維持性血液透析患者死亡危險(xiǎn)因素Log is t i c回歸分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

鄧祖撫

廣東省雷州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東雷州 524200

慢性腎臟病是臨床較為常見的腎臟系統(tǒng)疾病。據(jù)數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，約有2%的慢性腎臟病患者會(huì)進(jìn)入終末期腎病，造成不可逆性腎損傷，威脅患者生命安全[1]。腎替代療法是治療終末期腎病的主要方式之一，其中包括腎移植、腹膜透析和血液透析3種方式，但由于腎臟來(lái)源有限，因此腎移植在臨床上難以廣泛開展，臨床上治療以腹膜透析和血液透析為主。但由于腹膜透析患者容易受到感染和局部炎癥，最終引發(fā)腹膜炎，影響透析療效。因此血液透析成為臨床多數(shù)醫(yī)生選擇的主要方式。目前研究顯示，由于各種因素部分血液透析患者仍然存在透析效果不佳、病死率較高等風(fēng)險(xiǎn)，因此研究維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素是延長(zhǎng)患者生存期的關(guān)鍵[2]。該研究通過(guò)對(duì)2020年1月—2021年7月期間該院收治的436例終末期腎病患者作為研究對(duì)象，并對(duì)患者進(jìn)行2年隨訪，分析患者死亡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，為臨床評(píng)估維持性血液透析患者的病死率提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的436例終末期腎病患者作為研究對(duì)象，該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查和診斷符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者；②符合維持性血液透析治療適應(yīng)證的患者；③首次發(fā)生終末期腎病者；④自愿參加該次研究并簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料缺失者；②年齡＜18周歲的未成年患者；③透析齡不超過(guò)90 d的患者；④在入組前進(jìn)行過(guò)腎移植、腹膜透析、血液透析等相關(guān)治療的患者；⑤隨訪過(guò)程中丟失者；⑥同時(shí)參與其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集方法 收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、合并癥、血管通路、各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。

1.2.2 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建方法 根據(jù)隨訪2年結(jié)果將存活組患者與死亡組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，有差異項(xiàng)目作為變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析構(gòu)建模型，選擇α=0.05作為入選變量的標(biāo)準(zhǔn)，α=0.1作為剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建維持性血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)數(shù)學(xué)模型。模型確立后，根據(jù)各危險(xiǎn)因素的權(quán)重系數(shù)β和變量類型共同構(gòu)建評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?；A(chǔ)評(píng)分：將權(quán)重系數(shù)β最低的變量評(píng)定為1分，其余各危險(xiǎn)因素權(quán)重系數(shù)β與其相除四舍五入取整作為每個(gè)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)評(píng)分。等級(jí)評(píng)分：根據(jù)變量類型，若危險(xiǎn)因素為二分類或多分類變量，取值為0時(shí)，其等級(jí)評(píng)分為0分，取值不為0時(shí)，其等級(jí)評(píng)分為1分。若危險(xiǎn)因素為有序分類變量，則最低等級(jí)為1分，之后每提高一個(gè)等級(jí)增加1分。最終評(píng)分：將所有危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)評(píng)分乘以其等級(jí)評(píng)分，得到最終評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪患者2年，觀察患者死亡、存活情況，通過(guò)對(duì)比死亡組和存活組患者臨床資料，有差異項(xiàng)目代入Logistic回歸方程計(jì)算，分析維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素。通過(guò)各危險(xiǎn)因素的權(quán)重系數(shù)和變量類型，創(chuàng)建預(yù)測(cè)維持性血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸方程分析維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素，以患者是否死亡作為因變量，一般資料作為自變量，以α=0.05作為篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪2年患者情況

436例患者隨訪2年，其中存活患者129例（29.59%），死亡307例（70.41%）。

2.2 存活組與死亡組患者一般資料對(duì)比

存活組與死亡組患者在年齡、原發(fā)病、惡性腫瘤、血管通路、血清白蛋白以及血鈣水平上對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 存活組與死亡組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data of patients in survival group and death group

2.3 維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

將存活組和死亡組患者有差異資料代入Logistic回歸方程計(jì)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、原發(fā)病、惡性腫瘤、血管通路以及血鈣均是維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素，血清白蛋白是其保護(hù)因素。見表2。

表2 維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素分析Table 2 Analysis of risk factors for death in maintenance hemodialysis patients

2.4 危險(xiǎn)因素賦值

各危險(xiǎn)因素包括年齡、原發(fā)病、惡性腫瘤、血管通路、白蛋白及血鈣，賦值方式見表3。

表3 危險(xiǎn)因素賦值Table 3 Assignment of risk factors

2.5 維持性血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型評(píng)分

根據(jù)Logistic回歸分析和危險(xiǎn)因素賦值進(jìn)行維持性血液透析患者死亡危險(xiǎn)因素的數(shù)學(xué)模型構(gòu)建，得出ODDS=Exp[（0.724×年齡賦值）+0.729×原發(fā)病賦值+0.680×惡性腫瘤賦值+0.687×血管通路賦值-0.707×白蛋白賦值+0.680×血鈣賦值]。預(yù)測(cè)病死率=ODDS/（ODDS+1）×100%。

3 討論

隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液透析患者的病死率不斷降低，但仍然處于較高水平。如何降低血液透析患者的病死率一直是臨床研究的重難點(diǎn)[4]。

該文對(duì)該院維持性血液透析患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，隨訪2年后患者病死率為70.41%，存活率為29.59%。在分析死亡和存活患者一般資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、原發(fā)病、惡性腫瘤、血管通路、白蛋白以及血鈣水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過(guò)Logistic回歸方程計(jì)算顯示，年齡、原發(fā)病、惡性腫瘤、血管通路以及血鈣均是維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素。根據(jù)以上結(jié)果得出以下結(jié)論：①年齡：在李明等[5]人的研究中，對(duì)210例維持性血液透析患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，死亡組患者平均年齡為（56.6±16.6）歲，存活組患者平均年齡為（48.2±15.1）歲，死亡組年齡更大，該文結(jié)果與其研究結(jié)果相符。這是由于維持性血液透析患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療，年齡偏大的患者機(jī)體功能較差，腎功能退化，腎損傷更嚴(yán)重，長(zhǎng)時(shí)間侵入治療對(duì)機(jī)體損傷較大，因此生存率顯著降低[6]。②原發(fā)?。郝阅I小球腎炎是導(dǎo)致慢性腎臟病的最主要原因，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，容易引發(fā)患者腎臟不可逆損傷，導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生。腎小球腎炎合并終末期腎病時(shí)，由于炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在，腎臟嚴(yán)重加劇，血液透析雖能清除一部分炎癥因子，但持續(xù)的腎炎仍會(huì)釋放大量炎性因子，使血液透析治療效果不佳，患者生存期明顯縮短[7-8]。③惡性腫瘤：惡性腫瘤是人類健康頭號(hào)殺手之一，每年死于惡性腫瘤的患者僅次于心血管疾病，合并惡性腫瘤的患者由于惡性腫瘤本身的影響，生存率明顯不高[9-10]。④血管通路：研究顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路時(shí)存在內(nèi)瘺成熟不良、血栓形成、阻塞等內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而中心靜脈導(dǎo)管由多聚合材料制作，隨著護(hù)理技術(shù)的提高，中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析血管通路，有效降低了內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，保障血管通路的長(zhǎng)期暢通，從而提高患者生存期[11-12]。⑤血清白蛋白：血清白蛋白是重要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，血清白蛋白濃度是判斷患者是否營(yíng)養(yǎng)不良的重要標(biāo)志[13-14]。維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良是常見的并發(fā)癥之一，營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，患者生活質(zhì)量和透析耐受程度均有所降低。因此血清白蛋白水平是維持性血液透析患者長(zhǎng)期治療的重要指標(biāo)，也是患者死亡的保護(hù)因素[15]。⑥血鈣：患者長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析時(shí)，鈣磷代謝紊亂，容易發(fā)生低鈣血癥，引發(fā)心血管器官組織鈣化，導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，增加患者透析病死率明顯[16]。

雖然目前對(duì)維持性血液透析患者死亡的影響因素研究較多，但多數(shù)研究?jī)H指出影響因素有哪些，對(duì)維持性血液透析患者的預(yù)后評(píng)估并無(wú)過(guò)多研究，也不能判斷維持性血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。該文根據(jù)患者的死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步研究，以Logistic回歸分析構(gòu)建死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)數(shù)學(xué)模型，結(jié)果顯示，ODDS=Exp[（0.724×年齡賦值）+0.729×原發(fā)病賦值+0.680×惡性腫瘤賦值+0.687×血管通路賦值-0.707×白蛋白賦值+0.680×血鈣賦值]。預(yù)測(cè)病死率=ODDS/（ODDS+1）×100%?？梢婋S著年齡的增大、原發(fā)病的嚴(yán)重、有惡性腫瘤、血管通路為靜脈內(nèi)瘺、血清白蛋白降低和血鈣水平升高，均是增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，患者評(píng)分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[17-18]。

綜上所述，維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素包括年齡、原發(fā)病、惡性腫瘤、血管通路和血鈣水平，血清白蛋白是其保護(hù)因素。通過(guò)危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)患者病死率對(duì)臨床評(píng)估患者預(yù)后具有重要意義。該文研究中也存在一定不足之處，如僅構(gòu)建了數(shù)學(xué)模型，并未對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證；部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血壓等變量因缺失比例太高而刪除。下一步研究將選取更多變量和病例對(duì)所得模型進(jìn)行驗(yàn)證，保證模型構(gòu)建的準(zhǔn)確度。