高原型肺高壓孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析*

李新艷,達(dá)娃卓瑪,王 娟,石 慧,陳秀梅,3**

(1.江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心,國家衛(wèi)生健康委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測中心,南京 210036;2.拉薩市婦幼保健院,拉薩 850012;3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京 210029)

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension)患者易發(fā)生低氧血癥，可影響胎兒生長發(fā)育，甚至發(fā)生宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息,嚴(yán)重威脅母親和胎兒的生命安全。分娩期低氧血癥可導(dǎo)致宮縮乏力，常引起產(chǎn)程延緩及停滯、產(chǎn)后大出血、新生兒低體重、新生兒窒息等[1]。大部分妊娠導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)生于孕20～24周，此時(shí)最易發(fā)生肺動(dòng)脈壓力的惡化[2]。既往研究證實(shí)，高海拔低氧合并重體力勞動(dòng)者與急性肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)的發(fā)生率密切相關(guān)[3-6]，在高海拔地區(qū)，整個(gè)孕產(chǎn)周均存在孕產(chǎn)婦肺動(dòng)脈壓力增高的風(fēng)險(xiǎn)[7]，嚴(yán)格的PH診斷標(biāo)準(zhǔn)需要依據(jù)右心導(dǎo)管檢查，但目前多項(xiàng)相關(guān)研究反映超聲心動(dòng)圖能較為準(zhǔn)確地評估肺動(dòng)脈壓力[8-10]。本研究擬探索高海拔地區(qū)孕產(chǎn)婦的肺動(dòng)脈壓力升高對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月至2020年12月于拉薩市婦幼保健院產(chǎn)檢的孕中期孕產(chǎn)婦(孕20～24周)212例，剔除資料不全者16例，最終入組196例，其中肺動(dòng)脈收縮壓<30mmHg(正常肺動(dòng)脈壓組)146例，肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg(肺動(dòng)脈高血壓組)50例。孕婦年齡(28.7±4.7)歲，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，包括疾病史、孕產(chǎn)史、居住地海拔、居住時(shí)間、基礎(chǔ)病史等，評估患者心功能，運(yùn)用多普勒二維超聲評估肺動(dòng)脈壓力、右心室內(nèi)徑，檢測血pro-BNP數(shù)值。隨訪孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局。根據(jù)末次月經(jīng)時(shí)間點(diǎn)和B超檢查確認(rèn)孕周，文中涉及孕周均為首次診斷孕周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓診斷依據(jù)患者詳細(xì)病史(月經(jīng)生育史)、心功能、心臟彩色超聲多普勒超聲檢查。肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的分級方法將心功能等級分為Ⅰ～Ⅳ級[11]。剔除其他原因引發(fā)的肺動(dòng)脈壓力增加，包括遺傳性心臟病、先天性心臟病、服藥史、結(jié)締組織病、慢性肺部疾病、左心疾病及人類免疫缺陷病等。

1.3 海拔分級 根據(jù)人體缺氧程度，國際通行海拔分級標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)等級：1500～3500m為高海拔地區(qū)，3500～5500m為超高海拔，5500m以上為極高海拔。楊海艷[12]依據(jù)人體適宜性將海拔高度分為5級，3600m以上為不適宜大多數(shù)人的最高等級5級。結(jié)合本調(diào)查地區(qū)情況，按居住地區(qū)海拔高度將孕產(chǎn)婦分為3組：海拔≤3600m 12例(林芝、亞東、曲水、堆隆地區(qū))，海拔3600～4000m 137例(山南、貢嘎、尼木縣、昂仁縣、南木林縣、瓊結(jié)縣、仁布縣、拉薩等)，海拔≥4000m 47例(日喀則、墨竹工卡、江孜、達(dá)孜、當(dāng)雄、林周、那曲、定日、尼瑪縣等地區(qū))。

2 結(jié) 果

2.1 入組孕產(chǎn)婦基線資料 兩組均無孕產(chǎn)婦死亡病例。肺動(dòng)脈高血壓組的心率低于正常肺動(dòng)脈壓組，心功能(分級)、右房內(nèi)徑及pro-BNP均高于正常肺動(dòng)脈壓組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦基線資料比較

2.2 西藏不同海拔地區(qū)妊娠中期婦女肺動(dòng)脈壓水平 不同海拔組的肺動(dòng)脈壓力、右心房內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、pro-BNP值、分娩出血量、新生兒體重、新生兒出生評分、分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組的分娩孕周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 西藏不同海拔地區(qū)妊娠中期婦女肺動(dòng)脈壓水平

2.3 高原肺動(dòng)脈壓水平對妊娠結(jié)局的影響 兩組均無死胎死產(chǎn)發(fā)生。肺動(dòng)脈高血壓組的分娩孕周、新生兒出生評分均低于正常肺動(dòng)脈壓組，分娩時(shí)出血量、早產(chǎn)率高于正常肺動(dòng)脈壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，見表4。

表3 西藏不同海拔地區(qū)妊娠結(jié)局

表4 高原肺動(dòng)脈壓水平對妊娠結(jié)局的影響

3 討 論

PH是一種因肺血管阻力升高而導(dǎo)致右心衰竭的進(jìn)展性疾病，該疾病通常沒有特異性臨床表現(xiàn)，早期可僅表現(xiàn)為勞動(dòng)性呼吸困難或乏力。高原PH是指在海拔2500米以上發(fā)生由于高原缺氧導(dǎo)致的肺小動(dòng)脈收縮、以肺動(dòng)脈壓增高為特征的臨床綜合癥[13-14]。根據(jù)最新的PH分類指南，高原PH屬于其第三類[15]，即與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的PH。高原PH可發(fā)生于長期居住于高原人群，此類人群可無心肺系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，僅僅是因?yàn)殚L期處于低氧低壓環(huán)境所致。目前對于高原妊娠期PH的研究尚處于探索階段，相關(guān)的孕期管理及分娩方法的選擇仍僅是參照平原地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，由于地理環(huán)境的差異，高原地區(qū)的妊娠合并PH有其自身的特點(diǎn)及干預(yù)方法。

在高海拔地區(qū)缺氧的情況下，妊娠期婦女可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力升高，使肺動(dòng)脈高壓患者出現(xiàn)癥狀，癥狀加重，甚至發(fā)生心衰。一項(xiàng)對妊娠羊的研究證實(shí)，高原妊娠母羊引起子代的PH會(huì)引起心血管系統(tǒng)重塑，子代回到海平面后，其影響仍存在[16]。Han等[17]對高原妊娠母牛的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間母牛營養(yǎng)不良可導(dǎo)致其右心室肥厚及肺動(dòng)脈壓力升高。在高海拔地區(qū)，肺動(dòng)脈壓力增高是孕產(chǎn)婦整個(gè)孕產(chǎn)周的危險(xiǎn)因素，妊娠期孕產(chǎn)婦心臟負(fù)荷加重，妊娠合并PH死亡率為17%～33%[18]。2020年同濟(jì)醫(yī)院的妊娠期合并PH孕產(chǎn)婦死亡率仍為14.3%[19]。2021年協(xié)和醫(yī)院妊娠期合并PH孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)25%[20]。本研究中將心臟彩色超聲多普勒檢查顯示肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg時(shí)初步診斷為妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈高壓組的肺動(dòng)脈收縮壓最高值為39mmHg，均為輕度(肺動(dòng)脈收縮壓30～40mmHg)。心功能等級Ⅲ級2例，肺動(dòng)脈收縮壓分別為39mmHg和37mmHg；心功能等級Ⅱ級19例，其中18例肺動(dòng)脈收縮壓大于30mmHg。肺動(dòng)脈高壓和心功能密切相關(guān)，心功能不全的患者，肺動(dòng)脈高壓也會(huì)相應(yīng)升高，孕產(chǎn)婦預(yù)后會(huì)更差，在妊娠期建議及時(shí)進(jìn)行UGG檢查，嚴(yán)密隨訪，及時(shí)干預(yù)。

研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并PH患者的新生兒早產(chǎn)人數(shù)增多，新生兒評分較低。自然分娩的產(chǎn)程時(shí)間較長，分娩時(shí)焦慮、疼痛等多重因素會(huì)增加孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷，因此妊娠合并PH孕產(chǎn)婦的自然分娩風(fēng)險(xiǎn)較大。專家共識推薦，盡可能有計(jì)劃地實(shí)施剖宮產(chǎn)。本研究中共34例孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)率17.35%，其中肺動(dòng)脈高壓組剖宮產(chǎn)率26%，對照組剖宮產(chǎn)率為14.38%。PH患者剖宮產(chǎn)后72h內(nèi)心衰發(fā)生率較高，尤其是心功能Ⅲ級及以上患者，產(chǎn)后3天是產(chǎn)婦死亡的高危階段，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。本研究中50例肺動(dòng)脈高壓患者均為輕度患者，未出現(xiàn)死亡病例。根據(jù)2016年我國發(fā)布的妊娠合并心臟病專家共識，輕度肺動(dòng)脈高壓屬于Ⅲ級，孕產(chǎn)婦死亡率中度增加或母兒并發(fā)癥重度增加。對于孕中期發(fā)現(xiàn)的輕度肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)充分告知繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評估是否終止妊娠。

綜上所述，在高海拔地區(qū)居住的孕婦存在肺動(dòng)脈壓力升高的情況，且肺動(dòng)脈壓力的升高對心功能存在一定影響，并且對妊娠結(jié)局也產(chǎn)生一定的影響，如造成早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局。因此，建議高原地區(qū)孕婦在孕期定期予心臟超聲檢測肺動(dòng)脈壓力，并根據(jù)自身情況制定個(gè)性化診療方案，以顯著改善孕產(chǎn)婦、新生兒的并發(fā)癥，提高高原地區(qū)母嬰保健水平。