青少年初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及影響因素研究

莊文明，張麗，張婧，胡蓉敏

世界衛(wèi)生組織將青少年妊娠定義為10～19歲階段的妊娠[1]。青少年妊娠是全球性問題，可引發(fā)較多健康、教育、社會和經(jīng)濟不良后果[2-3]。青少年妊娠期各種不良妊娠結(jié)局發(fā)生的影響因素和發(fā)生機制仍然不明確，有必要對相關(guān)影響因素進行調(diào)查分析，從而通過對影響因素提早干預以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究利用電子病歷系統(tǒng)，收集2019—2020年在寧波市婦女兒童醫(yī)院分娩的青少年初產(chǎn)婦臨床資料，與其他年齡段初產(chǎn)婦比較，并進行相關(guān)影響因素分析，以了解青少年初產(chǎn)婦妊娠的一般特點、母嬰結(jié)局及影響因素，以期根據(jù)個體高危因素給予青少年初產(chǎn)婦個性化妊娠期指導，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究價值：

本研究不僅報道了青少年初產(chǎn)婦母親妊娠特點、不良妊娠結(jié)局，而且詳細分析了相關(guān)的影響因素，能為產(chǎn)科保健人員及從事青少年生殖健康服務(wù)的工作者提供一定的臨床數(shù)據(jù)支持，能在臨床工作中針對青少年個體不同的影響因素采取針對性措施去規(guī)避可能發(fā)生的不良結(jié)局，同時也能為青少年生殖健康相關(guān)政策的制定提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 分析2019—2020年寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科<35歲的分娩孕周≥28周的12 222例初產(chǎn)婦及胎兒的妊娠結(jié)局。納入標準：（1）初產(chǎn)婦；（2）年齡<35歲；（3）分娩孕周≥28周；（4）單胎妊娠。

1.2 研究設(shè)計 12 222例初產(chǎn)婦中，年齡≤19歲210例，設(shè)為青少年組；20～24歲1 729例，設(shè)為成人1組；25～34歲10 283例，設(shè)為成人2組。統(tǒng)計每位孕婦的一般情況、母體不良妊娠結(jié)局（妊娠并發(fā)癥、合并癥、分娩情況）及胎兒不良妊娠結(jié)局〔早產(chǎn)、巨大兒、胎兒生長受限、（極）低出生體質(zhì)量兒、胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息〕。妊娠合并癥、并發(fā)癥、胎兒不良妊娠結(jié)局診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學》第9版[4]、人民衛(wèi)生出版社《兒科學》第9版[5]。分析年齡、婚姻、學歷、居住地、經(jīng)濟狀況、孕次、體質(zhì)指數(shù)（BMI）對母嬰不良妊娠結(jié)局的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究母嬰不良妊娠結(jié)局的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 青少年組中年齡13歲1例，14歲1例，15歲5例，16歲15例，17歲35例，18歲54例，19歲99例；已婚1人，為少數(shù)民族孕婦；孕次1～3次；產(chǎn)檢次數(shù)0～14次；分娩孕周28+1～42+5周；住院天數(shù)1～28 d；BMI（20.8±3.3）kg/m2。成人1組孕次1～6次，產(chǎn)檢次數(shù)0～16次，分娩孕周28+1～42+3周，住院天數(shù)2～38 d，BMI（21.4±4.6）kg/m2。成人 2組孕次 1～11次，產(chǎn)檢次數(shù)0～19次，分娩孕周28+1～41+4周，住院天數(shù) 1～87 d，BMI（23.2±6.6）kg/m2。

三組年齡、未婚、初中及以下學歷、居住地為農(nóng)村、無固定收入、孕次≥3次、產(chǎn)檢次數(shù)、分娩孕周、住院天數(shù)、BMI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。其中成人1組未婚、初中及以下學歷、居住地為農(nóng)村、無固定收入所占比例均低于青少年組，孕次≥3次所占比例高于青少年組，產(chǎn)檢次數(shù)多于青少年組，分娩孕周長于青少年組；成人2組未婚、初中及以下學歷、居住地為農(nóng)村、無固定收入所占比例均低于青少年組和成人1組，孕次≥3次所占比例高于青少年組，產(chǎn)檢次數(shù)多于青少年組，分娩孕周長于青少年組、短于成人1組，住院天數(shù)長于青少年組和成人1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of maternal sociodemographic and obstetric characteristics of adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.2 妊娠并發(fā)癥及合并癥 三組妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、妊娠期甲狀腺功能異常、性傳播疾病發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組妊娠期糖尿病、陰道炎、胎盤早剝、前置胎盤、胎盤粘連、羊水過多、羊水過少、貧血發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中成人1組胎盤早剝、羊水過多、貧血發(fā)生率低于青少年組；成人2組妊娠期糖尿病發(fā)生率高于青少年組和成人1組，陰道炎、貧血發(fā)生率低于青少年組和成人1組，胎盤早剝發(fā)生率低于青少年組，前置胎盤、胎盤粘連發(fā)生率高于成人1組，羊水過少發(fā)生率低于成人1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 三組妊娠并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of rates of maternal complications and comorbidities in adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.3 分娩情況 三組鎮(zhèn)痛分娩、助產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組分娩方式、引產(chǎn)、會陰裂傷、會陰側(cè)切/正中切、選擇性剖宮產(chǎn)、急癥剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中成人1組會陰裂傷發(fā)生率低于青少年組，引產(chǎn)發(fā)生率高于青少年組；成人2組陰道分娩、會陰裂傷發(fā)生率低于青少年組和成人1組，引產(chǎn)發(fā)生率高于青少年組、低于成人1組，會陰側(cè)切/正中切發(fā)生率低于成人1組，剖宮產(chǎn)發(fā)生率、選擇性剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于青少年組和成人1組，急癥剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于成人1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 三組分娩情況比較〔n（%）〕Table 3 Deliveries characteristics in adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.4 胎兒不良妊娠結(jié)局 青少年組分娩男嬰117例（55.71%）、女嬰93例（44.29%），新生兒體質(zhì)量1 350～3 950 g，平均體質(zhì)量（3 041.10±591.15）g；成人1組分娩男嬰900例（52.05%）、女嬰829例（47.95%），新生兒體質(zhì)量1 050～5 600 g，平均體質(zhì)量（3 224.16±537.50）g；成人2組分娩男嬰5 414例（52.65%）、女嬰4 869例（47.35%），新生兒體質(zhì)量790～5 100g，平均體質(zhì)量（3 224.37±539.66）g。三組嬰兒性別、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.033，P=0.597；F=11.872，P=0.156）。

三組巨大兒發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三組早產(chǎn)、胎兒生長受限、（極）低出生體質(zhì)量兒、胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中成人1組早產(chǎn)、（極）低出生體質(zhì)量兒、死胎發(fā)生率低于青少年組，成人2組早產(chǎn)、（極）低出生體質(zhì)量兒、死胎、新生兒窒息發(fā)生率低于青少年組，胎兒生長受限發(fā)生率低于青少年組和成人1組，胎兒窘迫發(fā)生率高于成人1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 三組胎兒不良妊娠結(jié)局比較〔n（%）〕Table 4 Adverse neonatal outcomes in adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.5 初產(chǎn)婦母嬰不良妊娠結(jié)局影響因素分析 分別以是否發(fā)生妊娠期糖尿病、陰道炎、胎盤早剝、前置胎盤、貧血為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡、婚姻狀況、學歷、居住地、經(jīng)濟狀況、孕次、BMI為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≤24歲、未婚、BMI<18.5 kg/m2是初產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病的保護因素（P<0.05）；孕次≥3次、BMI≥28.0 kg/m2是初產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病的危險因素（P<0.05）；年齡≤24歲、未婚、無固定收入、BMI≥28.0 kg/m2是初產(chǎn)婦發(fā)生陰道炎的危險因素（P<0.05）；年齡≤19歲、未婚、初中及以下學歷、無固定收入是初產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素（P<0.05）；孕次≥3次是初產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的危險因素（P<0.05）；年齡≤24歲、未婚、初中及以下學歷、居住地為農(nóng)村、無固定收入是初產(chǎn)婦發(fā)生貧血的危險因素（P<0.05）；BMI≥28.0 kg/m2是初產(chǎn)婦發(fā)生貧血的保護因素（P<0.05），見表5。

表5 母體不良妊娠結(jié)局影響因素的多因素logistic回歸分析〔a0R（95%CI）〕Table 5 Multivariable Logistic regression analysis of associated factors of adverse maternal outcomes in adolescent primiparous females

分別以是否發(fā)生剖宮產(chǎn)（賦值：剖宮產(chǎn)=1，陰道分娩=0）、早產(chǎn)、（極）低出生體質(zhì)量兒、胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息為因變量（其他變量賦值：是=1，否=0），以年齡、婚姻狀況、學歷、居住地、經(jīng)濟狀況、孕次、BMI為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≤24歲、未婚、初中及以下學歷、居住地為農(nóng)村、BMI<18.5 kg/m2者更愿意選擇陰道分娩（P<0.05），孕次≥3次者更愿意選擇剖宮產(chǎn)（P<0.05）；年齡≤19歲、未婚、初中及以下學歷、無固定收入、孕次≥3次、BMI<18.5 kg/m2、BMI≥28.0 kg/m2是早產(chǎn)兒的危險因素（P<0.05）；年齡≤19歲、未婚、初中及以下學歷、居住地為農(nóng)村、無固定收入、孕次≥3次、BMI<18.5 kg/m2是（極）低出生體質(zhì)量兒發(fā)生的危險因素（P<0.05）；年齡20～24歲是胎兒窘迫發(fā)生的保護因素（P<0.05）；年齡≤19歲、未婚是死胎發(fā)生的危險因素（P<0.05）；年齡≤24歲、初中及以下學歷、居住地為農(nóng)村、無固定收入、孕次≥3次是新生兒窒息發(fā)生的危險因素（P<0.05），見表6。

表6 分娩方式及胎兒不良妊娠結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析〔0R（95%CI）〕Table 6 Multivariable Logistic regression analysis of associated factors of delivery patterns and adverse neonatal outcomes in adolescent primiparous females

3 討論

文獻報道10～19歲人群為青少年[1]，20～24歲是青春期的晚期[6]，我國漢族女性法定結(jié)婚年齡為20歲（少數(shù)民族為18歲）。本研究選擇≤19歲青少年孕婦作為研究人群，20～34歲適齡孕婦作為對照人群，排除≥35歲孕婦，規(guī)避高齡妊娠不良結(jié)局發(fā)生率高造成的研究結(jié)果偏倚。20～34歲適齡孕婦又分為20～24歲的成人1組及25～34歲的成年組[7-8]。

本研究中青少年初產(chǎn)婦呈現(xiàn)未婚、居住在農(nóng)村及無固定收入所占比例高，受教育程度低及產(chǎn)檢次數(shù)少的特點，與國內(nèi)一些研究報道青少年初產(chǎn)婦未婚、高中以下文化程度、無職業(yè)者所占比例高于成人2組一致[8-10]。REXHEPI等[11]報道青少年孕婦居住地為農(nóng)村和教育水平低所占比例均高于成年組。KASSA等[12]報道374例青少年孕婦中農(nóng)村地區(qū)青少年占57.2%，從未產(chǎn)檢者占12%。青少年妊娠期產(chǎn)檢率低于國家平均水平，特別是在低收入和發(fā)展中國家[11，13-15]。青少年產(chǎn)檢次數(shù)少與其居住在農(nóng)村、無固定收入、文化程度低、經(jīng)濟狀況差有關(guān)，這些社會經(jīng)濟因素使得青少年孕婦認識不到產(chǎn)檢的重要性，不愿意產(chǎn)檢；另一部分青少年因妊娠不想被發(fā)現(xiàn)，早期掩蓋妊娠事實，待被發(fā)現(xiàn)時已到妊娠晚期，錯過了早中期產(chǎn)檢。青少年孕婦產(chǎn)檢次數(shù)少，可能會影響孕婦和胎兒的妊娠結(jié)局[14，16]。來自發(fā)達國家的數(shù)據(jù)表明，適當?shù)漠a(chǎn)前護理，及時選擇和監(jiān)測有風險因素的妊娠，可導致青少年妊娠期間的健康妊娠和分娩[17]。因此，產(chǎn)科醫(yī)護人員在為青少年提供產(chǎn)前保健服務(wù)時，要反復告知產(chǎn)檢的重要性，在當?shù)卣咴试S范圍內(nèi)可適當減免相關(guān)產(chǎn)檢費用，婦幼保健電子系統(tǒng)要監(jiān)測其隨訪頻次，對未按期產(chǎn)檢的青少年孕婦要落實專人定期電話隨訪，督促按時產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)母兒妊娠期異常征象并處理。

國內(nèi)外研究顯示青少年妊娠和多項母嬰不良妊娠結(jié)局有關(guān)，如貧血、早產(chǎn)、胎膜早破、先兆子癇、低出生體質(zhì)量兒、先天畸形、新生兒窒息、新生兒入住重癥監(jiān)護病房、圍產(chǎn)兒死亡等[8，11-13，18-24]。本研究發(fā)現(xiàn)青少年妊娠與陰道炎、胎盤早剝、羊水過多、貧血、會陰裂傷、早產(chǎn)、胎兒生長受限、（極）低出生體質(zhì)量兒、胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息相關(guān)。本研究中青少年妊娠期高血壓疾病、胎膜早破發(fā)生率與其他兩組比較無差異，與MARKOVIC等[18]及MACEDO等[25]研究結(jié)果相反，可能與本研究在診斷過程中的實施差異相關(guān)，這需要更大樣本量的研究進行驗證。

低齡與未婚、初產(chǎn)、受教育程度低、吸煙過多和產(chǎn)前檢查不足有關(guān)，這些均可能導致不良的妊娠結(jié)局[22]。低齡增加了青少年妊娠發(fā)生早產(chǎn)、貧血、胎膜早破、重度子癇前期、低出生體質(zhì)量兒、低Apgar評分、圍生兒死亡的風險[8-11，13，20-21，23，26]。在農(nóng)村居住、受教育不足、社會經(jīng)濟地位低下、失業(yè)和缺乏社會支持與青少年孕婦的不良妊娠結(jié)局有關(guān)[27]。在農(nóng)村居住和低社會經(jīng)濟水平使青少年孕婦發(fā)生陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、巨大兒和低出生體質(zhì)量兒風險增高[28]。社會經(jīng)濟地位低的青少年在妊娠前、妊娠期間營養(yǎng)不良的風險更大，這也是這一群體中低出生體質(zhì)量兒所占比例高的原因[29]。文化水平低對生殖健康、性健康產(chǎn)生不利影響，過早生育也減少了女性的受教育和就業(yè)機會，成年母親的文化水平明顯高于青少年母親[11]。文化水平低可能增加了早產(chǎn)發(fā)生的風險[30]。本研究中低齡、未婚、初中及以下學歷、無固定收入、居住在農(nóng)村是青少年初產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝、陰道炎、貧血、早產(chǎn)、（極）低出生體質(zhì)量兒、死胎、新生兒窒息的危險因素。低齡未婚青少年孕婦自身正處于生長發(fā)育階段，思想上對妊娠過程重要性的認知不足，再加上社會經(jīng)濟地位低，需要政府和婦幼保健組織給予一定的社會和經(jīng)濟支持。有條件的醫(yī)院可專門設(shè)立青少年產(chǎn)檢門診，專人負責產(chǎn)檢和異常情況的處理。對受教育程度不高、妊娠期保健相關(guān)知識不了解的青少年孕婦，醫(yī)護人員要有高度的責任感和足夠的耐心向其宣教妊娠期各階段保健內(nèi)容，保證妊娠期合理營養(yǎng)和衛(wèi)生，有異常者增加產(chǎn)檢頻次。對經(jīng)濟狀況差的青少年政府層面可減免一定的產(chǎn)檢費用，設(shè)立青少年孕婦救助基金，幫助青少年孕婦按時完成產(chǎn)檢。

多孕次是前置胎盤的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)孕次≥3次是青少年發(fā)生妊娠期糖尿病、前置胎盤、早產(chǎn)、（極）低出生體質(zhì)量兒、新生兒窒息的危險因素，且增加了青少年剖宮產(chǎn)的風險。筆者認為多次妊娠增加了子宮內(nèi)膜的損傷，增加了前置胎盤、早產(chǎn)的發(fā)生率，而前置胎盤、早產(chǎn)又增加了（極）低出生體質(zhì)量兒、新生兒窒息的發(fā)生率。家庭、學校以及社會應(yīng)該正面引導青少年掌握正確的避孕及生殖健康知識，開展針對青少年人群的人工流產(chǎn)干預行動，降低非意愿妊娠率及流產(chǎn)率。

BMI是許多妊娠結(jié)局的重要決定因素[14]。胎兒在子宮內(nèi)的正常生長取決于母親妊娠前的體質(zhì)量、妊娠期間的體質(zhì)量增加以及妊娠期間體質(zhì)量增加的速度。母體低BMI是發(fā)生胎兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、足月小樣兒的危險因素[26]。研究顯示青少年BMI平均值低于成人2組[10，31]。本研究指出BMI<18.5 kg/m2是青少年初產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、（極）低出生體質(zhì)量兒的危險因素，而BMI≥28 kg/m2是青少年初產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病、陰道炎、早產(chǎn)的危險因素。由于年齡較小，受教育程度低，青少年孕婦自我控制能力普遍較差，生活起居不規(guī)律，體質(zhì)量過低或肥胖者均不能很好地管理妊娠期體質(zhì)量及營養(yǎng)，易導致胎兒體質(zhì)量過輕或巨大兒。醫(yī)護人員需轉(zhuǎn)診這部分青少年至妊娠營養(yǎng)門診定期隨訪，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強鍛煉，注意營養(yǎng)衛(wèi)生，將妊娠期體質(zhì)量增重控制在正常范圍，為胎兒提供適宜的生長環(huán)境。

在分娩方式選擇上，本研究發(fā)現(xiàn)青少年初產(chǎn)婦陰道分娩發(fā)生率最高，剖宮產(chǎn)率發(fā)生最低。低齡、未婚、初中及以下學歷、居住在農(nóng)村、BMI<18.5 kg/m2的青少年更愿意選擇陰道分娩，一方面歸因于青少年初產(chǎn)婦更高的結(jié)締組織彈性、更低的宮頸順應(yīng)性[32]，另一方面與青少年初產(chǎn)婦早產(chǎn)發(fā)生率高、新生兒平均體質(zhì)量低有關(guān)。分娩過程中亦要加強產(chǎn)程管理，專業(yè)醫(yī)療團隊和設(shè)備應(yīng)準備就緒，做好器械助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)及新生兒窒息復蘇準備，積極處理產(chǎn)后出血，嚴重產(chǎn)后出血需考慮盡量保留青少年生育力。

綜上所述，低齡、未婚、不良的社會因素和經(jīng)濟因素、多孕次、BMI過低或過高與青少年初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高有關(guān)。醫(yī)療保健專業(yè)人員向青少年初產(chǎn)婦及其家人提供咨詢和圍生期保健服務(wù)時，應(yīng)根據(jù)青少年初產(chǎn)婦高危因素制定靈活、適宜的圍生期保健方案，將有助于改善青少年初產(chǎn)婦及其嬰兒的健康。當前迫切需要制定針對青少年孕婦的產(chǎn)檢方案，以滿足青少年群體的特殊需求。AMJAD等[27]認為青少年圍生期保健方案應(yīng)在其政策和實踐中考慮該群體的社會及經(jīng)濟因素，以改善這一群體的圍生期結(jié)局。有必要把重點放在改善青少年的教育和消除妨礙其獲得孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的經(jīng)濟障礙上[14]。研究表明，青少年母親的后代也更有可能成為青少年父母，從而造成具有社會和經(jīng)濟風險的世代鏈[33]。青少年母親的子代易獲得較差的教育成就和較低的生活滿意度[34]。從根源上，社會要加強對青少年避孕及生殖健康知識的宣教，降低無保護性行為率及非意愿妊娠率。

作者貢獻：莊文明提出研究思路和主要研究指標，設(shè)計研究方案，負責部分臨床資料的搜集整理、文獻查找，負責論文撰寫及文章整體質(zhì)量控制和審校；張麗負責部分臨床資料的搜集整理、文獻查找及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；張婧負責部分臨床資料的搜集整理及論文撰寫；胡蓉敏負責數(shù)據(jù)整理、論文修訂。

本文無利益沖突。