腿痹的證治

李滿意　劉紅艷　陳傳榜　王頌歌　楊英　婁玉鈐　張攀科　劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治腿痹的經(jīng)驗，結合臨床實踐，總結出腿痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為虛邪瘀3候5型：邪實候（寒濕痹阻證、濕熱痹阻證），正虛候（肝腎虧虛證），痰瘀（郁）候（肝郁脾虛證、瘀血阻滯證）。臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 腿痹；不寧腿綜合征；下肢骨關節(jié)炎；肢體痹；風濕?。ū圆。惶撔梆?；證治

腿痹是以腿部疼痛、腫脹、酸困麻木，甚則肌萎畸形、不能行走為主要表現(xiàn)的風濕病［1］。腿痹為肢體痹之一［2］，是風濕病的三級痹?。?-4］。

中醫(yī)學多以“腰腿痛”“腰股痛”“腿腫痛”等對本病進行描述，如《素問·氣交變大論篇》有“腰股痛發(fā)”等。唐宋之前，多以“股”“脛”對腿進行稱謂。魏晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》最早論有“脛痹”“脛痛”，指出本病有脛痛，不能久立，伴有足下熱等癥狀，治療針刺三陰交等。宋·王懷隱《太平圣惠方》論治本病如“治骨極，膝脛酸疼，肢節(jié)多痛……脛中少力”?！巴缺浴币辉~首見于宋·陳言《三因極一病證方論》。《丹溪治法心要》中列有“腰腿痛”“食積肩腿痛”等。清·張璐《張氏醫(yī)通》對本病的病因病機進行了完善，認為主要病因有血虛、血寒、濕熱、痰濕、陰虛、陽虛及腎虛等。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提到“腿足痛”，并進一步總結本病的治療大法以祛濕為主，同時佐以溫通、散寒、清熱。清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》指出情志不暢亦可誘發(fā)本病的發(fā)生，這些觀點至今對臨床辨證治療本病仍具有重要的指導意義?，F(xiàn)代婁多峰首次將“腿痹”作為病名提出，婁玉鈐《中國風濕病學》最早完備腿痹的理法方藥。

西醫(yī)學的不寧腿綜合征、下肢骨關節(jié)炎、腰椎管狹窄癥、坐骨神經(jīng)痛、下肢動脈硬化等可出現(xiàn)腿痹表現(xiàn)［4］。類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等也可引起腿痹，但多以其他部位病變?yōu)橹?，不在此討論。本文所討論的腿痹主要是指以下肢肌肉、?jīng)脈、軟組織疼痛、腫脹、麻木等為主要表現(xiàn)的疾病。

1 病因病機

本病的發(fā)生由內(nèi)因和外因共同作用引起，肝腎虧虛是腿痹的內(nèi)在因素，而感受風寒濕等邪及勞損是引起本病的外因。

1.1 感受外邪 久居冷濕之地，或涉水冒雨等，感受寒濕之邪，寒邪凝滯收引，濕邪黏滯不化，致經(jīng)脈瘀阻；或因長夏感受濕熱之邪；或寒濕蘊積日久，郁而化熱，濕熱之邪阻遏經(jīng)脈，氣血痹阻見腿腫痛，發(fā)為腿痹。如《三因極一病證方論》曰：“坐臥濕地，或為雨露所襲，……腿膝或腫?！薄白闵訇柦?jīng)為風寒暑濕流注，……腿痹，緩縱不隨?！苯稹⑼晁亍缎鞣秸摗吩唬骸昂畾饪陀陉幑?，血泣在小腹相引痛?！鼻濉じ瞪健陡登嘀髂锌啤吩唬骸巴韧?，身不離床褥，……乃寒濕之氣侵也。”

1.2 肝腎虧虛 先天肝腎不足；或后天失養(yǎng)，肝腎虧虛；或痹病日久不愈，累及肝腎，耗傷精血，不能濡養(yǎng)下肢筋脈，而發(fā)腿痹。如《三因極一病證方論》曰：“肝腎虛，……流注腿膝，歷節(jié)疼痛?！泵鳌ぱ骸缎ＷD人良方》曰：“腿膝作痛，脈浮數(shù)，按之遲緩，此元氣虛而風濕所乘?！鼻濉浅巍恫痪蛹吩唬骸叭幪潛p而腿膝痛，此皆非外邪有余，實由肝腎不足所致也?！苯鷱堝a純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“脾虛可令人腿疼，……肝虛可令人腿疼?！?/p>

1.3 痰瘀氣滯 肝為藏血之臟，性喜條達。若憂思抑郁，肝失調(diào)達，氣機不利，則血液運行不暢，氣阻絡痹；肝郁氣滯日久，則致血脈瘀阻，氣血凝滯，而致腿腫痛，發(fā)為腿痹。或慢性勞損，跌仆外傷，瘀阻經(jīng)脈；或產(chǎn)后勞損，氣血不足，痰濁瘀血內(nèi)生，易致血脈阻塞，不通則痛，而致腿痹。宋代《太平惠民和劑局方》曰：“經(jīng)絡中有濕痰死血，而見腿臂間有一二點作痛?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“勞力傷損，腿骨麻疼?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“大怒之后，漸覺腿疼。”

綜上所述，腿痹的發(fā)病多為外感諸邪客于關節(jié)，氣血運行不暢；或肝郁氣滯；或血脈損傷，痰瘀流注于下肢腿部而致。但概括起來不外“虛邪瘀”［5］三個方面。本病病位在腿部，與肝、脾、腎等臟腑關系密切。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，邪客筋骨肌肉，日久必損傷肝腎，耗傷氣血?；静C為經(jīng)絡痹阻，筋骨失養(yǎng)。病性有虛有實，在形成過程中，大多先實后虛，亦有先虛后實者，臨床也可表現(xiàn)為虛實夾雜。實證多為寒濕痹阻、濕熱痹阻、瘀血阻滯，虛證多為肝腎虧虛，肝郁脾虛為虛實夾雜之證。

2 診斷要點

本病多見于中老年，好發(fā)于久站久行或肥胖者。常因感受外邪、情志不暢、勞累外傷而誘發(fā)。以腿部疼痛、腫脹、酸困麻木，甚則肌萎畸形、不能行走，或伴有身體沉重等為診斷要點。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實：腿痹以虛證居多，夾痰夾瘀亦兼有之。一般疾病初起多實，久病多虛；發(fā)作期多實，緩解期多虛。病久常虛中夾實，虛實夾雜。腿痹急性發(fā)病多由感受外邪，或外傷引起，多屬實證，表現(xiàn)為寒濕痹阻、濕熱痹阻、瘀血阻滯；久病遷延，素體虛弱或內(nèi)傷所致，多屬虛證，表現(xiàn)為肝腎虧虛；肝郁脾虛為虛實夾雜之證。

因腿痹病程較長，病因病機交互為患，且證型復雜，因此臨床必須分清標本虛實，辨證論治。初期以祛邪通絡為原則；后期則以補肝腎，益氣血，通經(jīng)絡為原則。對于虛中夾實的腿痹，當權衡正虛邪實的輕重，或先補后消，或先消后補，或補消兼施。另外，應重視針灸、推拿等療法，配合功能鍛煉。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候

3.1.1 寒濕痹阻證 腿部冷痛、沉重，下肢腫痛，或一側(cè)或兩側(cè)，屈伸不利，身體沉重，遇寒痛劇，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦緊或弦遲。以腿部冷痛、沉重為本證辨證要點。

分析：坐臥濕地，或冒受雨露，下肢易受寒濕之邪，寒性收引、凝滯，濕性重著、黏滯，寒濕痹阻，則致絡脈阻遏不通，故見腿部疼痛，下肢腫痛；寒為陰邪，其性清冷，故冷痛，遇寒加劇；濕邪重著，流注下肢關節(jié)，故關節(jié)活動屈伸不利，身體沉重；舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦緊或弦遲皆為寒濕痹阻之征。

治法：散寒祛濕，通絡止痛。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》）加減。方中烏頭溫經(jīng)散寒，除濕止痛；麻黃宣散透表，以祛寒濕；芍藥宣痹行血，并配甘草以緩急止痛；黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛，亦制麻黃過散之性。加雞血藤、海風藤、透骨草通絡止痛。諸藥配伍，使寒濕去而陽氣宣通，關節(jié)疼痛解除而屈伸自如，共奏散寒祛濕、通絡止痛之效。若寒阻痰凝，兼有麻木者，加半夏、桂枝、膽南星、防風；病久肝腎陰虛關節(jié)畸形者，加桑寄生、牛膝。

3.1.2 濕熱痹阻證 腿部熱痛、沉重，兩腿或單腿腫痛，屈伸不利，足心發(fā)熱欲踏涼地，或伴有肩背沉重，或腳氣腫痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。以腿部熱痛、沉重為本證辨證要點。

分析：濕熱痹阻下肢經(jīng)脈，故見腿部熱痛、腫痛，屈伸不利；濕性重著，濕邪阻絡，故可伴有肩背沉重；濕熱下注，故腳氣腫痛，足心發(fā)熱欲踏涼地；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)皆為濕熱痹阻之征。

治法：清熱利濕，蠲痹通絡。

方藥：當歸拈痛湯（《醫(yī)學啟源》）加減。方中羌活、茵陳清熱利濕，通痹止痛；豬苓、澤瀉利水滲濕；黃芩、苦參清熱燥濕；防風、升麻、葛根解表疏風；白術、蒼術健脾滲濕，以運化水濕邪氣；人參、當歸益氣養(yǎng)血，加忍冬藤、絡石藤、敗醬草清熱通絡。諸藥合用，共奏清熱利濕、蠲痹通絡之效。

3.2 正虛候 肝腎虧虛證：腿部疼痛，腰膝酸軟，腿膝麻木不仁，屈伸不利，頭暈目眩，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。以腿部疼痛，腰膝酸軟為本證辨證要點。

分析：肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，故腿部疼痛，麻木不仁，屈伸不利；肝腎虧虛，精血不足，故腰膝酸軟；髓海不充，清竅失養(yǎng)，故頭暈目眩；腎陽不足，溫煦失職，故畏寒肢冷；腎虛膀胱失約，故小便頻數(shù)；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱皆為肝腎虧虛之征。

治法：滋補肝腎，通絡止痛。

方藥：老寒腿方（《婁多峰論治痹病精華》）加減。方中制首烏、桑寄生、狗脊、獨活滋補肝腎，強筋壯骨，通利關節(jié)；當歸、丹參、雞血藤、熟地黃養(yǎng)血活血，通絡止痛；川牛膝、木瓜引藥下行，通利關節(jié)；加香附、醋延胡索理氣止痛。諸藥合用，共奏滋補肝腎、通絡止痛之效。若局部紅腫發(fā)熱者，加萆薢、忍冬藤、白花蛇舌草；局部刺痛，壓痛明顯者，加土鱉蟲、蘇木。

3.3 痰瘀（郁）候

3.3.1 肝郁脾虛證 腿部竄痛，因情志而發(fā)，納呆，腿痛且熱，情懷抑郁，善太息，或急躁易怒，脘悶噯氣，便溏，舌質(zhì)淡稍黯，苔白，脈弦或緩弱。以腿部竄痛，因情志而發(fā)，納呆為本證辨證要點。

分析：憂思惱怒，或精神郁悶時，肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，則氣凝血滯于下肢，故見腿部竄痛；肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能流于周身，以致郁于經(jīng)絡之間，故腿痛且熱；肝氣郁結，疏泄功能失常，經(jīng)脈氣血不暢，故情懷抑郁，善太息，或急躁易怒，病因情志而發(fā)；肝失條達而橫逆犯脾，脾胃失運，故見脘悶噯氣，納呆便溏；舌質(zhì)淡稍黯，苔白，脈弦皆為肝郁脾虛之征。

治法：疏肝健脾，理氣通絡。

方藥：丹梔逍遙散（《內(nèi)科摘要》）加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達；茯苓、白術健脾益氣，透達肝經(jīng)郁熱；當歸、白芍養(yǎng)血活血，柔肝緩急；牡丹皮、梔子清血中之伏火，清肝經(jīng)之郁熱，并導熱下行，加香附、陳皮配合柴胡加大疏肝理氣通絡；丹參、雞血藤、醋延胡索活血止痛。諸藥合用，共奏疏肝健脾、理氣通絡之功。若腫痛甚者，加川牛膝、腫節(jié)風、薏苡仁；關節(jié)肌肉拘攣疼痛者，加威靈仙、木瓜。

若兩腿作痛，形體清癮，肝脈弦數(shù)，卻屬有余之癥，用龍膽瀉肝湯治之。（《續(xù)名醫(yī)類案》）

3.3.2 瘀血阻滯證 腿部刺痛，痛有定處，雙側(cè)或一側(cè)腿腫脹刺痛，按之痛甚，夜間增劇，皮膚失柔，或皮色黯紫，舌質(zhì)紫黯有瘀斑、瘀點，苔薄，脈弦澀。

分析：本證病因復雜，或因外邪留而不去，由經(jīng)入絡，瘀滯氣血；或因跌仆閃挫，瘀血痹阻而致。瘀血痹阻，氣血郁滯，故腿部刺痛，痛有定處，按之痛甚；入夜陰盛，瘀血更甚，故夜間痛增；瘀血阻滯，氣血不能榮養(yǎng)皮膚，故皮膚失柔，或皮色黯紫；舌質(zhì)紫黯有瘀斑、瘀點，苔薄，脈弦澀皆為瘀血阻滯之征。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方中桃仁、紅花、當歸、川芎活血化瘀，通經(jīng)活絡；制沒藥、地龍、五靈脂活血通絡止痛；香附理氣通絡；羌活、秦艽祛風除濕；加雞血藤、伸筋草、透骨草通絡止痛；熟地黃、桑寄生、制首烏補腎強筋壯骨。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡止痛之效。

若營血虧虛，或沖任虛損，血行不暢，而致營血虛滯出現(xiàn)腿部刺痛，面色無華者，宜桃紅四物湯加陳皮、牛膝、生甘草。（《格致余論》）

4 病案舉例

患者，女，47歲，1981年4月14日就診。以左小腿后側(cè)肌肉拘急抽掣、疼痛，時發(fā)時止1個月余為主訴?；颊呙恳騽诶刍蚴軟龆T發(fā)，近日疼痛、拘急抽掣較前為甚，局部喜暖怕涼，無腫熱，膚色正常，舌淡紅，苔薄白，脈緊。中醫(yī)診斷：腿痹，證屬寒濕侵襲，經(jīng)絡阻滯。治宜祛邪活絡，舒筋養(yǎng)血。處方：當歸30 g、丹參30 g、雞血藤30 g、獨活30 g、鉆地風30 g、木瓜18 g、川牛膝9 g、薏苡仁30 g、白芍18 g、制川烏（先煎）9 g、制草烏（先煎）9 g、香附15 g、甘草9 g。6劑，水煎服，分早、晚2次溫服。

1981年4月21日二診，患者癥狀消失，但在勞累或受涼時仍稍沉困。改服痹證丸，每服60粒，每日3次，連服10 d，鞏固療效。

按語：本案中醫(yī)診斷為腿痹，為邪實候寒濕痹阻證。本案由于風寒濕邪侵襲，邪阻經(jīng)脈，則疼痛、局部喜暖而惡寒。氣血運行不暢，筋失血養(yǎng)則拘急抽掣。方中制川烏、制草烏溫經(jīng)散寒止痛；獨活、鉆地風、木瓜、薏苡仁祛風濕止痛。當歸、丹參、雞血藤、川牛膝、香附活血化瘀，理氣活絡；白芍配合當歸養(yǎng)血扶正，緩急柔筋止痛；川牛膝又可引藥下行。諸藥配合，柔筋利痹止痛。綜上所述，本案以祛寒濕之邪為主，次以活血化瘀通絡，建議養(yǎng)血扶正，虛邪瘀三者兼顧，但以祛邪為主。由于病程較短，藥證相符，且藥量大力專，故6劑癥狀全消［6］。

5 預防與護理

勿勞累外傷，避免外邪入侵。疾病活動期，應臥床休息，合理營養(yǎng)，多食補腎食物。同時，配合理療綜合治療。堅持功能鍛煉，增強腿部肌力。生活規(guī)律，飲食有節(jié)［4］。

6 結 語

腿痹指下肢關節(jié)肌肉多個部位出現(xiàn)的痹病，也有稱“下肢腫痛”“腿痛”等，以腿部疼痛、麻木或腫脹等為主要表現(xiàn)。其病位在腿部關節(jié)、肌肉、筋骨，與肝脾腎等臟腑關系密切。多因感受外邪、情志不暢、勞累外傷等因素而誘發(fā)。但概括起來不外“虛邪瘀”三個方面。基本病機是經(jīng)絡痹阻，筋骨失養(yǎng)。病性有虛有實，或虛實夾雜。腿痹治療，當辨證論治。病之初多為實證，以散寒除濕、清熱利濕、活血化瘀為原則。病久則邪入臟腑，以肝腎虧虛為主，治以滋補肝腎、強筋壯骨為主，兼疏通經(jīng)脈，扶正兼祛邪。若用藥恰當，及早施治，預后良好；若出現(xiàn)腿部肌肉萎縮、功能障礙時，預后較差。

參考文獻

［1］ 李滿意，婁玉鈐.腿痹的源流及相關歷史文獻復習［J］.風濕病與關節(jié)炎，2017，6（2）：47-52.

［2］ 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

［3］婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：240-245.

［5］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究［J］.風濕病與關節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1994：265-266.