穴位注射聯(lián)合同仁大活絡丸治療膝骨關節(jié)炎的隨機對照試驗療效觀察

王寧　王沙沙　張帥　姚暉　齊巖　史成　朱瑜琪

【摘 要】目的：觀察同仁大活絡丸聯(lián)合穴位注射治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：將160例

中醫(yī)辨證為風寒濕痹證的膝骨關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組80例。對照組除基礎治療外，溫水送服同仁大活絡丸治療，每次2丸，早、晚各1次。治療組在對照組的基礎上聯(lián)合穴位注射治療，取雙側(cè)足三里穴位，注射用鹿瓜多肽8 mg以質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液4 mL溶解，每穴注射2 mL，每周3次。2組均以4周為1個療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后膝關節(jié)功能評分變化。

結(jié)果：治療組治愈0例，顯效1例，有效58例，無效21例，總有效率為73.75%；對照組治愈0例，顯效0例，有效53例，無效27例，總有效率為66.25%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，2組視覺模擬評分法評分、骨關節(jié)炎嚴重指數(shù)評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分較治療前均顯著降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）；WOMAC評分中關節(jié)疼痛、僵硬及日?；顒釉u分較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：穴位注射聯(lián)合同仁大活絡丸治療膝骨關節(jié)炎，可提高療效，改善關節(jié)疼痛、僵硬及日常活動情況，具有簡便性、安全性和有效性，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎；同仁大活絡丸；穴位注射；聯(lián)合治療；臨床療效

Observation of the Curative Effect of Acupoint Injection Combined with Tongren Dahuoluo Wan

（同仁大活絡丸）in the Treatment of Knee Osteoarthritis in a Randomized Controlled Trial

WANG Ning，WANG Sha-sha，ZHANG Shuai，YAO Hui，QI Yan，SHI Cheng，ZHU Yu-qi

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of Tongren Dahuoluo Wan（同仁大活絡丸）combined with acupoint injection or Tongren Dahuoluo Wan alone on knee osteoarthritis.Methods：One hundred and sixty cases identified as knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，40 cases in each.In addition to basic treatment，the control group was treated with Tongren Dahuoluo Wan，two pills each time，once for morning and evening respectively.The treatment group was treated with acupoint injection on the basis of the treatment for the control group.The bilateral Zusanli（ST 36）were taken to inject 8mg of Cervus and Cucumis Polypeptide for Injection which was dissolved with 4 mL of 0.9% sodium chloride injection.Each acupoint was injected with 2 mL，three times a week.Two groups were treated for four weeks.The clinical efficacy of both groups and the changes of knee function scores before and after treatment were observed.Results：In the treatment group，no cases were cured，1 case was markedly effective，58 cases were effective，21 cases were ineffective，and the total effective rate was 73.75%;in the control group，no cases were cured，no cases were markedly effective，53 cases were effective，27 cases were ineffective，and the total effective rate was 66.25%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，VAS score，ISOA score and WOMAC score in both groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was lower than the control group（P < 0.05）;The score of joint pain， stiffness and daily activities in the WOMAC osteoarthritis index score was significantly lower than that before treatment（P < 0.05），and the treatment group was lower than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Acupoint injection combined with Tongren Dahuoluo Wan can improve the curative effect of knee osteoarthritis，and it is expected to improve joint pain，stiffness and daily activities of patients through conservative treatment.Tongren Dahuoluo Wan combined with acupoint injection is simple，safe and effective，which is worthy of clinical application.

【Keywords】 knee osteoarthritis;Tongren Dahuoluo Wan（同仁大活絡丸）;acupoint injection;combined therapy;clinical efficacy

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是由多種因素導致的，骨科臨床常見的慢性骨關節(jié)退行性疾病［1］。其主要病理特征為關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關節(jié)軟骨破壞、滑膜病變、關節(jié)囊攣縮和肌肉萎軟無力等［2-3］。KOA早期臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及壓痛、膝關節(jié)周圍腫脹、伴有骨擦音（感），久之可發(fā)生肌肉萎縮、膝關節(jié)活動受限和關節(jié)畸形等。膝關節(jié)是人體重要的負重關節(jié)，然而KOA晚期致殘率高，常導致患者活動能力下降甚至喪失，嚴重影響患者生活質(zhì)量。我國老年人口基數(shù)龐大，且人口老齡化進程明顯加快，老年人的健康問題已經(jīng)成為政府和社會關注的焦點，對KOA進行積極治療以降低其致殘率十分必要。

相比創(chuàng)傷較大的手術治療，保守治療在臨床應用更加普遍，包括中藥湯劑、中藥外治、針灸、針刀、推拿手法在內(nèi)的特色中醫(yī)治療方法，在KOA的治療方面有著獨特的優(yōu)勢，發(fā)揮重要作用。中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院骨科團隊在長期臨床實踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，KOA治療應注重早期、安全、適宜、全程理念。相關研究顯示，傳統(tǒng)中成藥同仁大活絡丸不僅可以緩解KOA臨床癥狀，還有抑制膝關節(jié)滑膜增生的作用［4］。本研究觀察同仁大活絡丸聯(lián)合中醫(yī)適宜技術穴位注射法治療KOA的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年6月在中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院骨科門診就診的風寒濕痹證KOA患者160例，隨機分為治療組和對照組，每組80例。治療組男23例，女57例；年齡40～70歲，平均（58.81±7.31）歲；病程0.5～240個月，平均（55.11±51.37）個月。對照組男20例，女60例；年齡47～70歲，平均（62.40±6.21）歲；病程1～300個月，平均（53.65±48.69）個月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會審查（批號YKEC-KT-2020-001）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照《骨關節(jié)炎診療指南（2018版）》中KOA的診斷標準［1］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］中骨痹的診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準；②年齡40～70歲；③K-L分級為0～2級；④無膝關節(jié)手術史或近1個月內(nèi)無針對KOA臨床癥狀的相應治療史；⑤患者同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并有嚴重心肺疾病、嚴重精神或神經(jīng)性疾病、嚴重消化潰瘍者；②嚴重過敏體質(zhì)者；③妊娠或哺乳期婦女；④具有發(fā)熱癥狀的患者；⑤膝關節(jié)部位有嚴重皮膚感染者。

1.5 脫落標準 ①治療期間發(fā)生膝關節(jié)部位的急性外傷者；②不具有良好依從性，未遵醫(yī)囑治療者；③中途退出，未能完成規(guī)定療程者；④發(fā)生嚴重不良反應，醫(yī)生建議終止治療方案者。

2 方 法

2.1 試驗設計和樣本量計算 本研究為2組平行隨機對照試驗。按1∶1隨機分為治療組和對照組，以療效為觀察指標。根據(jù)查閱文獻預計治療組的有效率為85%，對照組的患病率為65%，設雙側(cè)α = 0.05，把握度為80%。根據(jù)樣本量計算公式，治療組和對照組各需研究對象70例，考慮失訪與拒訪的情況擴大10%，最終確定治療組和對照組各80例，總計160例。

2.2 隨機方法 采用隨機分配隱藏方法，預先將分組序號隨機放入按順序編碼且不透光的信封中密封，依序拆開信封并分配入相對應的試驗組。

2.3 治療方法

2.3.1 基礎治療 2組患者均全程接受健康教育，康復指導，治療期間合理飲食，進行體質(zhì)量管理，做適當鍛煉（如在醫(yī)生指導下進行股四頭肌等長收縮訓練）。

2.3.2 對照組 除基礎治療外，采用同仁大活絡丸（華潤醫(yī)藥商業(yè)集團有限公司，批號19010605）治療，主要成分：蘄蛇（酒制）、草烏（炙）、豹骨（制）、附子（制）、人工牛黃、烏梢蛇（酒制）、天麻、熟大黃、人工麝香、血竭、熟地黃、天南星（制）、水牛角濃縮粉等50味。藥品規(guī)格為每丸重0.36 g，每盒6丸。溫水送服，每次2丸，每日2次，4周為1個療程。

2.3.3 治療組 在對照組的基礎上聯(lián)合穴位注射療法，注射用藥：鹿瓜多肽（北京九州通醫(yī)藥有限公司，批號220191102，規(guī)格8 mg）。用5 mL規(guī)格的注射器抽取4 mL鹿瓜多肽溶液（以質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液和注射用鹿瓜多肽8 mg配制而成），以雙側(cè)足三里為注射穴位，每穴位2 mL，每周3次，4周為1個療程。

2.4 觀察指標 視覺模擬評分法（VAS）評分：在紙上劃一條10 cm直線，0表示無痛，10表示劇痛，難以忍受，患者根據(jù)自己疼痛程度的相應位置作一標記，分數(shù)越高疼痛越明顯。KOA嚴重性指數(shù)（ISOA）［6-8］：通過對6個觀察項目評分相加得出，并按分值將KOA嚴重程度分為5個等級：輕度1～4分，中度5～7分，重度8～10分，非常嚴重11～13分，極為嚴重≥14分。西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）［9］：共包括24個問題，涉及到關節(jié)疼痛、僵硬、日常活動情況3個方面。根據(jù)患者相關癥狀和體征，對2組患者嚴重程度及療效進行評價。

2.5 療效評定標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］制定的“修訂綜合療效標準”，采用尼莫地平法計算公式，即療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，并按結(jié)果將其歸為治愈、顯效、有效或無效。治愈：癥狀消失，活動正常，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀消失，關節(jié)活動度不受限，70% ≤療效指數(shù)< 95%。有效：癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：癥狀與關節(jié)活動度無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，以兩獨立樣本t檢驗對方差齊者進行組間比較，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布、方差不齊采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用χ²檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為73.75%，對照組總有效率為66.25%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前病情嚴重程度分級比較 治療前按Lequesne制定的ISOA評分進行分級。其中，對照組與治療組的中、重度以上KOA患者占比均達到75%。見表2。

3.3 2組患者治療前后膝關節(jié)功能評分比較 治療后，2組VAS評分、ISOA評分、WOMAC評分較治療前均降低（P < 0.05）；且治療組低于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.4 2組患者治療前后關節(jié)疼痛、僵硬及日?；顒釉u分比較 治療后，2組關節(jié)疼痛、僵硬及日?；顒釉u分較治療前均降低（P < 0.05）；且治療組低于對照組（P < 0.05）。見表4。

3.5 不良反應 2組均未出現(xiàn)明顯不良反應。

4 討 論

骨關節(jié)炎是骨科臨床多發(fā)病，尤以膝關節(jié)最易受累，KOA最為常見。受人口老齡化趨勢加劇以及人們生活方式的影響，KOA患病人數(shù)逐年增加。中醫(yī)學認為，KOA屬“膝痹”“骨痹”范疇，作為中老年人的常見骨科疾病之一，也是歷代醫(yī)家的重點研究對象。《素問·痹論篇》中記載：“黃帝問曰：痹之安生？岐伯對曰：風寒濕三氣雜至……其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也。”《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉……名曰骨痹?！敝嗅t(yī)學認為，肝主藏血養(yǎng)筋，腎主骨生髓，肝血充足和腎精充實是筋骨強健的必要條件，受年齡增長和某些疾病影響，肝血虧虛和腎精虧損逐漸加重，進而使得筋骨失養(yǎng)，骨軟變形，由于人體正氣虧虛，臟腑功能減退，衛(wèi)氣受損，導致風寒濕等邪氣乘虛而入，侵犯人體經(jīng)絡，久則凝滯關節(jié)，使得膝關節(jié)周圍經(jīng)脈阻滯，此時便發(fā)生“不通則痛”；經(jīng)脈不通使得氣血津液運行不暢，進而發(fā)生痰瘀互結(jié)，當痰瘀互結(jié)于膝關節(jié)時，則導致膝關節(jié)腫脹、活動不利，甚至關節(jié)變形而致殘。因此，正氣不足、衛(wèi)外不固與風寒濕等外邪入侵是導致膝痹發(fā)生的主要內(nèi)因和外因，其總的病機可概括為膝關節(jié)及其周圍經(jīng)脈氣血痹阻。

同仁大活絡丸傳承于明朝《攝生眾妙方》中的大神效活絡丹，通過不斷的研究探索，在古方基礎上優(yōu)化配比、改良炮制方法，目前該藥已經(jīng)成為治療風寒濕痹證的良藥。同仁大活絡丸方藥組成共18大類50味，主要組成包含具有補益肝腎、強筋健骨功效的熟地黃、龜板、牛膝；可益氣健脾的人參、白術、茯苓；活血化瘀、通經(jīng)止痛效果顯著的烏梢蛇、全蝎、血竭；有祛風除濕功效的獨活、防風、細辛。全方兼祛邪、活血、止痛、通經(jīng)與補益藥為一體，意在祛邪而不傷正，扶正而不留邪，達到標本兼治的效果。《同仁堂藥目》記載：“大神效活絡丹治風濕諸痹、肩部疼痛、口歪眼斜、行步艱難、半身不遂、筋骨拘攣疼痛等，此藥行氣活血，舒經(jīng)活絡。年逾四十預服此丹，到老不生風痰證?！?/p>

穴位注射又稱水針療法，是在傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡和針刺理論基礎上融合西醫(yī)肌肉注射理論，根據(jù)穴位功效主治以及藥物藥理性能，在穴位內(nèi)注入小劑量藥物達到防病治病的目的［11］。經(jīng)過60余載的不斷探索與完善，其內(nèi)容不斷豐富，療效安全可靠。國家標準GB/T 21709.6—2008《針灸技術操作規(guī)范 第6部分：穴位注射》已于2008年發(fā)布并實施，因其具有“簡、便、效、廉”等特點，并在諸多疾病的治療上有其獨特優(yōu)勢，已被列入中醫(yī)適宜技術。王青云等［12］采用Meta分析對穴位注射治療KOA的臨床療效進行評價，發(fā)現(xiàn)治療效果良好，認為該療法值得臨床推廣。鄧凱烽等［13］認為，穴位注射單獨運用及其復合療法均能有效治療KOA。

我院穴位注射療法治療KOA經(jīng)驗豐富，常以患者雙側(cè)足三里作為治療穴位，以鹿瓜多肽作為注射用藥。臨床運用針灸療法治療KOA，穴位多取自足三陽經(jīng)，而足陽明胃經(jīng)腧穴的使用頻次最高［14］。根據(jù)選穴原則，對于腎精不足、筋骨失養(yǎng)類虛證，常以五腧穴中的合穴為主穴［15］。足陽明胃經(jīng)之合穴為足三里穴，其具體定位為外膝眼下三寸，脛骨前緣外一橫指處。該穴具有健脾益胃、疏經(jīng)活絡、疏風除濕、扶正祛邪功效。足陽明胃經(jīng)循行過膝，取緊鄰膝關節(jié)的足陽明胃經(jīng)之合穴足三里穴治療KOA，取該穴正符合“經(jīng)絡所通，主治所及；腧穴所在，主治所在”的選穴規(guī)律，能夠發(fā)揮腧穴的近治作用，亦能很好地疏通整條經(jīng)絡，達到“通則不痛”。此外，鹿瓜多肽的成分為梅花鹿骨骼和甜瓜干燥成熟種子的提取物。藥理研究顯示，鹿骨可以有效促進機體內(nèi)骨源性生長因子的合成，進而誘導新骨形成；甜瓜籽提取物有良好的抗炎止痛、改善局部血供的作用。劉興興等［16］研究認為，使用鹿瓜多肽治療骨關節(jié)炎患者療效優(yōu)于不使用鹿瓜多肽的對照組。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組膝關節(jié)功能評分（VAS、ISOA、WOMAC）較治療前均有顯著降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）；WOMAC評分（疼痛、僵硬、日?；顒忧闆r）較治療前均有顯著降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）；2組總有效率均超過60%，治療組總有效率為73.75%，高于對照組的66.25%（P < 0.05）。由此可見，對照組單獨使用同仁大活絡丸治療，即可改善患者的膝關節(jié)疼痛癥狀、關節(jié)功能以及生活能力，治療組聯(lián)合穴位注射治療后效果更佳。縱觀2種療法特點，口服藥物方法簡便、依從性好，安全性高；聯(lián)合治療方案更加全面，中西醫(yī)結(jié)合，針藥并重，短期療效確切，做到了常規(guī)與門診治療的銜接，整體與局部治療的互補，中藥治療與經(jīng)絡疏通的兼顧，達到標本兼治的效果，珠聯(lián)璧合，相得益彰。

在中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會發(fā)布的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020版）》［17］對KOA手術治療的共識意見中提到，經(jīng)規(guī)范非手術治療后病情未改善、膝關節(jié)腫痛頻繁復發(fā)或呈漸進性加重、關節(jié)功能顯著受限和關節(jié)畸形的KOA患者，可行關節(jié)鏡手術、截骨矯形術和人工關節(jié)置換術，但需在術前充分評估病情及手術指征。臨床實踐中不難發(fā)現(xiàn)，KOA患者年齡較大且與嚴重程度呈正相關。高齡合并基礎病、接受手術治療的心理影響、手術潛在風險、術后仍需規(guī)范的康復鍛煉等因素往往令患者望而卻步。同仁大活絡丸聯(lián)合穴位注射治療方案具有簡便性、安全性、有效性，值得臨床推廣應用，亦可作為對關節(jié)腔注射潤滑療效不佳、不適宜手術或希望延緩手術治療時間的患者治療方案選擇的補充。

本研究旨在觀察2種方法治療風寒濕痹型KOA患者的臨床療效，明確穴位注射聯(lián)合同仁大活絡丸的療效優(yōu)勢，尚有以下不足之處：本次臨床觀察時間為4周，未對單一療程的遠期效果，甚至多個療程的遠期效果進行觀察；觀察指標主要為KOA常用量表，受試者主觀評估部分、缺乏實驗室指標等因素導致試驗結(jié)果可能存在觀察性偏移。因此，在今后的工作研究中將進一步強調(diào)嚴格的試驗設計，深入完善多中心、大樣本、長期隨訪的對照研究。

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