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    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥5例臨床分析

    2012-12-01 01:46:48陳光武陳新梅
    中國醫(yī)藥指南 2012年15期
    關(guān)鍵詞:肝功膽酸淤積

    陳光武 陳新梅

    (甘肅省定西市人民醫(yī)院感染科,甘肅 定西 743000)

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是孕婦體內(nèi)的膽酸不能被肝臟徹底清除,聚集在血清中,出現(xiàn)一系列臨床癥狀、體征及膽紅素對母體、胎兒的危害,尤其胎兒,病因至今不明,病情復(fù)雜,常與急慢性肝炎、肝內(nèi)外梗阻性黃疸、妊娠急性脂肪肝等相混淆,占妊娠期黃疸的1/5,發(fā)病率僅次于病毒性肝炎[1]。

    1 對象與方法

    1.1 臨床資料

    2008年10月至2011年10月在本科住院的5例患者臨床資料。

    1.2 方法

    根據(jù)患者中晚期妊娠、全身瘙癢嚴(yán)重,以手掌和腳掌部位為主,伴有惡心、嘔吐或腹痛等明顯消化道癥狀,而黃疸為輕或中度升高,尿色深而大便色淺,血清總膽紅素輕或中度升高且以直接膽紅素增高為主;血清堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高;血谷丙轉(zhuǎn)氨酶無明顯增高;排除病毒性肝炎、肝內(nèi)外梗阻性黃疸等其他原因,其5例產(chǎn)后黃疸在1周內(nèi)降至正常證實。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料

    5例妊娠患者中,年齡23~28歲,均為G1P0,其中3例有合并癥。2例營養(yǎng)性貧血,1例慢性乙型肝炎。

    2.2 臨床表現(xiàn)

    起病方式5例均無明顯誘因以慢性方式起病,中晚期妊娠、全身瘙癢嚴(yán)重,以手掌和腳掌部位為主,伴有惡心、嘔吐或腹痛等明顯消化道癥狀,而黃疸為輕或中度升高,尿色深而大便色淺,血清總膽紅素輕或中度升高且以直接膽紅素增高為主;血清堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高;血谷丙轉(zhuǎn)氨酶無明顯增高;肝臟超聲提示肝臟回聲增粗。

    2.3 外周血常規(guī)及肝功檢查

    見表1。

    2.4 診斷及誤診情況

    5例患者發(fā)病至診斷時間1~4月,2例患者誤診為溶血性黃疸,1例患者因HBsAg(+)而診斷慢性肝功能衰竭 乙型。

    2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

    所有患者在確診前給予保肝、退黃、改善微循環(huán)等治療,療效不佳。確診后給予熊去氧膽酸片250mg 口服3/日,服用20d后停2月,再服用20d,如此反復(fù)至分娩,地塞米松12mg 肌注,連用7d,10d后復(fù)查外周血常規(guī)及肝功檢查,見表2,治療期間其中3例患者妊娠38W后自然產(chǎn),1例妊娠35W胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫,1例妊娠32周早產(chǎn)。產(chǎn)后1周復(fù)查外周血常規(guī)及肝功檢查,見表3。

    表2 5例患者彩色多普勒檢查結(jié)果及合并癥

    3 討 論

    表1 5例患者外周血常規(guī)及肝功

    表3 5例患者外周血常規(guī)及肝功

    表4 5例患者外周血常規(guī)及肝功

    ICP主要的組織學(xué)病變是肝內(nèi)膽汁淤積,而肝結(jié)構(gòu)完整,肝細(xì)胞無炎性改變或間質(zhì)細(xì)胞增殖,體內(nèi)的膽酸不能被肝臟徹底清除,聚集在血清中。ICP的臨床特征是瘙癢和黃疸,瘙癢往往是首先出現(xiàn)的癥狀,常起于28~32周,手掌和腳掌是瘙癢的常見部位,多持續(xù)至分娩,一般在分娩后2d內(nèi)癥狀消失,持續(xù)2周以上罕見。瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸,一般為輕中度。ICP對母體的危害不大,主要危及胎兒,但有致低蛋白血癥、肝功能衰竭報道。本病病發(fā)病機制尚未十分明確,可能與遺傳因素、雌激素、環(huán)境因素有關(guān)[2],具有家族性、復(fù)發(fā)性,并且雌激素濃度高的敏感婦女容易出現(xiàn),占妊娠期黃疸的1/5,發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。治療目的是緩解癥狀,恢復(fù)肝功能,降低血膽汁酸濃度,改善產(chǎn)科結(jié)局[3]。藥物治療目前有明確效果的有S-腺胺蛋氨酸、熊去氧膽酸和地塞米松[4]。近幾年來國外用得最多的是熊去氧膽酸,其作用機制尚不明確,可能是改變了膽汁池的成分,替代肝細(xì)胞膜上毒性較大有疏水性的內(nèi)源性膽汁酸,并抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收,降低血膽酸水平,改善胎兒環(huán)境,減輕瘙癢。地塞米松的另一優(yōu)點是能促進胎兒的肺成熟,使早產(chǎn)的新生兒免于分娩后可能發(fā)生的呼吸窘迫綜合征。文獻上不乏其治療獲得良好效果的報道[5]。ICP對孕婦是一種良性疾病,除持續(xù)瘙癢不適外,膽汁瘀積妨礙脂肪及脂溶性維生素吸收,影響孕婦的營養(yǎng)及易引起產(chǎn)后出血。終止妊娠后癥狀可迅速消失,但下次妊娠癥狀可能會再次出現(xiàn)[6]。

    妊娠婦女是一組特殊群體,有其特殊的生理病理特點,妊娠期全身血容量增加,高達40%或以上,而肝血流量卻無明顯增加,加上疾病時肝臟損害,肝臟合成功、解毒、代謝能明顯下降,黃疸是否與妊娠期激素分泌有關(guān),尚需進一步探討。妊娠婦女若有瘙癢、妊娠黃疸,伴有乏力、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀,肝功轉(zhuǎn)氨酶輕度異常,中重度黃疸,血膽酸的總含量升高為正常的10~100倍,在排除病毒感染、藥物、占位等其他原因時,據(jù)ICP診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)[7],應(yīng)考慮本病的可能。病因不明,可能與遺傳因素、雌激素、環(huán)境因素有關(guān),早期預(yù)防、控制、治療,有可能減少ICP的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。該病需與病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、重度妊高征引起的肝功能損害、妊娠合并急性膽囊炎、急性胰腺炎妊娠劇吐引起的肝損害、藥物導(dǎo)致的肝損害相鑒別。本病的治療原則是降低血膽酸水平,改善胎兒環(huán)境,減輕瘙癢,改善產(chǎn)科結(jié)局,防止低蛋白血癥、肝功能衰竭、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥,藥物治療目前有明確效果的有熊去氧膽酸和地塞米松,首選熊去氧膽酸片[7]。具體治療的方法選擇取決于肝臟損害程度、孕周、胎兒成熟情況。

    [1]徐珊.異甘草酸鎂注射液在治療藥物性肝損傷中的作用[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109.

    [2]樂杰.婦產(chǎn)科[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:62.

    [3]劉建,董曉靜,蔡漢中.地塞米松治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥45例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(5):690.

    [4]蔡麗君,許紅梅.肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎性肝炎新進展[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(11):39-41.

    [5]戴鐘英.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的重要性[J].上海醫(yī)學(xué),1986,10(9):440.

    [6]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:503.

    [7]劉玉凌,喬福元.熊去氧膽酸片治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的研究進展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2005,24(2):137-138.

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