腹腔鏡治療異位妊娠116例臨床觀察

陳建偉

（長春市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 長春 130042）

異位妊娠是指孕卵在子宮外著床發(fā)育的異常過程。其分類可分為在輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠等不同類型，其中以輸卵管妊娠最為常見，可達(dá)異位妊娠的96%～98%。已有研究表明，隨著盆腔炎癥發(fā)病率的增高及人工流產(chǎn)的增多，近年來異位妊娠的發(fā)生率呈明顯上升的趨勢，當(dāng)異位妊娠破裂后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，是婦產(chǎn)科最為常見的急腹癥之一，嚴(yán)重時甚至可以威脅患者生命。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，因其具有切口小、流血少、疼痛少、恢復(fù)快、感染機(jī)會小等特點，且可明確診斷并及時實行手術(shù)，現(xiàn)已成為婦科診治的重要技術(shù)之一，被患者廣為接受[1-5]?，F(xiàn)就我院收治的116位腹腔鏡治療異位妊娠患者的治療方法及效果進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者116位，年齡17～45歲，平均年齡25歲。經(jīng)產(chǎn)婦48例，未產(chǎn)婦68例。有盆腔及生殖道感染史者22例，其中慢性輸卵管炎者12例。有一次流產(chǎn)史者3例，有二次流產(chǎn)史者3例，有三次流產(chǎn)史者4例，有三次以上流產(chǎn)史者4例。近期有宮內(nèi)操作者1例，既往有宮內(nèi)操作者3例。分娩一次者30例，分娩兩次及兩次以上者118例。既往有異位妊娠者30例。未避孕者15例。有宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）者30例。行絕育術(shù)后者2例。有患者有停經(jīng)史，一側(cè)下腹隱痛或酸脹感，突發(fā)一側(cè)撕裂樣痛，伴惡心嘔吐，或出現(xiàn)肛門墜脹感，肩胛部放射性痛及胸部疼痛，陰道不規(guī)則流血，面色蒼白，血壓低或測不出，四肢濕冷等暈厥或休克癥狀或體征等。陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝固血。對診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環(huán)”，超聲圖像為位于卵巢外的直徑1～3cm的環(huán)形結(jié)構(gòu)，壁厚約2～4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無回聲區(qū)（孕囊）。輸卵管環(huán)診斷未破裂型輸卵管異位妊娠的特異性達(dá)99.5%～100%。其他可超聲檢查確診：子宮稍大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。血或尿β-HCG陽性。

1.2 臨床表現(xiàn)

有停經(jīng)史者38例，占32.8%，停經(jīng)天數(shù)33～69（38.70±3.45）d，3例為人流或藥流后；不規(guī)則陰道出血23例，占19.8%；一側(cè)下腹隱痛或酸脹感、腹痛41例，占35.3%；其中16例腹痛較劇烈，撕裂樣痛，伴有肛門下墜感、惡心嘔吐；25例均有下腹痛壓痛或（和）反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，占21.6%；后行婦科內(nèi)診18例觸及附件增厚和（或）壓痛等，占15.5%；13例宮頸舉痛，占11.2%。

1.3 超聲檢查及輔助檢查

腹部B超檢查提示腹腔出血或附件區(qū)不規(guī)則包塊。超聲可見輸卵管環(huán)者89例，占76.7%；超聲圖像上可見橢圓形的液性暗區(qū)即假孕囊者12例，占10.3%；子宮外可見孕囊，胚芽及胎心搏動者15例，占12.9%。尿β-HCG弱陽性或陽性者43例，占37.1%，血β-hCG均有不同程度升高，后穹窿穿刺抽出不凝血22例19.0%。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 所有患者均取膀胱截石位或仰臥位，行氣管內(nèi)插管并進(jìn)行靜脈全身麻醉。常規(guī)取臍輪上或下作為第一穿刺點，切口約為1cm，穿入氣腹針并用二氧化碳形成充氣壓力維持在12～15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的人工氣腹，穿入10mm的Trocar套鞘，引入30°腹腔觀察鏡。在腹腔鏡引導(dǎo)下于左、右兩下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c部位（恥骨聯(lián)合與臍連線的中外三分之一處）做第二、三穿刺孔分別為1.0cm和0.5cm，穿入trocar錐鞘，并置入操作器械。取頭低腳高位，盡快吸凈盆腔積血，清除盆腔凝血塊。首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關(guān)系，有盆腔粘連則先分離粘連。充分暴露術(shù)野。

1.4.2 探查后可進(jìn)一步明確診斷是否為異位妊娠，根據(jù)妊娠的類型、部位、患者年齡、營養(yǎng)狀況以及對側(cè)輸卵管的情況和患者是否繼續(xù)生育決定術(shù)式。其中包括：對年齡較大，輸卵管病變嚴(yán)重的經(jīng)產(chǎn)婦或無再生育要求者，如患側(cè)輸卵管全程水腫增粗、損害嚴(yán)重或伴有活動性出血、對側(cè)輸卵管基本正常（通暢或基本通暢），保守性手術(shù)出血難以控制者，要求進(jìn)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。沿患側(cè)輸卵管傘端電凝并切斷輸卵管系膜（盡量靠近管壁，以保留較多的輸卵管系膜），近子宮角部切斷至輸卵管峽部，橫斷電凝輸卵管峽部后切除輸卵管，自左下腹“反麥?zhǔn)宵c”穿刺孔取出。此為輸卵管切除術(shù)。對于有生育要求，并且病灶部輸卵管壺腹部或輸卵管峽部妊娠尚未破裂或破口較小、炎癥不嚴(yán)重，輕度流血者，可采用患側(cè)輸卵管切開縫合術(shù)或切開取胚術(shù)。分出輸卵管，在病灶表面最薄弱、最腫脹、破損區(qū)或無血管區(qū)處縱行切開輸卵管病灶處漿膜層1～1.5cm，再用無損傷鉗鉗夾或用吸管輕吸出內(nèi)容物， 將絨毛和血塊自輸卵管壁分離并電凝殘留絨毛組織和出血點，切口不用縫合。電凝止血效果不佳時，用可吸收線行腔鏡下縫合。此為輸卵管開窗術(shù)（切開取胚術(shù)）。其他：a.卵巢部分切除術(shù)：適用于卵巢異位妊娠病例。在患側(cè)卵巢異位妊娠部位施行楔行切除術(shù)，創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血并用生理鹽水沖洗切除部位。病灶部位輸卵管系膜注射甲氨喋呤。b.輸卵管節(jié)段切除術(shù)：輸卵管部分破裂嚴(yán)重其他部分尚完好，可將病灶切除并進(jìn)行輸卵管端端吻合。c.輸卵管造口術(shù)：患者有生育要求，且異位妊娠于輸卵管壺腹部并未破裂者，可行此術(shù)。于壺腹部最薄弱部位縱行切開，吸管輕輕吸取胚胎或鉗夾，生理鹽水清洗，無須縫合。d.胚胎清除術(shù)：若輸卵管妊娠一流產(chǎn)可行此術(shù)，鏡下兩把無損傷鉗交替擠壓輸卵管，將胚胎擠出輸卵管傘部，并鉗出。

1.4.3 在腔鏡下輸卵管系膜注射甲氨喋呤并用生理鹽水徹底沖洗盆腔，輸卵管，清除血塊，異物。在腔鏡下緩緩抽出二、三穿刺點的器械，最后抽出腔鏡；排出腹內(nèi)氣體。

2 結(jié) 果

116例術(shù)后均經(jīng)病理檢查均支持異位妊娠的診斷。其中1例患者因腹腔鏡下止血困難，由第二穿刺點開腹找到病灶，用卵圓鉗鉗夾輸卵管病灶出血處，而后輸卵管切除。其余115例中，腹腔妊娠1例（0.86%），闊韌帶妊娠1例（0.86%），卵巢妊娠1例（0.86%），輸卵管間質(zhì)部妊娠2例（1.72%），輸卵管傘部妊娠13例（11.21%），輸卵管峽部妊娠18例（15.52%），輸卵管壺腹部妊娠80例（68.97%）。其中參考急、慢性盆腔炎的病理表現(xiàn)盆腔炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)定為：子宮附件水腫、充血、積膿、形成膿腫、形成炎性粘連、輸卵管積水及囊腫形成等，以上表現(xiàn)均可判斷為盆腔內(nèi)炎癥存在。宮頸妊娠腹腔鏡手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位妊娠合并盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器官畸形的現(xiàn)象呈不同比例存在，合并盆腔炎癥67例（58.91%）、手術(shù)后瘢痕粘連21例（20.59%）、子宮內(nèi)膜異位癥18例（15.21%）、盆腔結(jié)核3例（2.43%）、生殖器官畸形2例（1.51%）。無合并癥者35例（30.23%）。

對116例病例進(jìn)行1個月至2年的隨訪，其中30例宮內(nèi)妊娠，10例再次異位妊娠。

3 討 論

常見異位妊娠的發(fā)生部位可為：輸卵管壺腹部妊娠，輸卵管峽部妊娠，輸卵管傘部妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，卵巢妊娠，宮頸妊娠。其中最常見的為輸卵管壺腹部妊娠，輸卵管峽部妊娠。而盆腔炎癥，生殖道感染，性生活不潔，支原體衣原體感染，人工流產(chǎn)、節(jié)育環(huán)的放置等與異位妊娠呈正相關(guān)。原有宮內(nèi)操作如人工流產(chǎn)等是異位妊娠發(fā)生的高危因素，此外如內(nèi)分泌紊亂，吸煙，子宮內(nèi)膜異位癥等也是因素之一。因此術(shù)后異位妊娠再發(fā)生率可達(dá)8.6%。據(jù)統(tǒng)計，患子宮內(nèi)膜異位癥的婦女不孕癥的發(fā)病率為33%～49%?？赡芤驗榕枨唤馄式Y(jié)構(gòu)被破壞，影響卵巢排卵、輸卵管功能異常導(dǎo)致，其他有關(guān)腹腔內(nèi)環(huán)境的改變、內(nèi)分泌紊亂和卵巢功能異常等都是子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕的原因。

腹腔鏡的優(yōu)勢顯而易見：彌補(bǔ)一些實驗室與影象學(xué)檢查的不足，為進(jìn)一步的診療提供可靠的依據(jù)，免除剖腹探查陰性結(jié)果所受的痛苦，診斷同時完成一定范圍的外科治療。但腹腔鏡是創(chuàng)傷性檢查，需進(jìn)行麻醉且對腹腔內(nèi)深部的病變發(fā)現(xiàn)率低，所以彌補(bǔ)方法是與B超、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲等有機(jī)結(jié)合可大大提高診斷的準(zhǔn)確性與特異性。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床多年，其操作的簡便，切口小，可診斷并治療的優(yōu)點已得到廣大醫(yī)師與患者的一致認(rèn)可，其操作水平已趨于規(guī)范化，故可作為異位妊娠首選治療方法。

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