改良式宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響

王學(xué)娟，陳文惠

[山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)婦產(chǎn)科，青島 266035]

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence，CI)通常是在沒(méi)有早產(chǎn)征象的情況下在妊娠37周前出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張和縮短，最典型的表現(xiàn)是在妊娠中期出現(xiàn)無(wú)痛性、進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致羊膜囊膨出、胎膜過(guò)早破裂、妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)，占自發(fā)性早產(chǎn)的40%～50%[1-2]，其早產(chǎn)率是非宮頸機(jī)能不全者的3.3倍[3]。研究發(fā)現(xiàn)，與自然妊娠相比，通過(guò)輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)妊娠婦女的早產(chǎn)發(fā)生率顯著升高[4-6]。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式及有效方法[7]。本研究通過(guò)回顧分析因?qū)m頸機(jī)能不全行改良式宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦的妊娠結(jié)局，探討改良式宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)自然受孕及體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)受孕的單胎宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年4月至2020年12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)醫(yī)院行宮頸環(huán)扎術(shù)并有妊娠結(jié)局的宮頸機(jī)能不全單胎妊娠孕婦271例，其中自然受孕228例(自然妊娠組)，IVF-ET術(shù)后妊娠43例(IVF-ET組)。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(預(yù)防組)、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)(應(yīng)急組)、緊急宮頸環(huán)扎組(緊急組)。自然妊娠組患者中，行預(yù)防性、應(yīng)急性、緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)分別有177例、33例、18例；IVF-ET患者中，行預(yù)防性、應(yīng)急性、緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)分別有30例、8例、5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，包括自然受孕、IVF-ET妊娠；符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防性宮頸環(huán)扎組(病史指征)：既往≥1次典型的妊娠中期難免流產(chǎn)或早產(chǎn)史，于孕14～16周經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度≥2.5cm；應(yīng)急宮頸環(huán)扎術(shù)(超聲指征)：經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度<2.5cm且宮頸內(nèi)口未開(kāi)；緊急宮頸環(huán)扎術(shù)(查體指征)：宮頸發(fā)生縮短和擴(kuò)張和(或)羊膜囊已脫出宮頸口，包括在無(wú)宮縮情況下，體格檢查或超聲提示宮頸管擴(kuò)張>1～2cm，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口，且排除絨毛膜羊膜炎的臨床征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；因畸形引產(chǎn)者；其他輔助生殖技術(shù)(促排、卵胞漿內(nèi)單精子注射、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查)、規(guī)律宮縮、感染征象、活動(dòng)性出血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方式 采用腰硬聯(lián)合麻醉，均為經(jīng)陰改良式宮頸環(huán)扎術(shù)(部分應(yīng)急宮頸環(huán)扎及緊急宮頸環(huán)扎因?qū)m頸管短，為避免傷及膀胱，不行陰道前筋膜切開(kāi))。麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，用陰道拉鉤充分暴露宮頸，再次消毒陰道及穹窿，卵圓鉗鉗夾宮頸前后唇，向外牽拉至充分暴露陰道前后穹窿頂端，于膀胱溝下方注射生理鹽水形成水墊，弧形切開(kāi)陰道黏膜達(dá)前筋膜，上推膀胱到宮頸內(nèi)口水平。3股7號(hào)絲線編織成帶，自宮頸后唇6點(diǎn)處進(jìn)針，于宮頸內(nèi)口處環(huán)形縫扎宮頸1周，于6點(diǎn)半處出針，收緊縫線打結(jié)。2股10號(hào)絲線編織成帶，自宮頸后唇5點(diǎn)處進(jìn)針，于宮頸內(nèi)口處環(huán)形縫扎宮頸1周，于5點(diǎn)半處出針，收緊縫線打結(jié)。3-0可吸收線連續(xù)縫合宮頸前筋膜。查無(wú)出血，肛診未觸及環(huán)扎線穿透直腸黏膜，留置導(dǎo)尿管48h。術(shù)后給予預(yù)防感染、抑制宮縮、會(huì)陰擦洗等對(duì)癥治療。孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度、感染等情況。若術(shù)后無(wú)異常，評(píng)估患者可經(jīng)陰試產(chǎn)，則于妊娠36～37周拆除環(huán)扎線。若根據(jù)患者情況擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，則可于剖宮產(chǎn)術(shù)后同時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線。

1.3 研究方法 收集患者的一般臨床資料，包括年齡、身高、體重、妊娠次數(shù)、早產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、受孕方式。隨訪患者至分娩，收集此次妊娠的相關(guān)資料，包括環(huán)扎手術(shù)時(shí)機(jī)(預(yù)防性、應(yīng)急性、緊急性子宮頸環(huán)扎術(shù))、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、分娩孕周、分娩方式(經(jīng)陰分娩、剖宮產(chǎn))以及新生兒結(jié)局(出生體重、Apgar評(píng)分)。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般臨床資料 自然妊娠組和IVF-ET 組孕婦的BMI、妊娠次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者的一般臨床資料

2.2 患者自然妊娠、IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局比較 將新生兒存活作為手術(shù)成功的指標(biāo)，自然妊娠組和IVF-ET 組的手術(shù)成功率分別為93.42%(213例)和97.67%(42例)，Apgar 1min評(píng)分分別為(9.87±0.65)分和(9.83±1.08)分，Apgar 5min評(píng)分分別為(9.92±0.44)分和(9.95±0.31)分。自然妊娠組和IVF-ET組經(jīng)陰分娩分別有120例(56.34%)和10例(23.81%)，剖宮產(chǎn)分別有93例(43.66%)和 32例(76.19%),兩組的分娩方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0)。兩組的手術(shù)孕周、分娩孕周、延長(zhǎng)孕周、足月率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率及新生兒結(jié)局比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2.1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局比較 自然妊娠組中，行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)組的手術(shù)孕周小于行應(yīng)急性和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，延長(zhǎng)孕周較應(yīng)急性和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)組長(zhǎng)，應(yīng)急組延長(zhǎng)孕周較緊急組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)防組和應(yīng)急組的分娩孕周較緊急組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)防組新生兒體重高于應(yīng)急組、緊急組，應(yīng)急組高于緊急組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)防組的足月產(chǎn)率較應(yīng)急組、緊急組大，早產(chǎn)率、流產(chǎn)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。見(jiàn)表2。

IVF-ET 組中，預(yù)防組的手術(shù)孕周小于應(yīng)急組和緊急組，分娩孕周、延長(zhǎng)孕周、新生兒體重、足月產(chǎn)率大于應(yīng)急組和緊急組，早產(chǎn)率、流產(chǎn)率小于應(yīng)急組和緊急組，應(yīng)急組的早產(chǎn)率高于緊急組，流產(chǎn)率低于緊急組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2.2 不同受孕方式不同手術(shù)時(shí)機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局的比較 應(yīng)急性環(huán)扎術(shù)組中，IVF-ET組的手術(shù)孕周較自然妊娠組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)，延長(zhǎng)孕周較自然妊娠組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)，分娩孕周、新生兒體重、足月產(chǎn)率較自然妊娠小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.035、0.037、0.042)。預(yù)防性宮頸環(huán)扎組及緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)組之間各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局的比較

2.3 自然妊娠及IVF-ET患者并發(fā)癥及合并癥的比較 自然妊娠組和IVF-ET組患者的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)及陰道炎癥的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IVF-ET組的妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)及前置胎盤發(fā)生率高于自然妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0,P=0.022)。見(jiàn)表3。

表3 妊娠合并癥、并發(fā)癥比較[n(%)]

a預(yù)防性宮頸環(huán)扎組 vs應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組;b應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組 vs 緊急性宮頸環(huán)扎組;c預(yù)防性宮頸環(huán)扎組vs緊急性宮頸環(huán)扎組；abcP<0.05

3 討 論

與自然妊娠相比，IVF-ET產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥(如子癇前期、GDM、早產(chǎn)、平均出生體重較低和先天性畸形)的風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。彭萍等研究顯示,IVF-ET組的宮頸機(jī)能不全發(fā)生率、晚期流產(chǎn)率顯著高于自然妊娠組[10]。宮頸機(jī)能不全的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療有臥床、子宮托、孕激素等。手術(shù)治療主要為子宮頸環(huán)扎術(shù)，其作為治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，被廣泛應(yīng)用。經(jīng)陰術(shù)式因其創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、拆線方便等優(yōu)勢(shì)成為首選。經(jīng)陰宮頸環(huán)扎常用的術(shù)式為McDonald[11]和Shirodkar[12]術(shù)式，前者于宮頸陰道交界處進(jìn)行荷包縫合環(huán)扎，無(wú)需游離組織；后者術(shù)中需游離膀胱宮頸間隙、直腸陰道間隙，縫合位置在宮頸陰道交界上方皮下，因此環(huán)扎的位置更高，然而兩者的優(yōu)劣仍無(wú)明確定論。本研究將Shirodkar和Mcdonald術(shù)式結(jié)合起來(lái)，先進(jìn)行陰道前筋膜切開(kāi)術(shù)，再進(jìn)行改良式宮頸雙重環(huán)扎。

3.1 自然妊娠及IVF-ET宮頸機(jī)能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局分析 本研究結(jié)果顯示，自然妊娠組及IVF-ET手術(shù)組的活產(chǎn)率、分娩孕周、延長(zhǎng)孕周、新生兒體重、Apgar 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對(duì)于不同受孕方式的宮頸機(jī)能不全患者，行宮頸環(huán)扎術(shù)均能有效延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。這一結(jié)論與Zolghadri等[13]研究一致，雙重宮頸環(huán)扎能有效改善因?qū)m頸機(jī)能不全患者的結(jié)局，降低早產(chǎn)發(fā)生。

宮頸環(huán)扎術(shù)可有效恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，增加宮頸機(jī)械承載力，阻止宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，但其手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)明確定論。臨床工作中多根據(jù)患者病史指征、超聲指征、體格檢查指征將手術(shù)時(shí)機(jī)分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)及緊急組宮頸環(huán)扎術(shù)。李妍等針對(duì)宮頸機(jī)能不全患者行雙股10號(hào)線MeDonald環(huán)扎術(shù)，結(jié)果顯示緊急組的足月產(chǎn)率低于預(yù)防組，晚期流產(chǎn)率和宮內(nèi)感染率較預(yù)防組高，早產(chǎn)率無(wú)差異[14]。唐玲等使用Mersilene帶實(shí)施宮頸“U”字縫合，結(jié)果顯示緊急組的足月產(chǎn)率較預(yù)防組高，流產(chǎn)率低，早產(chǎn)率無(wú)差異[15]。但有研究顯示，非緊急環(huán)扎與緊急環(huán)扎對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響[16]。馮敏[17]、徐路[18]等對(duì)IVF-ET雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行了研究，均顯示手術(shù)可改善妊娠結(jié)局。對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)或極早產(chǎn)的宮頸機(jī)能不全患者行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)為孕12～14周。本研究中自然妊娠預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)周數(shù)為(16.19±2.37)周，最小為13+6周，延長(zhǎng)孕周為(20.52±5.10)周，分娩孕周(36.71±4.54)周，足月產(chǎn)率為76.27%。應(yīng)急性宮頸環(huán)扎患者入院時(shí)宮頸管長(zhǎng)度小于2.5cm，對(duì)于一部分宮頸管長(zhǎng)度雖大于2.5cm，但是宮頸內(nèi)口呈“漏斗狀”或“V形”的患者，我們也實(shí)施了應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)。IVF-ET組應(yīng)急性環(huán)扎術(shù)的手術(shù)孕周為18周[16.71,24.46]，較自然妊娠組小，延長(zhǎng)孕周18.23周[16.43,20.23]，較自然妊娠組組長(zhǎng)，但是終止妊娠孕周、新生兒體重、足月產(chǎn)率低于自然妊娠組。這表明IVF-ET宮頸管縮短發(fā)病時(shí)間早，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早行宮頸環(huán)扎術(shù)，仍能很好地改善妊娠結(jié)局。緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)是宮口擴(kuò)張的補(bǔ)救措施，納入患者入院時(shí)宮口已開(kāi)，最大宮口擴(kuò)張4cm。自然妊娠組中，預(yù)防組和應(yīng)急性環(huán)扎組的手術(shù)孕周較預(yù)防組大，延長(zhǎng)孕周較小，分別為(16.79±3.71)周、(13.26±5.08)周，足月產(chǎn)率較低，分別為57.58%、50%。IVF-ET組中，預(yù)防組手術(shù)周數(shù)為(16.53±3.15)周，最小為12+3周，預(yù)防、應(yīng)急和緊急組延長(zhǎng)孕周分別為20.47±4.12、18.23[16.43,20.23]、12.86[11.58,15.93]周，分娩孕周為37.00±3.58、34[32.71,36.56]、32.12[28.83,35.86]周，足月產(chǎn)率分別為80%、37.5%、40%，預(yù)防性環(huán)扎組延長(zhǎng)孕周、分娩周數(shù)較其余兩組大，應(yīng)急組與緊急組差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究自然妊娠組和IVF-ET組中，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)及緊急性宮頸環(huán)扎組的手術(shù)孕周、延長(zhǎng)孕周、妊娠結(jié)局、新生兒體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異主要體現(xiàn)在應(yīng)急宮頸環(huán)扎術(shù)。IVF-ET患者的手術(shù)時(shí)機(jī)較自然妊娠組小，但分娩周數(shù)、延長(zhǎng)周數(shù)、足月產(chǎn)率較小。考慮輔助生殖患者并發(fā)癥多，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張發(fā)病早，雖經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，結(jié)局仍較自然妊娠差；另一原因可能是本研究納入數(shù)據(jù)有限，后續(xù)需繼續(xù)收集資料，排除統(tǒng)計(jì)影響。

以上證實(shí)了本研究的改良式宮頸環(huán)扎術(shù)式能有效延長(zhǎng)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的妊娠孕周，術(shù)后經(jīng)積極預(yù)防感染、抑制宮縮，能有效改善妊娠結(jié)局。這可能歸結(jié)于本術(shù)式不僅增加了環(huán)扎的高度，也加強(qiáng)了宮頸的機(jī)械力量，避免因一根環(huán)扎線移位所造成的手術(shù)失敗，也減少了Shirodkar術(shù)式給組織帶來(lái)的損害。即使是受孕困難、合并癥多的IVF-ET患者，若合并了宮頸機(jī)能不全，本術(shù)式仍能有效地延長(zhǎng)妊娠孕周，改善妊娠結(jié)局。

3.2 分娩方式 宮頸環(huán)扎術(shù)后患者，若無(wú)異常則于孕36～37周拆除環(huán)扎線，根據(jù)實(shí)際情況選擇分娩方式。若結(jié)合患者情況擬行剖宮產(chǎn)術(shù)則可于剖宮產(chǎn)術(shù)完成后拆除宮頸環(huán)扎線。本研究中，自然妊娠組的經(jīng)陰分娩率(56.34%)高于IVF-ET組(23.81%)。IVF-ET患者的HDP、前置胎盤發(fā)生率高[2,19]，這些并發(fā)癥都是放寬剖宮產(chǎn)的指征。肥胖可增加難產(chǎn)的發(fā)生率[20]，雖然本文未對(duì)患者體重進(jìn)行分級(jí)，但是IVF-ET患者高BMI增加了潛在的難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合患者生育困難的情況，胎兒系珍貴兒，為了避免經(jīng)陰分娩帶來(lái)的不利因素，部分患者選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.3 妊娠期合并癥及并發(fā)癥 IVF-ET患者發(fā)生早產(chǎn)的影響因素很多，主要因素包括HDP、PROM、前置胎盤、CI、感染等[4,8,21]。本研究結(jié)果顯示，IVF-ET患者的HDP及前置胎盤發(fā)生率高于自然妊娠組。HDP的高危因素有高血壓家族史、肥胖、內(nèi)分泌因素等[9,22-23]，其導(dǎo)致早產(chǎn)的原因與胎盤供血不足影響胎兒發(fā)育及母體器官功能損害有關(guān)，而HDP的發(fā)生與高齡、初產(chǎn)、內(nèi)皮血管功能障礙等有關(guān)[9,24]。本文IVF-ET患者的BMI高于自然妊娠組，結(jié)合肥胖是HDP的高危因素，考慮HDP的發(fā)生主要與肥胖有關(guān)。IVF-ET本身是前置胎盤的高危因素[25]，對(duì)于已確診的患者，需加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，適當(dāng)休息，減少活動(dòng)。對(duì)于有高危因素者，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，積極干預(yù)，降低早產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，改良式宮頸環(huán)扎術(shù)能有效延長(zhǎng)不同受孕方式宮頸機(jī)能不全患者的妊娠孕周，改善妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局不因手術(shù)時(shí)機(jī)不同而有明顯差異。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不利因素可減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但關(guān)于IVF-ET術(shù)后宮頸機(jī)能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床研究有限，有待更深入的研究，為臨床工作提供更多理論指導(dǎo)。