保留髂外末端淋巴結(jié)聯(lián)合盆腔注射銅綠假單胞菌對早期宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫的影響

郭 曲,毛玉榮,林亞英,熊 暢,董若凡*,張振宇,莊永菊,許希中*

(1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，無錫 214063；2.無錫市疾病預(yù)防控制中心，無錫 214000)

隨著2018年LACC臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，經(jīng)腹根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是不需保留生育功能的早期宮頸癌患者手術(shù)的首選術(shù)式，其中盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是手術(shù)的重要組成部分。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃能切除更多的淋巴結(jié)，但是易造成淋巴組織及淋巴回路的損傷，導(dǎo)致淋巴液滲漏積聚，從而引發(fā)盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫，增加患者的痛苦與治療負(fù)擔(dān)。宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有規(guī)律，宮旁閉孔淋巴結(jié)最易受累，髂血管周圍的淋巴結(jié)次之，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[1],其中髂外末端淋巴結(jié)(以往稱之為腹股溝深淋巴結(jié)、旋髂節(jié)點(diǎn)淋巴結(jié))的轉(zhuǎn)移率約占1%～2.4%，且孤立性轉(zhuǎn)移率極低(<1%)，極少發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移[2]。因此，對于擬行手術(shù)治療的宮頸癌患者，選擇合適的病例保留髂外末端淋巴結(jié)是可行的。銅綠假單胞菌(PA-MSHA)注射液已在臨床上廣泛用于惡性腫瘤的輔助治療。已有研究表明，單獨(dú)使用PA-MSHA可減少宮頸癌[3]、乳腺癌[4]、甲狀腺癌[5]術(shù)后淋巴液生成，縮短置管引流時間。本文旨在探討保留髂外末端淋巴結(jié)聯(lián)合使用PA-MSHA對宮頸癌術(shù)后淋巴液引流、盆腔淋巴囊腫形成及下肢水腫發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦科2015年1月至2020年12月收治的160例宮頸癌患者?；颊呔懈涡宰訉m切除+盆腔淋巴清掃術(shù)，并由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為宮頸浸潤癌；(2)FIGO 2018術(shù)前臨床分期Ⅰb～Ⅱa期；(3)患者均為初次治療，行QM-C型根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+/-雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。排除術(shù)前影像學(xué)檢查明確存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、術(shù)中可疑盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或經(jīng)快速冰凍病理明確存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.2 研究方法 將患者按有無使用PA-MSHA及不同盆腔淋巴結(jié)切除方式區(qū)組隨機(jī)分為四組，每組40例：觀察組1(保留髂外末端淋巴結(jié))、對照組1(系統(tǒng)盆腔淋巴清掃術(shù))、觀察組2(PA-MSHA+保留髂外末端淋巴結(jié))、對照組2(PA-MSHA+系統(tǒng)盆腔淋巴清掃術(shù))。未使用PA-MSHA組患者：手術(shù)操作完成后直接關(guān)腹；使用PA-MSHA組患者：手術(shù)操作完成后于閉孔窩、雙側(cè)髂血管區(qū)、盆底陰道殘端部位噴灑PA-MSHA注射液(商品名：萬特普安)10mL后再關(guān)腹。對照組行系統(tǒng)盆腔淋巴清掃術(shù)，切除圍繞髂血管分布的髂總、髂內(nèi)和閉孔、髂外及髂外末端淋巴結(jié)，觀察組則保留髂外末端淋巴結(jié)。記錄各組術(shù)后1～7天引流量及引流時間，若盆腔引流量連續(xù)兩天<100mL，即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較4組患者術(shù)后1～7天的引流量和置管時間，以及術(shù)后7天拔管率。分別在術(shù)后4周、8周行盆腔超聲或CT評價有疼痛、腫脹癥狀的盆腔淋巴囊腫形成情況(對于有中高危因素需補(bǔ)充放療的患者，在放療開始前進(jìn)行)，并采用婦科癌癥淋巴水腫問卷(GCLQ)[6]調(diào)查問卷下肢水腫形成情況,以GCLQ總分4分為界區(qū)分患者是否患有下肢淋巴水腫。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 4組患者的年齡、病理類型、術(shù)前臨床分期、術(shù)后病理分期、圍手術(shù)期血漿白蛋白水平等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 各組患者基線情況[n(%)]

2.2 四組患者淋巴引流量比較 與對照組比較，各觀察組術(shù)后第2～7天淋巴液引流量均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組2的淋巴引流量較觀察組1減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者淋巴液引流量比較

2.3 患者的宮頸癌術(shù)后引流時間、術(shù)后7天拔管率、盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫形成比較 觀察組1術(shù)后引流時間短于對照組1，術(shù)后7天拔管率高于對照組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組2術(shù)后引流時間顯著短于對照組2，術(shù)后7天拔管率顯著高于對照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組2術(shù)后引流時間較觀察組1縮短，術(shù)后7天拔管率高于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對照組2術(shù)后7天拔管率高于對照組1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組的術(shù)后盆腔囊腫形成率均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，下肢水腫發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組2與觀察組1比較，盆腔囊腫形成率及下肢水腫發(fā)生率有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩對照組的盆腔囊腫形成率及下肢水腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

3 討 論

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是宮頸癌根治術(shù)中極其重要的組成部分，對于評價宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及評價預(yù)后有重要意義。根據(jù)LACC試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)腹入路被認(rèn)為是宮頸癌手術(shù)的首選手術(shù)途徑，但因術(shù)中廣泛使用電刀等能量器械導(dǎo)致淋巴管閉合不完全，從而產(chǎn)生較多的淋巴引流液，引發(fā)盆腔淋巴囊腫及下肢水腫的形成。

宮頸癌根治術(shù)后淋巴囊腫的形成及下肢水腫的產(chǎn)生與手術(shù)造成淋巴循環(huán)系統(tǒng)的毀損密切相關(guān)。Todo等[7]研究均顯示，淋巴囊腫及下肢水腫的發(fā)生率均隨著盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目增多而升高(P<0.05)。髂外末端淋巴結(jié)為旋髂深靜脈至腹股溝韌帶之間沿髂外動靜脈分布的一組淋巴結(jié)，一般為2～6個，是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中最遠(yuǎn)端最外側(cè)的淋巴結(jié)，因解剖位置特殊，切除過程中易損傷神經(jīng)血管，費(fèi)時費(fèi)力。研究表明，切除此組淋巴結(jié)可增加宮頸癌[8]、子宮內(nèi)膜癌[7]、卵巢癌[9]手術(shù)患者的下肢淋巴水腫和淋巴囊腫發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者保留髂外血管末端淋巴結(jié)，術(shù)后淋巴液有所減少，置管引流時間縮短，術(shù)后7天拔管率升高(P<0.05)，且盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫發(fā)生率有所降低(P<0.05)。由此可見，早期宮頸癌患者行根治性子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)中，保留髂外血管末端淋巴結(jié)可能將有助于減少術(shù)后盆腔淋巴囊腫和下肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

PA-MSHA通過增加免疫細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境浸潤[10],逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸[11],靶向性抑制表皮生長因子受體(epidermal growthfactor receptor,EGFR)信號通路[12],逆轉(zhuǎn)分子靶向藥物耐藥[13],提高化療藥物敏感性[14]等機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。研究表明，單獨(dú)使用PA-MSHA注射液可減少宮頸癌患者術(shù)后淋巴液生成[3]，這與本研究結(jié)果一致。對于早期宮頸癌患者，保留髂外血管末端淋巴結(jié)聯(lián)合使用PA-MSHA在減少淋巴液、縮短引流時間上效果更加顯著，其與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用還能控制腹水及胸水的產(chǎn)生[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用PA-MSHA有降低下肢淋巴囊腫及下肢淋巴水腫的發(fā)生率的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與兩者的作用機(jī)制有關(guān)：保留髂外末端淋巴結(jié)能減少淋巴結(jié)切除數(shù)，從而保護(hù)了淋巴回流的相對完整性，使淋巴液參與更有效的淋巴循環(huán)，相對增加了淋巴液的“去路”，是從源頭上減少淋巴液漏出，減輕局部淋巴循環(huán)的壓力，所以有利于控制下肢水腫和盆腔淋巴囊腫的形成。而PA-MSHA全身密布甘露糖敏感血凝菌毛，通過黏附作用[17]使創(chuàng)面與漿膜腔之間形成纖維化[18]，并通過刺激機(jī)體中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的聚集以及促進(jìn)大量內(nèi)源性干擾素及生長因子的產(chǎn)生，加快小淋巴管的閉合,達(dá)到減少淋巴漏的目的[19]。循環(huán)產(chǎn)生的淋巴液只能被“堵”在原地，無路可走，加重了局部淋巴循環(huán)的壓力，因此PA-MSHA減少淋巴囊腫及下肢水腫的作用并不顯著。

綜上所述，保留髂外末端淋巴結(jié)聯(lián)合盆腔內(nèi)注射PA-MSHA，可明顯減少早期宮頸癌患者術(shù)后盆腔引流量，縮短置管時間，還可減少盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫發(fā)生率。但本研究中PA-MSHA僅僅在術(shù)中一過性噴灑使用，關(guān)于其皮下注射方式能否改善患者淋巴液引流量及時間未進(jìn)行探討。此外本研究樣本偏少，隨訪時間不長，且研究病種單一，有待擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間，進(jìn)一步研究保留髂外末端淋巴結(jié)聯(lián)合PA-MSHA液對其它婦癌手術(shù)(如子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌)患者清掃盆腔淋巴結(jié)術(shù)后盆腔淋巴囊腫及下肢水腫的影響。