妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥患者產后骨密度及骨代謝生化指標分析

陳秋景 冉愛冬 黃春燕

1.河池市人民醫(yī)院內分泌科，廣西 河池 547000 2.河池市人民醫(yī)院產科，廣西 河池 547000

甲狀腺功能減退(甲減)是妊娠期一種常見的內分泌疾病，臨床上可分為臨床甲減、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥等3種類型，其中亞臨床甲減的發(fā)生率約為5.32%，占所有妊娠期甲減的90%以上[1]。妊娠期亞臨床甲減的發(fā)生發(fā)展與眾多因素有關，會影響孕產婦及導致妊娠不良結局發(fā)生[2]。已有研究[3]證明，亞臨床甲減會使妊娠期婦女骨密度下降，影響該時期骨代謝生化指標表達水平。但這種情況是否會隨著產褥期結束而恢復？目前國內尚無研究涉及。因此，本研究旨在探討妊娠期亞臨床甲減患者產后6周骨密度及骨代謝生化指標，為產婦后期干預以改善骨代謝及骨密度提供指導依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年11月在我院婦產科建卡和分娩的亞臨床甲減孕婦68例為觀察組，入選標準：①符合妊娠期亞臨床甲減相關診斷標準[4]：游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)在正常參考范圍內、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)在4.0～5.5 μIU/mL、TPOAb陰性；②年齡>20歲，初次、單胎妊娠，均為人工喂養(yǎng)；③孕期至產后6周未服用影響甲狀腺功能的藥物；④孕期至產后6周未服用影響骨代謝指標的相關藥物；⑤無甲狀腺疾病史、手術史、甲狀腺疾病家族史；⑥無骨質疏松癥病史；⑦無其他自身免疫性疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；⑧能配合完成本研究所有檢查項目；⑨孕期至產后無偏食、吸煙、喝咖啡不良嗜好。不滿足上述任一項者不能入選或入組后剔除。同時，觀察組每納入1名孕婦，使用數據庫隨機功能選擇一名當日正常產檢且符合觀察組入選標準②至⑨的孕婦為對照組。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 檢測方法

所有入選孕婦均于妊娠中期和產后6周分別檢測跟骨骨密度(Z值)及相關骨代謝及生化指標：TSH、FT4、維生素D、甲狀旁腺素 (parathyroid hormone，PTH) 、骨鈣素、Ⅰ型前膠原羧基末端肽(procollagen type I carboxy-terminal peptide，PICP)、血清鈣、血清鎂、血清磷。采用以色列SUNLIGHT OMNISNSE 7000SP超聲骨密度儀檢測跟骨骨密度，檢測Z值，Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差，檢測部位為左右足跟骨，取左右足跟骨骨密度的均值。抽取孕婦清晨空腹靜脈血約5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層清液。采用SIEMENS ADVIA Centaur XP全自動發(fā)光分析儀檢測TSH 和FT4，采用羅氏診斷產品(上海)有限公司生產的骨代謝4項試劑(骨代謝標志物質控液)檢測維生素D、PTH、骨鈣素、PICP，采用瑞士羅氏COBAS INTEGRA 800全自動生化分析儀檢測血清鈣、鎂、磷。

1.3 觀察指標

妊娠中期和產后6周時的跟骨骨密度(Z值)和血清鈣、鎂、磷、維生素D、PTH、骨鈣素、PICP水平，以及產后6周健康狀況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕周、體質指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組妊娠中期和產后6周血清鈣、鎂、磷比較

兩組妊娠中期和產后6周血清鈣、鎂水平在時間上及組間方面的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組在妊娠中期和產后6周時的血清磷水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組產后6周血清磷水平與妊娠中期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組妊娠中期和產后6周維生素D、PTH、骨鈣素、PICP比較

兩組妊娠中期和產后6周維生素D、PTH水平在時間上及組間方面的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組在妊娠中期和產后6周時的骨鈣素、PICP水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組產后6周骨鈣素、PICP與妊娠中期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組妊娠中期和產后6周骨密度比較

觀察組在妊娠中期和產后6周的Z值分別為-0.70±0.21、-0.64±0.18，均顯著小于對照組的-0.42±0.12、-0.36±0.10，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.546，P<0.001；t=11.210，P<0.001)。觀察組產后6周Z值與妊娠中期比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.789，P=0.076)。

2.5 兩組產后6周健康狀況比較

兩組產婦產后6周健康狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產后6周健康狀況比較Table 4 Comparison of health status of the two groups at 6 weeks postpartum

3 討論

研究認為在亞臨床甲減孕婦中，高水平的TSH增強了對破骨細胞和成骨細胞前體細胞的抑制作用，使破骨細胞和成骨細胞數量減少、活性減弱，其中對成骨細胞抑制較為明顯，進而影響骨代謝和孕婦骨密度[5-6]。但這種由妊娠期女性內分泌異常引起的骨代謝紊亂及骨密度下降的情況會持續(xù)多久，或是會對產婦后期也產生較大的影響，仍未得知，故本研究在既往研究基礎上，延長觀察時間，檢測妊娠期亞臨床甲減孕產婦產后6周骨密度及骨代謝生化指標，繼續(xù)探討亞臨床甲減對產婦產后恢復的影響。本研究采用的各項骨代謝及生化指標在多種骨代謝疾病的診治中有表現良好的參考作用[7-8]：鈣、磷是骨骼中礦物質羥基磷灰石的主要元素，占骨無機基質65%；鎂對于骨代謝及骨轉換不可或缺，鎂的低攝入可致全身骨密度下降；維生素D促進鈣的利用，并誘導PTH分泌，維生素D缺乏會加快骨量流失；PTH水平升高提示破骨細胞活躍，骨骼強度下降；骨鈣素由成骨細胞合成并釋放入血，有效反映了成骨細胞活性；PICP為Ⅰ型膠原合成的前體，占骨有機基質90%，PICP的表達水平與骨形成呈正相關性。

本研究中，兩組妊娠中期和產后6周血清鈣、鎂、維生素D、PTH水平在時間上及組間方面的比較差異不大，這說明妊娠期合并亞臨床甲減對女性的血清鈣、鎂水平并未產生明顯影響，可能原因是妊娠期合并亞臨床甲減女性中破骨細胞和成骨細胞活性均受到抑制，導致骨代謝緩慢，部分代謝指標變化不明顯[9-10]。PTH在兩組間無顯著差異，這可能說明了妊娠期TSH水平升高對破骨細胞的影響不大，或妊娠期破骨細胞本身活性并不強[11]。此外，在無外源性維生素D補充的情況下，兩組的維生素D值也無顯著差異。觀察組在妊娠中期和產后6周時的血清磷顯著高于對照組，而骨鈣素、PICP水平和Z值均低于對照組；而且觀察組產后6周與妊娠中期比較差異不明顯。這提示妊娠期合并亞臨床甲減女性的骨代謝異常及骨密度下降并未隨著妊娠結束而得到改善。妊娠期合并亞臨床甲減對女性的血清鈣、鎂水平并未產生明顯影響，但對磷元素可能存在明顯的影響，進而影響骨密度變化。這與“骨鈣/磷比值越大，骨量越大，骨密度越大”共識一致[12]。其原因可能為磷水平升高造成鈣攝入減少，抑制成骨細胞活性，不利于骨形成，引起骨量流失，骨密度下降[12-13]。骨鈣素水平下降提示TSH水平的升高可能抑制了成骨細胞活性，導致骨密度下降[14]。PICP低則說明了亞臨床甲減孕婦高水平的TSH對骨形成的抑制作用，導致骨密度下降[15-16]。這種由妊娠期女性內分泌異常引起的骨代謝紊亂及骨密度下降的情況并未隨妊娠結束而消失，可能是因為，妊娠期內為了適應胎兒成長發(fā)育的需要，孕婦體內發(fā)生的一系列適應性改變的特殊生理變化，部分難以在產褥期內恢復，這種變化可能需要更長的恢復適應時間甚至治療才得以改善。本研究結果顯示，兩組產婦產后6周健康狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示暫時的TSH水平異常對產婦產褥期恢復影響較小。由于成本和時間的限制，本研究納入樣本量較小，結果可能會產生一定偏倚，且未能進行產后更長時間的觀察，不能對產后更長時間的護理和治療給予更好的指導，故接下來應進一步縱向深入研究，以明確妊娠期亞臨床甲減對產后遠期的影響。

綜上所述，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥女性產后6周骨代謝異常，骨密度和骨鈣素、PICP水平較低。在今后的臨床實踐中，建議規(guī)范產后隨訪制度，加強產后指導工作，對于產后骨代謝恢復有更大獲益。