應(yīng)用Mersilene帶行改良的腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂的短期療效評價

田 甜，劉翔宇，殷廣潔，王翔宇，夏玉芳，周學(xué)敏，王靈芝，王福玲，婁艷輝，崔竹梅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，青島 266061)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是嚴(yán)重影響中老年婦女健康和生活質(zhì)量的重要疾病,其中前中盆腔脫垂最為常見。近年針對中盆腔脫垂治療效果肯定的主要POP修復(fù)手術(shù)方式包括陰道骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)等。其中，腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)被認(rèn)為是治療中盆腔器官脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但由于手術(shù)難度高、術(shù)中有出血損傷風(fēng)險、術(shù)后網(wǎng)片并發(fā)癥、肥胖患者手術(shù)困難等問題，臨床醫(yī)師不斷探索更加簡單、安全的手術(shù)方式。髂恥韌帶固定術(shù)是糾正中盆腔缺陷的新式手術(shù)方式，手術(shù)操作相對簡單、安全,并發(fā)癥少，學(xué)習(xí)周期短，臨床應(yīng)用日益廣泛，初步取得了很好的效果[1]。目前該術(shù)式的懸吊材料主要采用大孔徑合成網(wǎng)片，存在術(shù)后網(wǎng)片侵蝕暴露等問題。Mersilene帶具有拉力強、不易變形、相容性好的特點[2]。筆者嘗試用Mersilene線帶代替強生聚丙烯網(wǎng)片行改良的髂恥韌帶固定術(shù)治療中盆腔臟器脫垂，取得了良好的短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科2020年3月至2021年6月收治的POP-Q≥Ⅲ度且無手術(shù)禁忌的中盆腔器官脫垂患者25例?；颊吣挲g50～82歲，平均(63.44±8.38)歲，均為絕經(jīng)后狀態(tài)。因患者合并其他婦科疾病或應(yīng)患者要求，均切除子宮及雙側(cè)附件，術(shù)前經(jīng)患者知情同意。合并癥包括子宮肌瘤5例，CIN1～2級2例；12例曾行絕育術(shù)，3例合并高血壓，2例合并糖尿病。術(shù)前均不伴壓力性尿失禁，均無便秘史和慢性咳嗽史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù) 常規(guī)行腹腔鏡下子宮及雙附件切除術(shù)。需注意的是，如術(shù)前評估中盆腔合并前盆腔脫垂，打開膀胱子宮反折腹膜時，根據(jù)陰道前壁脫垂的情況適當(dāng)下推膀胱達到反折腹膜下1～3cm，以備后續(xù)縫合陰道殘端時將陰道前壁加固縫合、上提加固陰道頂端，減少術(shù)后陰道前壁脫垂的發(fā)生率。采用1-0可吸收線縫合陰道殘端，由陰道一端連續(xù)縫合至另一端閉合陰道全層，必要時可反方向縫合加固。

1.2.2 改良的髂恥韌帶固定術(shù) 植入性材料為寬5mm、長40cm的Mersilene帶(RS-22;ETHICON，LLC，強生公司)。腹腔鏡下以圓韌帶為標(biāo)志，辨認(rèn)髂外血管內(nèi)側(cè)的骨性標(biāo)志。打開側(cè)腹膜，分離疏松結(jié)締組織直至骨盆側(cè)壁，暴露髂恥韌帶。該韌帶一般位于圓韌帶與側(cè)臍韌帶之間，外側(cè)為髂外動靜脈，下方有閉孔神經(jīng)。分離過程中主要注意避免損傷髂外血管及其分支、閉孔神經(jīng)、輸尿管。將Mersilene帶剪去兩端縫針放入盆腔，以強生愛惜康W6977不可吸收縫合線將其縫合至陰道殘端，一般間斷縫合2～3針進行固定即可，注意縫合時不要縫透陰道壁。將Mersilene帶拉至兩側(cè)髂恥韌帶處，由臺下助手協(xié)助確定被拉起的陰道頂端達到預(yù)期解剖位置，對Mersilene帶進行標(biāo)記便于后續(xù)的縫合固定。臺下助手協(xié)助頂起陰道頂端保持無張力的狀態(tài)，以強生愛惜康W6977不可吸收縫合線將Mersilene帶標(biāo)記處縫合至兩側(cè)的髂恥韌帶，每側(cè)間斷縫合1～2針，剪去多余的Mersilene帶。連續(xù)縫合盆底腹膜，將Mersilene帶包埋于腹膜后避免網(wǎng)片暴露。縫合部位示意圖見圖1，手術(shù)圖示見圖2。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后一般常規(guī)留置導(dǎo)尿1天，對于分離膀胱間隙較大或高齡患者可適當(dāng)延長導(dǎo)尿管時間。對于留置腹腔引流管的患者，待術(shù)后引流液減少即可拔除，多于術(shù)后1～2天拔除。禁止同房3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、有無血管及臟器損傷、留置導(dǎo)尿時間、住院時間、術(shù)后病率。統(tǒng)計術(shù)中并發(fā)癥情況，包括腸管、膀胱、輸尿管、閉孔神經(jīng)、大血管損傷、感染情況，術(shù)后門診復(fù)查。將術(shù)后最后一次隨訪作為術(shù)后統(tǒng)計時間點。隨訪內(nèi)容包括并發(fā)癥情況，包括腹部疼痛、排尿情況(新發(fā)尿失禁、排尿困難)、排便障礙的改變；婦科檢查進行盆腔器官脫垂定量評分(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)分期，評價總體客觀成功率；通過盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)和盆底影響問卷簡表(pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7)進行生活質(zhì)量和癥狀改善評分，作為療效的主觀評價指標(biāo)。其中PFDI-20問卷內(nèi)容包括盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CRADI-8)和排尿困擾量表(UDI-6)3部分，分值越高生活質(zhì)量越低。因納入例數(shù)有限且隨訪時間短，未行性生活質(zhì)量的評估。所有完成問卷者均意識清醒、能獨立回答問題。

2 結(jié) 果

25例患者均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，術(shù)中均無盆腹腔臟器、血管和神經(jīng)損傷，術(shù)后無感染、血栓、新發(fā)尿失禁發(fā)生。手術(shù)完成時間90～200min，平均(146.00±31.29)min；術(shù)中出血量20～100mL，平均(46.00±17.80)mL；術(shù)后導(dǎo)尿天數(shù)1～3天，平均(1.32±0.63)天；殘余尿量0～30mL，平均(11.20±11.02)mL；術(shù)后住院天數(shù)3～6天，平均(4.36±0.91)天。術(shù)后部分患者主訴腹部切口輕微疼痛，均不需鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后平均隨訪時間為(6.16±3.57)月(1～16月)。術(shù)后POP-Q指示點Aa、Ba、C、Ap、Bp測量值均較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，解剖治愈率100%(25/25)。見表1。術(shù)后PFDI-20評分、PFIQ-7評分與術(shù)前比較顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總體主觀滿意率高，見表2。

表1 25例改良腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后POP-Q分度測量值[M(P25,P75)]

表2 25例改良腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評分比較(n=25)

3 討 論

重度POP手術(shù)治療的基本要素是對子宮或陰道穹窿的有效支持，中盆腔手術(shù)的核心在于頂端的復(fù)位。髂恥韌帶固定術(shù)是糾正中盆腔缺陷的新式手術(shù)方式，相對簡單、安全,療效肯定。髂恥韌帶，又稱Cooper's韌帶，是附著于髂恥線的強壯韌帶，由位于恥骨結(jié)節(jié)的腔隙韌帶向后延伸而成。解剖學(xué)證明髂恥韌帶強度大于盆筋膜腱弓和骶棘韌帶[4]，是良好的受力鉚定點。1961年Burch首次報道了通過懸吊Cooper's韌帶治療壓力性尿失禁[5]，成為經(jīng)典的Burch手術(shù)。Burch手術(shù)懸吊點在髂恥韌帶的內(nèi)側(cè)部分，髂恥韌帶固定術(shù)一般選擇在髂恥韌帶的外側(cè)部分、髂外血管的內(nèi)側(cè)。2011年Banerjee等首次報道腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)進行中盆腔脫垂的手術(shù)治療[1]，手術(shù)將陰道頂端或子宮頸固定于兩側(cè)堅固的髂恥韌帶，解剖上陰道殘端達到第二骶椎(S2)的水平[6]，為網(wǎng)片提供了理想的固定部位。

與骶前固定術(shù)相比，髂恥韌帶固定術(shù)的解剖位置表淺易于分離和暴露，術(shù)中只需打開髂恥區(qū)域，該區(qū)域可以圓韌帶、臍側(cè)韌帶、髂外血管為解剖標(biāo)志進行暴露，手術(shù)操作更加簡單。術(shù)中血管的損傷是手術(shù)主要的近期并發(fā)癥。手術(shù)操作時需要注意該區(qū)域有可能出現(xiàn)閉孔血管和髂外血管的交通支，骨科稱之為死冠動脈，婦科淋巴清掃術(shù)中常稱之為無名靜脈[7]。該血管的出血一般通過電凝止血，必要時局部壓迫或縫合止血。暴露該區(qū)域后，使用不可吸收線間斷縫合網(wǎng)帶于髂恥韌帶，可選擇間斷縫合一針或兩針。目前多項研究證實，網(wǎng)片的固定縫合使用間斷縫合優(yōu)于連續(xù)縫合[8-9]。術(shù)中縫合時需注意縫合的深度和寬度，縫合后順勢提拉縫線感受拉力，保證有足夠的韌帶拉力進行懸吊，以確保手術(shù)效果，防止術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)。

本研究選擇的病例為POP-Q Ⅲ度以上中盆腔臟器脫垂的初治患者。髂恥韌帶固定術(shù)的手術(shù)指征與骶前固定術(shù)相當(dāng)。但是對于同時合并嚴(yán)重陰道前后壁膨出的病例，陰道骶骨固定術(shù)仍是最佳手術(shù)方案。此外，本研究納入患者均為絕經(jīng)后婦女，因合并子宮肌瘤或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變等婦科疾病或者應(yīng)患者要求，均進行了腹腔鏡下子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。有報道認(rèn)為，骶骨固定術(shù)對于行子宮全切術(shù)、子宮次全切術(shù)、保留子宮或穹窿脫垂患者，均有良好的效果[10]。本研究術(shù)后POP-Q分期的客觀評價以及PFDI-20、PFIQ-7的生活質(zhì)量評價顯示了該改良術(shù)式治療POP的確切療效。本研究術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕、暴露及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，無術(shù)后新發(fā)尿失禁的發(fā)生，證實了該改良術(shù)式的有效性和安全性。國內(nèi)外多項單中心病例回顧研究表明，髂恥韌帶懸吊術(shù)與骶前固定術(shù)的治療效果相當(dāng)，由于操作簡便、對直腸影響小而具有推廣優(yōu)勢[6，9，11-13]。另外，一項多中心研究對501例行髂恥韌帶懸吊術(shù)的患者進行了14個月的隨訪，結(jié)果表明該術(shù)式的總成功率為96.9%，滿意度為95.5%，隨訪期間無重大并發(fā)癥、網(wǎng)片暴露及補片并發(fā)癥[14]。

目前報道的髂恥韌帶固定術(shù)主要采用不可吸收的聚丙烯合成網(wǎng)片，如Gynemesh[11]或聚偏二氟乙烯(PVDF)網(wǎng)片，如Dynamesh[12,14-15]等。這些合成網(wǎng)片屬于輕型的大孔徑編織網(wǎng)片，通過刺激結(jié)締組織增生，網(wǎng)片與組織融合形成瘢痕，發(fā)揮增強盆底組織堅韌性的作用[16]。大孔徑網(wǎng)片柔軟具有較好的組織相容性，可允許白細(xì)胞通過增加抗感染性、利于結(jié)締組織生長而縮變率低等優(yōu)點，在抗POP手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[17]。剪裁后的大孔徑網(wǎng)片的寬度一般選擇3～5cm，但是縫合固定后，由于拉力的存在，網(wǎng)片皺縮變形為細(xì)條狀或線狀，不利于網(wǎng)片的固定。也有學(xué)者采用愛惜邦W4843聚酯類縫合線替代網(wǎng)片做單側(cè)縫合行髂恥韌帶懸吊術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果[7]。本研究嘗試應(yīng)用Mersilene線帶代替?zhèn)鹘y(tǒng)的合成網(wǎng)片進行髂恥韌帶固定術(shù)，實現(xiàn)對陰道頂端的有效支持，取得了良好的治療效果。Mersilene帶屬于由成束的微纖編織而成的小孔徑聚酯材質(zhì)的不可吸收材料[17]。該網(wǎng)片在臨床的應(yīng)用包括盆底重建手術(shù)[17-18]、抗尿失禁手術(shù)[19]、眼瞼下垂的額肌懸吊術(shù)[20]等。隨著聚丙烯、聚偏二氟乙烯等新型優(yōu)勢植入材料的研發(fā)，Mersilene帶在盆底手術(shù)中的應(yīng)用逐漸減少。而近年隨著腹腔鏡或開腹宮頸環(huán)扎術(shù)的新型手術(shù)逐步開展，Mersilene帶因具有拉力強、不易變形等優(yōu)勢，在宮頸環(huán)扎術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用的Mersilene帶外觀呈扁平狀，帶寬5mm，與人體組織有很好的相容性，炎癥反應(yīng)輕，分娩后易于拆除，可在腹腔內(nèi)長期存留[2,21]。但是由于Mersilene帶在人體不可吸收，因此仍存在侵蝕和感染的可能。Geoffrey等[18]對124例應(yīng)用Mersilene網(wǎng)片和148例應(yīng)用Prolene/Gynemesh網(wǎng)片進行比較，結(jié)果表明前者的侵蝕率約7.5%，而后者的侵蝕率約5.1%，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wohlrab等[19]對772例應(yīng)用Mersilene帶進行尿失禁手術(shù)者進行了分析，結(jié)果顯示62例患者發(fā)生了網(wǎng)帶侵蝕，侵蝕率約8%。Mersilene帶用于宮頸環(huán)扎術(shù)也有侵蝕的相關(guān)報道[22]。本研究病例隨訪中尚未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)帶侵蝕或感染的情況。但本研究納入病例數(shù)少、缺乏長期隨訪，對于POP復(fù)發(fā)、新發(fā)尿失禁或網(wǎng)片蝕感染等并發(fā)癥需更長時間的監(jiān)測。宮頸環(huán)扎術(shù)不要求將Mersilene包埋于腹膜內(nèi)以利于日后去除，本研究選擇將其包埋于腹膜后，以減少術(shù)后網(wǎng)片并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用Mersilene帶行改良的腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中盆腔臟器脫垂，安全、有效、簡單、經(jīng)濟，短期臨床效果肯定，短期隨訪無明顯不良反應(yīng)，為治療中盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式提供了一種新的思路和方法。但是需要明確的是，髂恥韌帶固定術(shù)解剖上不符合陰道生理軸，對陰道功能的影響和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)尚不明確，Mersilene帶長期的治療效果以及網(wǎng)片并發(fā)癥亦不明確，需大樣本前瞻性研究及遠(yuǎn)期隨訪進一步證實。