家庭醫(yī)生介入農(nóng)村社區(qū)老年人健康管理的實證研究

林溫慧 胡林孟

摘 要：以浙江省溫州市嶼頭村老年人400位60周歲及以上患有慢性疾病老年人為研究對象，隨機分成2組，實驗組和對照組，分成各200位老年人，對照組老年人未參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理，實驗組老年人參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理。探索“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式在社區(qū)健康管理中的運行路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社工;家庭醫(yī)生;健康管理;社區(qū)老年人

一、研究背景

健康中國的戰(zhàn)略背景下，城鄉(xiāng)健康、全民健康、降低差異已經(jīng)成為我國民生政策制定的重要方向。習(xí)近平總書記在2016年4月18日上午召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十三次會議上會議強調(diào)，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)具有積極意義。但是農(nóng)村地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)的健康管理的真正落地并為民眾提供切實的服務(wù)仍是愿景，醫(yī)療資源的缺失以及疾病知曉率的低下，使我國農(nóng)村地區(qū)老年人的健康管理仍面臨諸多問題。老年人口數(shù)量大、農(nóng)村老齡化速度加快已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的事實。1997年，我國 65 歲及以上老年人數(shù)為 8085 萬，老年人口撫養(yǎng)比 9.7%，2007 年 65 歲及以上的老年人數(shù)量為 1.06億，老年人口撫養(yǎng)比 11.1%，2016 年 65 歲及以上的老年人數(shù)量達到 1.5 億，老年人撫養(yǎng)比達到 15%，老年人口數(shù)及撫養(yǎng)比均有迅速提升。根據(jù) 2014 年 CLASS（中國老年社會追蹤調(diào)查 China Longitudinal Ageing Social Survey）的數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村老年人數(shù)占老年人口總數(shù)的 47%，小學(xué)及以下文化程度的老年人占比為 84%，受慢性疾病困擾的老人數(shù)目占比 79%。

在城市化的影響下，農(nóng)村低齡人口外流，農(nóng)村社會老齡化速度呈現(xiàn)加速增長的趨勢，龐大的老年群體帶來的醫(yī)療衛(wèi)生需求增大、費用增加正成為農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展面臨的重要問題。農(nóng)村社區(qū)老年人面臨嚴重的醫(yī)療負擔(dān)。

二、研究對象與目標(biāo)

（一）研究對象

本課題以溫州市鹿城區(qū)豐門街道醫(yī)務(wù)社工聯(lián)手家庭醫(yī)生開展社區(qū)健康服務(wù)，提升社區(qū)慢性病管理水平的實務(wù)目為研究對象，探索“醫(yī)務(wù)社工+ 家庭醫(yī)生”模式的健康管理新路徑，以該社區(qū)作為項目基點，與當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)服務(wù)中心形成合作，組建專業(yè)的服務(wù)型團隊，其中團隊包括全科醫(yī)師，護士，健康管理師，營養(yǎng)師，社會工作者，采取與重點人群慢性病老年人進行簽約，形成家庭醫(yī)生簽約小組合作制。

（二）研究方法

1、文獻研究法

通過中國知網(wǎng)收集社會工作、老年健康管理、農(nóng)村老年人健康管理方面的資料，進而對所搜集到的資料進行分類、整理、歸納、總結(jié)。從而構(gòu)建自己的論文框架，在已有成果基礎(chǔ)上，力圖對本課題提出新的工作思路。

2、問卷調(diào)查法

采用問卷調(diào)查法對社區(qū)老年人的健康管理情況進行調(diào)查，結(jié)合本研究內(nèi)容與目的，研究者設(shè)計發(fā)放調(diào)查問卷，重點在了解他們健康管理的狀況、存在的問題，并且進行分析，之后將收集的資料進行整合、提煉。

3、實驗法

采用隨機分成實驗組和對照組，分別各200位慢性病患者老年人，對照組老年人未參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理，實驗組老年人參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理，比較兩組老年人慢性病知識掌握優(yōu)良率和健康行為依從性等。

（三）研究過程

以浙江省溫州市嶼頭村老年人為分析對象，以家庭醫(yī)生簽約小組合作制的方式對浙江省溫州市新嶼村老年人的健康管理情況進行介入，分為實驗組和對照組，實驗組參與家庭醫(yī)生介入，成立老年人健康加油站小組。主要圍繞健康照護、健康旅游、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)治療、情感互助、健康周邊。比較兩組老年人慢性病知識掌握優(yōu)良率和健康行為依從性等方面，用SPSS25.0軟件統(tǒng)計分析。

1、實施組與對照組的對比

在項目開始前的2021年8月和結(jié)束前的 2022 年 7 月，項目團隊分別在嶼頭社區(qū)（實施組）與（對照組）進行了問卷調(diào)查。發(fā)放問卷 400 份， 回收有效問卷 382份，有效回收率 95.5%。經(jīng)過整理 和分析，實施組與對照組的前測和后測相關(guān)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)如下：

（1）兩組老人健康服務(wù)感受的變化。

（2）兩組老人對疾病防治知識知曉度的變化。

（3）兩組老人對家庭醫(yī)生服務(wù)認同度的變化。

2、實施組的前測與后測

項目團隊通過對項目干預(yù)組慢性病患者的綜合性服務(wù)，工作取得了顯著的成效，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）糖尿病和高血壓小組關(guān)鍵性指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸

通過對糖尿病和高血壓小組成員病情的持續(xù)監(jiān)測和評估，發(fā)現(xiàn)兩個慢性病自我管理支持小組組員們的關(guān)鍵性指標(biāo)都有不同程度的轉(zhuǎn)歸。糖尿病小組組員入組前空腹血糖平均值為7.32（mmol/l），小組結(jié)束時組員空腹血糖平均值5.13（mmol/l）（表4）;組員血糖控制率從26.3% 增長到了76.3%，提升了50.00%（表6）;組員的指標(biāo)都已恢復(fù)至正常范圍。

入組前組員 收縮壓平均值為145（mmHg），小組結(jié)束時組員收縮壓平均值為 122（mmHg），入組前組員 舒張壓平均值為 76（mmHg），小組結(jié)束時組員舒張壓平 均值為 64（mmHg）;組員血壓控制率從 53.7% 增長加到 83.7%，提升了 30.00%（表 6）。

2）糖尿病和高血壓小組成員血糖和血壓控制率的變化。

（2）糖尿病和高血壓小組活動前與活動后自我效能的提升。組員們的自我效能有了顯著的提升。表7是通過對糖尿病和高血壓兩個小組的問卷調(diào)查顯示的組員在參加小組活動前后自我效能變化的情況。

自我效能變化為滿分為5.00分，糖尿病組的綜合得分從3.20分提升至4.10分，高血壓從3.50分提升至4.60分。

（四）研究結(jié)論

1、形成“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式

通過實務(wù)探索和理論總結(jié)，“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”跨專業(yè)合作團隊基本形成，社會工作服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)三位一體的服務(wù)逐漸成形，已初步提煉出醫(yī)務(wù)社工、家庭醫(yī)生和社區(qū)工作者三位一體運行模式。

2、探索“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式的新路徑

以醫(yī)務(wù)社工和家庭醫(yī)生為主體的跨專業(yè)合作團隊，運用行動研究的理念，比較有說服力，也可以線上+線下的模式為慢性患病者打造新的路徑。

3、“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式角色清晰，功能明確

醫(yī)務(wù)社工在“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式中的角色清晰，功能明確。全科醫(yī)師負責(zé)落實觀察團隊成員慢性病日常監(jiān)測和協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診，健康管理師則側(cè)重于居民健康教育和患者的行為干預(yù)，社會工作者制定活動方案，風(fēng)險預(yù)防及突發(fā)事件處理，營養(yǎng)師負責(zé)東方食養(yǎng)，注重人體整體調(diào)理、循序漸進的理念在慢性病病的治療上更具獨到之處，簽約對象可以得到高效有序的精細化管理服務(wù)。

參考文獻：

[1]王宇、海陽：《健康社區(qū)建設(shè)“中國方案”：環(huán)境、意識、服務(wù)并重，基層醫(yī)生培育最關(guān)鍵》，《21世紀經(jīng)濟報道》，2016年10月18日。

[2]參見360百科，h t t p s：//b ai k e.s o.c o m/d o c/2551430- 2694833.html。

[3]《國家衛(wèi)生計生委基層司有關(guān)負責(zé)人就家庭醫(yī)生簽約服 務(wù)接受“健康中國”政務(wù)新媒體采訪》，《健康中國》，h t t p：// www.sohu.com/a/211618610_12096，2017年12月20日

[4]楊陽、王冬、從紫薇、曾志嶸：《家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī) 務(wù)社工可行性分析及模式探討》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2017年第2 期，第227-229頁。

[5]中國論文網(wǎng)，https：//www.xzbu.com/9/view-11915444. htm。

[6]馬洪波、俞忠魁：《“互聯(lián)網(wǎng)+”視角下的糖尿病管理支 持小組》，《中國社會工作》2017年12月（下）期。