氣體對比劑在胃癌CT檢查中的應用效果

成 杰，蔡 萍，劉 晨，羅浩然，曾 杰，程伊蓮，李曉明

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放射科，重慶 400038)

胃癌的發(fā)病率和致死率占所有惡性腫瘤的第5位和第3位[1]，早發(fā)現(xiàn)、準確分期、早治療對患者的預后有重要意義。CT作為胃癌主要的影像學檢查手段[2]，掃描前胃腔需充分擴張以利于發(fā)現(xiàn)病灶及精準分期。水作為常規(guī)陰性對比劑，可充分擴張胃腔，但仍有部分患者配合差，且受重力的影響，仰臥位掃描時可能造成遠端胃充盈不充分[3]，導致CT成像質(zhì)量差，因此亟需尋找一種患者接受度高、且能滿足檢查需求的對比劑。產(chǎn)氣粉在胃腸氣鋇雙重造影中可使胃腔充分伸展，副作用少[4]，且不受重力影響，仰臥位掃描可使胃各部充盈均勻[5]。目前，采用低張法對胃癌胃充盈的價值及術(shù)前T分期的準確性進行評估已有報道[6-7]，然而關(guān)于水充盈與氣充盈對胃癌CT成像質(zhì)量的對照研究較少，還需進一步探討。本研究通過比較水和氣體對比劑的CT成像質(zhì)量，探討產(chǎn)氣粉在胃癌中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入我院2018年1月至2019年10月行CT檢查的胃癌患者，按照使用的對比劑將患者分為水充盈組和氣充盈組。納入標準：①手術(shù)切除后經(jīng)病理或胃鏡下活檢證實為胃癌；②無胃部放化療、全胃或胃大部切除等胃部治療史；③無青光眼、前列腺肥大、胃腸道梗阻、心動過速等CT掃描絕對禁忌證。排除標準：①皮革胃、淋巴瘤以及其他炎癥導致的胃壁彌漫性增厚疾病；②胃潴留；③因呼吸運動導致CT圖像偽影大，成像質(zhì)量差。最終納入303例胃癌患者，氣充盈組143例，水充盈組160例，其中男214例，女89例；年齡23～84歲。2組患者臨床資料見表1。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(KY2021087)。

表1 患者臨床資料比較[例(%)]

1.2 檢查方法

掃描前禁食6～8 h，肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg，觀察患者是否有口干、心跳加快、面色潮紅等不良反應。氣充盈組：患者坐掃描床上，一次性口服產(chǎn)氣粉2包(6 g)，并給予10 mL純靜水；患者立即轉(zhuǎn)為仰臥位，減少氣體對賁門口的壓力，囑患者勿打嗝，并立即掃描腹部定位像，觀察胃腔充盈情況，若充盈不充分，則停止掃描，并在患者可耐受的情況下適當補服產(chǎn)氣粉，使胃腔充分擴張。水充盈組：掃描前10～15 min給予患者純凈水1 000 mL，然后進行掃描。

采用西門子雙源CT行常規(guī)仰臥位掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，三維重建層厚1.5 mm。經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型碘對比劑(碘海醇)，根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整注射量(2 mL/kg)，濃度為300 mgI/mL，注射速率為3.5 mL/s，于注射后40 s、70 s行動脈期及靜脈期掃描。

1.3 胃壁厚度測量

由2名分別具有5年和8年腹部CT診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對圖像質(zhì)量進行主觀評價，并比較2組患者圖像質(zhì)量評級。圖像質(zhì)量分級(圖1)：1級(好)，胃腔形態(tài)固定，胃壁伸展充分，無蠕動波；2級(較好)，胃腔形態(tài)較固定，胃壁伸展可，可見部分蠕動波；3級(差)，胃腔形態(tài)不固定，胃壁伸展差，蠕動波較多[6]。分別在靜脈期CT圖像上測量胃底、胃體及胃竇正常胃壁厚度(以5 mm為截斷值)，見圖2，并統(tǒng)計患者正常胃壁厚度(<5 mm)。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理，分類變量比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗；有序分類變量組間比較采用秩和檢驗。2名醫(yī)師對CT圖像質(zhì)量評級的一致性評價采用Kappa檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圖像質(zhì)量評級對比

2名醫(yī)師對水充盈組CT圖像質(zhì)量評級的一致性檢驗Kappa值為0.71，氣充盈組為0.78。氣充盈組圖像質(zhì)量評級明顯優(yōu)于水充盈組，差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-8.979，P<0.001)，見表2。

表2 患者圖像質(zhì)量評級對比[例(%)]

2.2 患者正常胃壁厚度對比

通過對胃壁各部位正常胃壁厚度進行測量發(fā)現(xiàn)，氣充盈組和水充盈組胃底、胃體及胃竇正常胃壁厚度(<5 mm)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

a：胃竇癌患者，氣充盈圖像質(zhì)量1級；b:胃竇癌患者，氣充盈圖像質(zhì)量2級；c:胃體癌患者，氣充盈圖像質(zhì)量3級

圖2 胃癌患者CT測量圖像

表3 患者正常胃壁厚度(<5 mm)對比[例(%)]

3 討論

胃是一個空腔臟器并有生理性蠕動，其形態(tài)和胃壁的厚度與胃充盈狀態(tài)有關(guān)。若胃擴張不充分，則會造成胃壁假性增厚，與胃癌辨別較為困難[8]。因此，胃癌患者行CT檢查前，除肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿降低胃張力外，還可使用陰性對比劑(脂肪、水和氣體等)充分擴張胃腔，使胃腔充盈以便觀察病灶，還可增強病變與正常胃壁之間的厚度對比。目前常用的對比劑是水，其操作方便且價格低廉，但存在以下弊端：①由于水快速通過上消化道，使胃腔充盈不佳；②中老年胃癌患者多伴有納差、惡心、嘔吐等癥狀，短時間內(nèi)難以口服足量水[9]；③當病灶位于胃竇部時，胃竇擴張受限，病灶與正常胃壁的圖像灰度相似，肉眼難以區(qū)分。因此，臨床亟需一種能夠替代水的對比劑。

產(chǎn)氣粉常用于消化道X射線檢查，溶于水后能產(chǎn)生大量的CO2使胃腔充分擴張，且具有廉價、易排出等優(yōu)勢[10]。國內(nèi)外關(guān)于水和氣體對比劑對胃腔充盈程度的對比已有文獻報道。Park等[3]認為CT檢查利用氣體對比劑充盈胃腔對胃癌T分期的評估優(yōu)于水對比劑。虛擬胃鏡是一種無創(chuàng)性檢查，經(jīng)過重建可生成高質(zhì)量3D圖像，清晰顯示胃黏膜褶皺等情況，與光學胃鏡圖像相似。有研究發(fā)現(xiàn)，利用氣體對比劑重建的虛擬胃鏡診斷早期胃癌可取得與光學胃鏡相似的效果，且虛擬胃鏡對胃癌的檢出率高達91.04%[7]。付佳等[6]研究發(fā)現(xiàn)，90%的胃癌患者口服產(chǎn)氣粉后圖像質(zhì)量均在2級及以上，表明氣體對比劑可以使胃腔充分擴張，且成像質(zhì)量高，但該研究僅探討了胃癌氣充盈CT檢查的效果，并未與水充盈CT檢查進行對比分析。

本研究按照圖像質(zhì)量主觀評價法，分別從胃腔形態(tài)、胃壁伸展及蠕動波3個方面來評價胃腔充盈程度，結(jié)果顯示，氣充盈組圖像質(zhì)量評級明顯優(yōu)于水充盈組。這可能是由于水的重力作用，水充盈組患者有大量水聚集在胃底，導致胃竇充盈不佳；且部分患者依從性差，未攝入足量水，導致胃充盈不充分，因而圖像質(zhì)量評級較差；而氣充盈組在CT掃描過程中能夠監(jiān)測患者的胃腔充盈狀態(tài)，且利用定位相可以直觀評估胃腔的充盈狀態(tài)，易被患者接受，為術(shù)前胃癌準確分期奠定了基礎(chǔ)[11-12]。

本研究通過測量胃底、胃體、胃竇的正常胃壁厚度發(fā)現(xiàn)，氣充盈組患者胃底、胃體及胃竇正常胃壁厚度(<5 mm)比例均高于水充盈組，尤其是胃竇，氣充盈組患者胃竇正常胃壁厚度(<5 mm)占比顯著高于水充盈組，表明相對于水對比劑，氣體對比劑對胃底、胃體、胃竇的充分擴張均有明顯優(yōu)勢，尤其是胃竇。這是由于行CT檢查時患者處于仰臥位，水因重力作用集中于胃內(nèi)解剖學較低位置，主要位于胃底、胃體，而胃竇處于相對較高的位置，水無法完全充盈，導致其擴張不良；有研究建議胃癌患者采用右側(cè)臥位或者俯臥位行CT掃描[10]，可使胃竇處于低位，水可以充分擴張胃竇。而氣體對比劑不受重力影響，可以彌漫且均勻地充盈整個胃腔，不受解剖學位置的影響。對于胃竇癌患者，胃竇充盈程度直接影響其分期的準確性，胃竇充盈不佳則導致正常胃壁與腫瘤分界不清，從而影響臨床診斷及分期。對于早期胃癌患者，病變僅發(fā)生于胃黏膜及黏膜下層[13]，CT圖像上僅表現(xiàn)為胃壁輕度增厚，黏膜或黏膜下層可能出現(xiàn)異常強化[14]，若胃腔充盈較差，難以分辨病灶與正常胃壁，嚴重影響胃癌診斷的準確性。因此，對于胃竇癌和早期胃癌患者，采用氣充盈能更好地區(qū)分病灶與正常胃壁。

本文存在以下局限性：①納入的病例來自單中心，未來將與其他中心進行合作，搜集更多的病例資料以驗證氣體對比劑對胃腔擴張充盈的優(yōu)勢；②胃腔內(nèi)可能會產(chǎn)生氣液面?zhèn)斡埃饕怯捎谳^大的密度差常會產(chǎn)生條狀偽影，但偽影的存在對胃癌的觀察并不一定有影響，有待后續(xù)進一步研究；③未深入探討胃癌術(shù)前T分期是否與病理分期一致。

綜上所述，氣體對比劑CT成像簡單便捷，成像質(zhì)量高，可使胃壁充分擴張，尤其是氣體對比劑對胃竇的充盈擴張明顯優(yōu)于水對比劑，為胃癌術(shù)前準確分期奠定了基礎(chǔ)。