選擇性痔上黏膜切除術(shù)聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù)治療重度直腸前突的療效

楊程鵬，金 佳，王明祥，戴光耀

(1.石家莊市人民醫(yī)院肛腸外科，河北 石家莊 050000；2.石家莊市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050000)

重度直腸前突是由直腸前壁、直腸陰道膈和陰道后壁薄弱導(dǎo)致的直腸前壁和陰道后壁突入陰道穹隆而形成的疝，經(jīng)排糞造影檢查直腸前突深度≥3.1 cm，是女性出口梗阻型便秘的主要原因。出口梗阻型便秘多見于中老年女性患者，伴排便不盡感、排便頻率低等一系列癥狀，甚至需手法助排便[1]。目前對(duì)重度直腸前突的出口梗阻型便秘患者多采取外科手術(shù)治療。陰道后壁折疊縫合術(shù)是治療直腸前突最常見的手術(shù)方法之一，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但長期效果并不理想，復(fù)發(fā)率較高[2]。選擇性痔上黏膜切除術(shù)(tissue-selecting therapy stapler,TST)治療重度直腸前突是在吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prola pse and hemorrhoids，PPH)的懸吊、斷流、減積、上提肛墊基礎(chǔ)上，對(duì)直腸前壁局部松馳黏膜進(jìn)行切除并懸吊，使直腸前壁保持緊張狀態(tài)，消除直腸前突囊袋及直腸肛門角，修補(bǔ)薄弱區(qū)缺損，糾正前突狀態(tài)[3]。單純應(yīng)用TST治療直腸前突會(huì)造成切割不全或釘合不全，術(shù)后可引起大出血，也會(huì)增加直腸陰道瘺的風(fēng)險(xiǎn)；單純應(yīng)用TST治療輕度直腸前突有其優(yōu)勢，但對(duì)于中重度直腸前突并不能完全消除直腸前突囊袋。因此，為了更好改善重度直腸前突出口的梗阻型便秘患者直腸前突狀況及便秘情況，本研究通過分析TST聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù)治療重度直腸前突的出口梗阻型便秘患者的療效，并與單純陰道后壁折疊縫合術(shù)進(jìn)行比較，以期為重度直腸前突的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年11月至2021年10月在石家莊市人民醫(yī)院肛腸外科進(jìn)行手術(shù)的女性重度直腸前突的出口梗阻型便秘患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(采用TST聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù))和對(duì)照組(采用單純陰道后壁折疊縫合術(shù))，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，患者癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，且近3個(gè)月排便費(fèi)力、排便為塊狀或硬便、排便不盡感、肛門直腸梗阻和阻塞感、需用手法助排便、每周排便少于3次等癥狀具備2條及以上；②排糞造影檢查證實(shí)直腸前突深度>3.1 cm；③6個(gè)月以上保守治療無效，手術(shù)意愿強(qiáng)烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心腦血管疾病；②伴有嚴(yán)重肝腎功能異常；③結(jié)直腸腫瘤引起的便秘；④伴有凝血功能障礙。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：SJZH202044)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較(n=40)

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行單純陰道后壁折疊縫合術(shù)治療，常規(guī)消毒后，左手示指于直腸內(nèi)指引，探查直腸陰道膈薄弱區(qū)，然后右手于陰道內(nèi)薄弱區(qū)的上、中、下部兩側(cè)緣分別以電刀取縱行長約0.5 cm小切口(圖1a)，切開陰道后壁黏膜，先自上部一側(cè)切口以圓針7號(hào)絲線穿入，在直腸內(nèi)左手示指引導(dǎo)下經(jīng)直腸陰道膈(不穿透直腸壁)從對(duì)側(cè)切口上部穿出，自穿出側(cè)切口下部進(jìn)針，再次經(jīng)直腸陰道膈從對(duì)側(cè)切口下部穿出，同法縫合薄弱區(qū)的中、下部切口，自上向下將縫線收緊打結(jié)(圖1b)，于近切口處剪除縫線，前突折疊修補(bǔ)后查陰道有無出血(圖1c)。

a:探查直腸陰道膈薄弱區(qū)及小切口標(biāo)記；b、c:陰道后壁折疊縫合

觀察組予以TST聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù)治療，患者取截石位，硬膜外麻醉后常規(guī)直腸、陰道消毒，首先行陰道后壁折疊，可參見對(duì)照組手術(shù)方法，然后置入肛管擴(kuò)張器適當(dāng)擴(kuò)肛，取出內(nèi)栓，荷包縫合器引導(dǎo)下于齒線上3～4 cm處黏膜下層用2-0絲線行選擇性荷包縫合，從6點(diǎn)半位置進(jìn)針，順時(shí)針連續(xù)縫合，于5點(diǎn)半位置出針(圖2a)，置入特殊墊片保護(hù)后正中直腸黏膜(圖2b)，將吻合器抵釘座深入荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)，陰道指檢后，同步完成切割、吻合，退出吻合器。直腸前壁可見一弧形吻合口，兩端突起呈“貓耳朵”狀，用3-0薇喬可吸收線縫合出血點(diǎn)及兩端“貓耳朵”，見圖2c、d。

a:半窺引導(dǎo)下直腸黏膜縫合；b:置入特殊墊片保護(hù)后正中直腸黏膜；c:吻合后效果圖；d:切除的標(biāo)本

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。所有患者于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月行排糞造影檢查，測量直腸前突深度，分別攝取靜息、提肛、力排充盈、力排黏膜側(cè)位相及力排正位相等照片，測量方法及正常值參考Otto等的標(biāo)準(zhǔn)[4]。采用Longo’s出口梗阻型便秘評(píng)分評(píng)估患者便秘嚴(yán)重程度，評(píng)分內(nèi)容包括排便頻率、奮力排便持續(xù)時(shí)間、排便不盡感、直腸會(huì)陰不適、日?；顒?dòng)減少程度、使用瀉劑、灌腸及手法助排便等9項(xiàng)，總分40分，分值越高表示出口梗阻越嚴(yán)重[5]。比較2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月便秘癥狀改善率和復(fù)發(fā)率。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、水腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 排糞造影檢查及便秘嚴(yán)重程度

2組患者術(shù)前直腸前突深度及Longo’s出口梗阻型便秘評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后直腸前突深度及Longo’s出口梗阻型便秘評(píng)分短/低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后直腸前突深度及Longo’s出口梗阻型便秘評(píng)分比較

2.3 術(shù)后便秘癥狀改善率和復(fù)發(fā)率

術(shù)后1個(gè)月，2組患者便秘癥狀改善率及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組便秘癥狀改善率顯著高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后便秘癥狀改善率、復(fù)發(fā)率比較[n=40，例(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后1例發(fā)生大出血，1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)；對(duì)照組術(shù)后2例發(fā)生大出血，2例感染，1例水腫，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(5/40)，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

便秘是對(duì)排便困難及排便次數(shù)減少狀態(tài)的概括，是各種原因引起的排便機(jī)制障礙，使糞便在結(jié)腸內(nèi)通過或直腸的排出延遲達(dá)3 d以上[6]。直腸前突又稱直腸膨出，是直腸前壁和陰道后壁的疝，好發(fā)于女性經(jīng)產(chǎn)婦，是中老年女性出現(xiàn)出口梗阻型便秘的常見原因，其病理生理機(jī)制目前尚不完全清楚。直腸前突所致便秘臨床主要表現(xiàn)為大便排出困難、排便費(fèi)力、排便時(shí)間長、便意頻繁、有排便不盡感、肛門會(huì)陰墜脹，嚴(yán)重者需借助外力或者藥物幫助排便；此病多病程長，保守治療無法根治且易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[7]。林文華等[8]將直腸前突分為3度：前突深度0.6～1.5 cm為輕度直腸前突，1.6～3.0 cm為中度直腸前突，≥3.1 cm為重度直腸前突。大部分的直腸前突并不是一個(gè)獨(dú)立的病變，往往與其他盆底松弛性病變(如會(huì)陰下降、直腸黏膜內(nèi)脫垂等)一并存在。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)重度直腸前突所致便秘以手術(shù)治療為主，且術(shù)式較多，大致分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)腹部四類；大部分手術(shù)方式多以單純?nèi)コ沙诘闹蹦c前壁黏膜或加固陰道后壁為主，但單一術(shù)式無法滿足臨床需要，故而多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用成為可能。因此，本研究對(duì)重度直腸前突的出口梗阻型便秘患者給予TST聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù)治療，旨在評(píng)估其手術(shù)療效。

直腸前突手術(shù)治療目前多采用經(jīng)陰道或經(jīng)直腸開放式或閉式修補(bǔ)術(shù)，但存在術(shù)野小、手術(shù)操作不便、修補(bǔ)不全及術(shù)后易感染等弊端。采用TST治療直腸前突是近年來興起的新技術(shù)，其通過分段切除一定寬度的直腸黏膜及黏膜下層，選擇性地縮小直腸前突的寬度和深度，可使黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)痔及直腸前突引起的一系列癥狀得到有效改善，且TST操作簡單、創(chuàng)傷小、痛苦少、愈合快，在臨床上應(yīng)用較廣[9]。蘇志釗等[10]應(yīng)用TST聯(lián)合生物反饋治療中重度直腸前突合并盆底肌痙攣，結(jié)果顯示，該術(shù)式不僅微創(chuàng)，且療效非常顯著。王煥麗等[11]應(yīng)用TST加直腸前壁修補(bǔ)治療直腸前突，結(jié)果顯示，TST在糾正病變部位病理生理結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還保留了正常的黏膜組織和正常的黏膜橋，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可有效預(yù)防吻合口狹窄。但TST治療直腸前突會(huì)造成切割不全或釘合不全，術(shù)后可引起大出血，也會(huì)增加直腸陰道瘺的風(fēng)險(xiǎn)；單純應(yīng)用TST治療輕度直腸前突有其優(yōu)勢，但對(duì)于中重度直腸前突并不能完全消除直腸前突囊袋。經(jīng)陰道入路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野潔凈，解剖層次清晰，便于護(hù)理換藥，適用于伴有子宮脫垂、膀胱突出的患者，但此術(shù)式不能切除直腸內(nèi)多余的黏膜以及治療肛管和直腸病變，并可導(dǎo)致陰道狹窄和縮短、術(shù)后性交痛、直腸陰道瘺或陰道黏膜壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。因此，為了能夠完全消除直腸前突囊袋、減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者團(tuán)隊(duì)自2020年起采用TST聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù)治療重度直腸前突，取得了較為滿意的效果，TST在充分切除松弛直腸黏膜后，吻合口處形成瘢痕愈合，黏膜下層與肌層形成瘢痕粘連，使直腸前壁的力量得以加強(qiáng)，從而可加固直腸前突囊袋，再通過懸吊、提拉修補(bǔ)松弛的直腸陰道膈，可加固直腸陰道膈解剖學(xué)薄弱區(qū)，還可同時(shí)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降及脫垂性痔等。

有研究指出，90%以上重度直腸前突患者術(shù)后短期便秘癥狀可以得到改善，但隨著時(shí)間延長其滿意度降低，復(fù)發(fā)率緩慢增加[13]。Declas等[14]報(bào)道500例伴有直腸前突的便秘患者在接受陰道后壁折疊縫合術(shù)后直腸前突完全改善，但有近20%的患者便秘癥狀未緩解。本研究采用TST聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù)治療重度直腸前突所致出口梗阻型便秘患者，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后直腸前突深度及Longo’s出口梗阻型便秘評(píng)分顯著短/低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月觀察組便秘癥狀改善率顯著高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。這可能與以下因素有關(guān)：TST環(huán)形切除了松弛的直腸黏膜，陰道后壁折疊縫合術(shù)后形成的縱行黏膜肌柱與吻合環(huán)呈“十”字交叉，加固了直腸陰道膈解剖學(xué)薄弱區(qū)域[15]；TST手術(shù)切除直腸黏膜組織的同時(shí)修復(fù)了并發(fā)的直腸黏膜內(nèi)脫垂等，從而改善了便秘癥狀；吻合釘形成的無菌性炎癥反應(yīng)使直腸黏膜固定于直腸壁肌層，可防止直腸黏膜內(nèi)脫垂；直腸前壁與陰道后壁瘢痕粘連，增加了直腸前壁和陰道后壁的強(qiáng)度，降低了直腸壁的順應(yīng)性，有利于排便[16]。此外，本研究中觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相較于對(duì)照組，觀察組雖然增加了TST操作，但TST操作簡單、創(chuàng)傷小，因而2組以上指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，TST聯(lián)合陰道后壁折疊縫合術(shù)能糾正出口梗阻型便秘患者的直腸前突形態(tài)及排便功能紊亂，短期療效好，值得臨床推廣。然而，此術(shù)式不能同時(shí)處理合并其他出口梗阻情況及脫垂性痔，且有加重直腸黏膜內(nèi)脫垂的可能。因此，該術(shù)式主要適用于單純性直腸前突的患者，對(duì)于合并中重度直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者不宜行此手術(shù)。