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    肥胖與2型糖尿病患者發(fā)生蛋白尿的關(guān)系研究

    2022-05-28 14:15:28馬藝琳柯蔣風(fēng)王俊薇李連喜
    中國全科醫(yī)學(xué) 2022年20期
    關(guān)鍵詞:降壓藥蛋白尿白蛋白

    馬藝琳,柯蔣風(fēng),王俊薇,李連喜

    肥胖是代謝綜合征、胰島素抵抗、2型糖尿病(T2DM)和動脈粥樣硬化等諸多疾病發(fā)生、發(fā)展的危險因素。糖尿病腎病是T2DM常見的并發(fā)癥之一,早期表現(xiàn)為尿微量白蛋白增加,隨著病程進展,蛋白尿程度加重、腎小球濾過率進行性降低,最終可進展為腎衰竭,其嚴(yán)重程度僅次于糖尿病、心腦血管疾病,是T2DM患者腎衰竭的主要原因,因此早期評估蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險并及時防治對于延緩糖尿病腎病有重要的臨床意義。

    既往有研究發(fā)現(xiàn),向心性肥胖是非糖尿病人群蛋白尿發(fā)病風(fēng)險增加的一個早期獨立危險因素,蛋白尿的發(fā)生與肥胖密切相關(guān)[1-2]。在患有肥胖相關(guān)性腎病的人群中,體質(zhì)指數(shù)(BMI)下降是減少尿蛋白的獨立相關(guān)因素,而且蛋白尿是否緩解與BMI下降程度密切相關(guān)[3]。在T2DM患者中,肥胖程度輕度增加與腎功能進行性下降相關(guān)[4],腰圍身高比是尿微量白蛋白的主要危險因素[5],糖尿病腎病的發(fā)生與BMI相關(guān)[6]。但糖尿病患者的肥胖和蛋白尿的關(guān)系尚未明確,故本研究回顧性分析了T2DM患者的肥胖與24 h尿白蛋白排泄量之間的關(guān)系,探討肥胖是否增加T2DM患者蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險。

    本研究價值:

    本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著患者肥胖程度的增加,蛋白尿發(fā)生率逐漸升高,且校正其他混雜因素后肥胖仍是2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生蛋白尿的獨立危險因素,提示早期對T2DM患者進行減重治療,對于減少蛋白尿發(fā)生風(fēng)險并延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展意義重大,最終可以改善患者預(yù)后。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性連續(xù)選取2007年1月至2009年6月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)臨床資料完整;(3)T2DM的診斷參照《中國糖尿病防治指南》(試行本)(節(jié)選)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)T2DM以外的其他類型糖尿??;(2)伴糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒等;(3)存在尿路感染、腎臟本身疾病等引起的蛋白尿;(4)未檢測尿白蛋白以及臨床資料不全。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn),即BMI≥25 kg/m2為肥胖[8],根據(jù)本課題組既往研究[9],輕度肥胖為25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2,中度肥胖定義為30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2,重度肥胖定義為BMI≥35 kg/m2。蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[10]進行劃分,即24 h尿白蛋白定量≥30 mg/24 h。最終納入3 023例患者,其中男1 720例、女1 303例。

    本研究已在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會備案(注冊號:ChiCTR1800015893),入選者均簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 病史采集 患者一般資料包括年齡、性別、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、降壓藥用藥史。吸煙史、飲酒史的定義參考本課題組前期研究[9]。體格檢查資料包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓,并計算BMI和腰臀比。實驗室檢查指標(biāo):抽取患者禁食8 h后次日清晨空腹和餐后2 h靜脈血用于血生化指標(biāo)檢查,采用氧化酶法測定患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、血肌酐(Scr);采用高效液相色譜法測定患者糖化血紅蛋白(HbA1c);采用電化學(xué)發(fā)光法測定患者空腹C肽、餐后2 hC肽;采用酶法測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血尿酸;收集患者住院期間不同日3個獨立清晨的尿液樣本,采用免疫散射比濁法測定24 h尿微量白蛋白,取平均值作為本研究中24 h尿白蛋白定量結(jié)果。

    1.2.2 分組 依據(jù)是否肥胖將患者分為T2DM肥胖組(n=1 414)和T2DM無肥胖組(n=1 609),依據(jù)BMI將肥胖患者分為輕度肥胖亞組(n=1 196)、中度肥胖亞組(n=206)和重度肥胖亞組(n=12)[9]。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,組間比較采用成組t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗。T2DM患者肥胖與蛋白尿關(guān)系探討采用二元Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 T2DM肥胖組與T2DM無肥胖組患者臨床特征比較T2DM肥胖組與T2DM無肥胖組年齡、性別、糖尿病病程、有吸煙者史者所占比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T2DM肥胖組患者中有飲酒史、高血壓病史、降壓藥用藥史者所占比例,收縮壓、舒張壓、腰臀比、FPG、2 hPG、Scr、空腹C肽、餐后2 hC肽、TG、TC、LDL、ALT、血尿酸高于T2DM無肥胖組,HbA1c、HDL低于T2DM無肥胖組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 T2DM肥胖組與T2DM無肥胖組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of general clinical features between T2DM patients without and with obesity

    2.2 24h尿白蛋白定量比較 T2DM肥胖組患者24 h尿白蛋白定量為13.7(7.6,42.6)mg/24 h,高于T2DM無肥胖組患者的9.7(6.0,22.3)mg/24 h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.874,P<0.001)。

    2.3 蛋白尿發(fā)生率比較 T2DM肥胖組患者蛋白尿發(fā)生率為30.0%(424/1 414),高于T2DM無肥胖組患者的20.2%(325/1 609),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.678,P<0.001)。輕度肥胖亞組、中度肥胖亞組、重度肥胖亞組患者的蛋白尿發(fā)生率依次為27.9%(334/1 196)、39.8%(82/206)和66.7%(8/12)。三亞組患者蛋白尿發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.569,P<0.001)。

    2.4 肥胖與T2DM患者發(fā)生蛋白尿關(guān)系的二元Logistic回歸分析 以T2DM患者是否發(fā)生蛋白尿為因變量(賦值:是=1,否=0),以肥胖為自變量(賦值:是=1,否=0),模型1校正年齡、性別、糖尿病病程(校正因素賦值見表2),進行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,肥胖是T2DM患者發(fā)生蛋白尿的危險因素(P<0.001);模型2校正年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、降壓藥用藥史,進行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,肥胖是T2DM患者發(fā)生蛋白尿的危險因素(P<0.001);模型3校正年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、降壓藥用藥史、收縮壓、舒張壓、腰臀比,進行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,肥胖是T2DM患者發(fā)生蛋白尿的危險因素(P<0.05);模型4校正年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、降壓藥用藥史、收縮壓、舒張壓、腰臀比、FPG、2 hPG、Scr、HbA1c、空腹C肽、餐后2 hC肽、TG、TC、HDL、LDL、ALT、血尿酸,進行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,肥胖是T2DM患者發(fā)生蛋白尿的危險因素(P<0.05),見表3。

    表2 肥胖與T2DM患者發(fā)生蛋白尿關(guān)系的二元Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment for variables possibly,independently associated with the correlation between obesity and albuminuria in T2DM patients assessed using binary Logistic regression analysis

    表3 肥胖與T2DM患者發(fā)生蛋白尿關(guān)系的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the correlation between obesity and albuminuria in T2DM patients

    3 討論

    肥胖對微血管疾病的影響一直備受關(guān)注,糖尿病腎病是T2DM常見的微血管并發(fā)癥之一,是T2DM患者終末期腎衰竭的主要原因。目前關(guān)于中國T2DM患者的肥胖與蛋白尿的相關(guān)性研究較少。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn),8 600例中國社區(qū)中老年人群中,輕度蛋白尿發(fā)生率和尿白蛋白排泄率隨BMI增加而逐漸升高,此外,腰圍和體脂含量等肥胖指標(biāo)對輕度蛋白尿發(fā)生率和尿白蛋白排泄率的影響與BMI相似[11]。與上述研究結(jié)果相似,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在T2DM肥胖組患者中,蛋白尿發(fā)生率為30.0%,24 h尿白蛋白定量為13.7(7.6,42.6)mg/24 h,均高于T2DM無肥胖組患者水平。另外,KRAMER等[12]通過前瞻性研究對4 985例T2DM患者BMI和腰圍進行分析,發(fā)現(xiàn)在超重或肥胖的成年T2DM患者中,BMI增加和腹型肥胖與蛋白尿的發(fā)生密切相關(guān),提示T2DM肥胖患者蛋白尿發(fā)生風(fēng)險更高。同樣,本研究結(jié)果顯示,在校正了年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、降壓藥用藥史、收縮壓、舒張壓、腰臀比、FPG、2 hPG、Scr、HbA1c、空腹C肽、餐后2 hC肽、TG、TC、HDL、LDL、ALT、血尿酸后,肥胖仍是T2DM患者蛋白尿發(fā)生的獨立危險因素,因此早期重視肥胖、早期評估蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險并及時控制,對于減少T2DM患者糖尿病腎病的發(fā)生意義重大。

    糖尿病肥胖患者蛋白尿發(fā)生風(fēng)險升高的原因可能與肥胖患者有更嚴(yán)重的代謝紊亂相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,T2DM肥胖組患者中有飲酒史、高血壓病史、降壓藥用藥史者所占比例,收縮壓、舒張壓、腰臀比、FPG、2 hPG、Scr、空腹C肽、餐后 2 hC肽、TG、TC、LDL、ALT、血尿酸高于T2DM無肥胖組,HbA1c、HDL低于T2DM無肥胖組,而代謝紊亂會加重蛋白尿發(fā)生風(fēng)險,這可能與胰島素抵抗和炎性反應(yīng)有關(guān)[13]。本研究還發(fā)現(xiàn),T2DM肥胖組患者HbA1c低于T2DM無肥胖組,在校正HbA1c后,肥胖仍然與T2DM患者蛋白尿發(fā)生相關(guān),說明在T2DM患者中肥胖增加蛋白尿發(fā)生風(fēng)險是獨立于HbA1c存在的。

    SHARMA等[14-15]通過非糖尿病腎病模型研究認(rèn)為,肥胖所致的蛋白尿發(fā)生風(fēng)險增加與腎臟脂肪細(xì)胞分泌的脂聯(lián)素和足細(xì)胞功能障礙有關(guān),在脂聯(lián)素敲除小鼠中,足細(xì)胞足突明顯減少,尿白蛋白升高至基線水平2倍;而脂聯(lián)素替代治療可通過AMPK-Nox4通路使蛋白尿正?;?。此外,在T2DM肥胖患者中,蛋白尿的產(chǎn)生還可能與腎臟血流動力學(xué)改變有關(guān),而肥胖影響了腎臟血流動力學(xué)[16],早期給予T2DM患者抗高血壓治療,特別是給予阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的藥物,控制血糖水平可以有效緩解蛋白尿[17]。

    綜上所述,T2DM患者中肥胖與蛋白尿的發(fā)生獨立相關(guān),提示通過控制糖尿病患者的肥胖程度可以減少蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險,進而可以早期對T2DM患者進行減重治療,以延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展,同時也強調(diào)了控制肥胖在防治T2DM并發(fā)癥中的重要性。本研究仍存在一定的局限性,即本研究為回顧性研究,因此無法明確T2DM患者中肥胖和蛋白尿二者間的因果關(guān)系,還需要開展大規(guī)模的前瞻性研究以進一步證實。

    作者貢獻:馬藝琳、李連喜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、研究的設(shè)計與可行性分析;馬藝琳、柯蔣風(fēng)、王俊薇、李連喜負(fù)責(zé)研究的實施;柯蔣風(fēng)、王俊薇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集;馬藝琳、柯蔣風(fēng)、王俊薇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理;馬藝琳負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫;李連喜負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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