

    摘要:目的 探討腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的彩色多普勒超聲表現(xiàn)及診斷價值。方法 分析34例經(jīng)手術(shù)病理證實的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者的彩色多普勒回聲特點、內(nèi)部及周邊血流形態(tài)及血流頻譜特征,并與術(shù)中所見進(jìn)行對比。結(jié)果 34例患者共檢出36個結(jié)節(jié),漏診1個;31例單發(fā),3例多發(fā)(2個結(jié)節(jié));手術(shù)證實27個脂肪型,10個腹直肌型;結(jié)節(jié)縱橫比<1;7個病灶邊界清晰,29個結(jié)節(jié)邊界不光滑、形態(tài)不規(guī)則,18個病灶毛刺樣生長;29個不均勻低回聲,7個混合回聲;36例結(jié)節(jié)中8個結(jié)節(jié)后方回聲衰減,10個結(jié)節(jié)后方回聲增強。12個結(jié)節(jié)無血流信號;13個結(jié)節(jié)點狀血流;11個結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊豐富血流信號,RI值:0.66~0.80。結(jié)論 腹壁子宮內(nèi)膜異位征超聲聲像圖有一定的特征,超聲可以提供較高價值的診斷信息,結(jié)合臨床癥狀及體征,對臨床手術(shù)起到很好的指導(dǎo)作用。

    關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)術(shù);腹壁子宮內(nèi)膜異位癥;彩色多普勒超聲;臨床分型

    具有增殖功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在宮腔外組織稱為子宮內(nèi)膜異位癥,因手術(shù)造成腹壁子宮內(nèi)膜異位(abdominal wall endometriosis, AWE)發(fā)生率占剖宮產(chǎn)患者0.03%~0.45%[1]。準(zhǔn)確診斷AWE及作出分型,能夠有效指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及治療方案的選擇,超聲檢查技術(shù)具有操作簡單,準(zhǔn)確率高的特點,是檢查AWE的有效手段之一?;仡櫺苑治鼋?jīng)病理證實的34例AWE患者聲像圖表現(xiàn),探討超聲技術(shù)在AWE中的診斷價值。

    1資料及方法

    1.1 一般資料

    選取本院2017年5月~2022年1月行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實AWE的患者34例,年齡26~39歲,平均30.8±3.6歲,均有剖宮產(chǎn)術(shù)病史,其中3例有2次剖宮產(chǎn)史,潛伏期術(shù)后2年~14年;28例有經(jīng)期疼痛,經(jīng)后緩解,6例無明顯經(jīng)期疼痛癥狀。

    1.2 檢查方法

    超聲檢查采用Philips HD11及IU22超聲診斷儀,探頭頻率10 MHz,選擇淺表軟組織模式,測量頻譜時取樣容積0.5~2.0 mm,聲束與血流夾角<60°?;颊呷⊙雠P位,充分暴露腹壁切口瘢痕,利用高頻探頭在腹壁手術(shù)區(qū)域及其周圍進(jìn)行連續(xù)不間隔縱向及橫向掃描,觀察病灶結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、內(nèi)部回聲及與周圍軟組織的關(guān)系,并進(jìn)行超聲分型,利用彩色多普勒技術(shù)觀察病灶內(nèi)部及周邊血流的情況。

    根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、通過分析結(jié)節(jié)所在組織層次及與周圍組織關(guān)系,進(jìn)行AWE分型,分為皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜下型。包塊位于下腹壁切口旁脂肪層內(nèi)歸類為皮下脂肪型,位于腹直肌內(nèi)歸類為前鞘肌肉型;病灶位于腹膜下,可累及腹膜歸類為腹膜下型。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料用比率表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    共檢出33個AWE,2個病灶誤診為陳舊性出血,1個手術(shù)疤痕肉芽腫,1個漏診。手術(shù)證實37個病灶,31例單發(fā),3例多發(fā)(2個結(jié)節(jié)),診斷符合率89.1%,對照病理無統(tǒng)計學(xué)意義,P>6.25。其中27個位于腹壁下脂肪層,10個位于腹直肌內(nèi)。二維超聲顯示AWE超聲聲像圖表現(xiàn)7個結(jié)節(jié)病灶清晰,29個結(jié)節(jié)邊界不光滑、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清,其中18個形態(tài)呈毛刺樣向周圍組織浸潤,11個邊界不光滑,形態(tài)不規(guī)則,無明顯包膜形成(圖1);29個不均勻低回聲,其中1個低回聲內(nèi)伴點狀強回聲;7例混合回聲,內(nèi)伴有不規(guī)則透聲差的無回聲區(qū);36個結(jié)節(jié)中8個結(jié)節(jié)后方回聲衰減,10個結(jié)節(jié)后方回聲增強。腫塊范圍:最小的結(jié)節(jié):4.3*3.1*4.0mm;最大的結(jié)節(jié):42*32*29mm;結(jié)節(jié)縱橫比<1。

    彩色多普勒顯示,12個病灶結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊無明顯血流信號;13個結(jié)節(jié)內(nèi)部顯示點狀的血流信號,周邊血流信號不明顯;11個結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見點狀、短棒狀、條帶狀血流信號,其中9個結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號豐富,呈短棒狀、條帶狀改變。動脈頻譜表現(xiàn)為低速高阻的血流信號,RI值:0.66~0.80(圖2)。

    3討論

    目前,AWE發(fā)病機制尚不明確,可能是多種因素協(xié)助作用所致,有體腔上皮化生、Sampson的醫(yī)源性種植及免疫學(xué)說等觀點。目前主流觀點認(rèn)為,子宮內(nèi)膜種植,是因手術(shù)時將子宮內(nèi)膜組織帶至切口處種植。

    本研究所有病例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后所致AWE,一旦子宮內(nèi)膜組織存活,在卵巢激素的影響下進(jìn)行增殖生長,隨著月經(jīng)周期的變化,異位內(nèi)膜所在之處可形成局部腫塊甚至可以破潰,腫塊出現(xiàn)周期性增大及經(jīng)期的疼痛,但本研究中有17.6%無明顯經(jīng)期疼痛史。潛伏期一般約為1年左右,少數(shù)病例甚至可達(dá)30年,本研究中最長的發(fā)病時間段長達(dá)14年,結(jié)節(jié)最大徑42mm,與孫健[2]的研究結(jié)果一致。腹壁瘢痕處子宮內(nèi)膜異位多位于筋膜前,部分位于腹直肌,還可以在腹膜下,其中腹膜下型少見,14.3%~26.0%腹膜下型可能合并盆腔內(nèi)EM[3]。本研究中72.9%位于腹壁下脂肪層內(nèi),27.0%位于腹直肌內(nèi)。雖然AWE是良性疾病,但子宮內(nèi)膜腺體在雌激素及孕激素的刺激下不斷增殖,有擴散、種植等惡性生長方式,也可以有惡變的傾向[4]。病理主要是在卵巢激素水平的調(diào)控下,異位子宮內(nèi)膜組織發(fā)生周期性出血,周圍纖維組織增生和粘連形成,病變結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)斑點或囊泡狀,呈深褐色,最終可能發(fā)展成為紫色結(jié)節(jié)或包塊,鏡檢主要為內(nèi)膜腺體,周圍環(huán)繞間質(zhì),真皮內(nèi)有淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞、含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,周圍有玻璃樣變的結(jié)締組織。

    高頻超聲在檢查腹壁包塊時,以正常血管內(nèi)部無回聲為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)灰階超聲的增益,減少增益過大帶來的假象。在觀察腫塊彩色多普勒血流信號時,以不產(chǎn)生彩色噪音為宜[5]。高頻超聲能清晰腹壁解剖結(jié)構(gòu),對于淺表脂肪、肌肉及筋膜層分辨率高,AWE聲像圖特征為手術(shù)切口處不規(guī)則腫塊,常表現(xiàn)為低回聲,本研究80.6%表現(xiàn)為低回聲,而19.4%的混合回聲內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則透聲差的液性暗區(qū),是腫塊內(nèi)反復(fù)出血導(dǎo)致的。腫塊位于淺筋膜或者腹直肌肌鞘內(nèi),距離切口在3cm之內(nèi),表現(xiàn)為邊界不光滑,邊緣模糊,類似浸潤性生長改變,有毛刺,結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清,一般無包膜,與子宮內(nèi)膜不斷增殖的生物學(xué)行為特點密切相關(guān)。在月經(jīng)的不同時期內(nèi)有經(jīng)前期腫塊增大,回聲減弱,而經(jīng)后期腫塊范圍縮小,回聲增強的特點。彩色多普勒超聲檢查時,腫塊內(nèi)缺乏豐富的血管,常無血流信號或點狀血流信號。

    超聲診斷AWE具有一定的特征性,當(dāng)聲像圖特異性不強或臨床癥狀無特異性時,??赡芘c以下疾病混淆,需要進(jìn)行鑒別診斷:(1)手術(shù)疤痕肉芽腫。常合并感染,有紅腫熱痛癥狀,邊界清晰,與月經(jīng)周期疼痛無關(guān)。(2)腹壁血腫、膿腫。一般近期有外傷或感染病史,包塊以混雜低回聲為主,膿腫內(nèi)可見細(xì)小點狀回聲,血腫內(nèi)回聲可以發(fā)生動態(tài)變化,由細(xì)點狀強回聲變?yōu)榫鶆虻臒o回聲;血腫內(nèi)部及周邊無血流信號,而膿腫內(nèi)部無血流信號,周邊可見少量血流信號,以靜脈頻譜為主,疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)。(3)腹壁纖維瘤。位于淺肌層,外形規(guī)則或不規(guī)則,可以表現(xiàn)為浸潤性生長方式,但無毛刺,沿肌束的縱軸生長,內(nèi)部回聲均勻,且以中高回聲為主,腫塊內(nèi)部及周邊血流信號豐富[7],血流信號以高速低阻型為主。(4)腹壁惡性腫瘤(肉瘤或轉(zhuǎn)移瘤)。腫塊一般以混雜低回聲為主,不均質(zhì),外形不規(guī)則,境界不清,其內(nèi)血流信號豐富,轉(zhuǎn)移性腫瘤有原發(fā)腫瘤病史,腹壁轉(zhuǎn)移瘤常凸出于皮膚外,縱橫比>1,RI值:0.5~0.7[8]。鑒別困難時可以在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或月經(jīng)前、月經(jīng)后超聲聲像圖對照。(5)腹壁切口疝。超聲聲像圖表現(xiàn)為腹直肌局部缺如或連續(xù)性中斷,網(wǎng)膜或腸系膜從疝環(huán)進(jìn)入腹壁下,回聲強弱不均,部分可見腸管影或積氣。在屏氣狀態(tài)下,隨著腹腔內(nèi)容物進(jìn)入時腫塊范圍增大,加壓時由于腹腔內(nèi)容物回納而變小,有血流信號,發(fā)生腸管嵌頓時有劇烈腹痛癥狀。

    AWE一經(jīng)確診,應(yīng)盡早手術(shù),緩解病人疼痛癥狀,防止惡變發(fā)生。高頻超聲對于淺表器官有較高的準(zhǔn)確性及特異性,在診斷AWE及判斷病灶與組織層次關(guān)系中準(zhǔn)確率高,有助于外科手術(shù)前提供豐富的信息,比如結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、位置、與周圍組織關(guān)系等,指導(dǎo)外科醫(yī)生手術(shù)切除范圍?;麸w霞[9]等認(rèn)為AWE各種分型對麻醉方式選擇、預(yù)估手術(shù)時間、出血量等術(shù)前準(zhǔn)備密切相關(guān),很好的起到臨床指導(dǎo)作用。另外為了減少復(fù)發(fā),手術(shù)切除范圍至少要包括5 mm的周圍正常組織,超聲可以指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。

    綜上所述,二維及彩色多普勒超聲檢查密切結(jié)合臨床癥狀、體征,仔細(xì)判斷AWE的二維聲像圖特征,能對AWE做出明確診斷,且具有簡便、價格低廉、可重復(fù)性的優(yōu)勢。同時,通過超聲檢查對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分型,為臨床術(shù)前診斷、麻醉方式選擇及術(shù)中,可能出現(xiàn)意外情況進(jìn)行預(yù)判及指導(dǎo),提高超聲診斷符合率及臨床治療效果,也可以作為術(shù)后隨訪的手段,具有重要的臨床價值。

    參考文獻(xiàn)

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