超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床研究

房默文

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院眼科，新疆伊寧 835000

急性閉角型青光眼（AACG）是一種發(fā)生率較高的急性眼科疾病，患者一般臨床癥狀較重，視物能力明顯下降，病恥感較為嚴(yán)重[1]。同時(shí)，隨著膨脹期晶狀體眼前部占用空間的增加，房角逐漸變淺，最終可導(dǎo)致房角關(guān)閉，因此，在臨床上AACG 與白內(nèi)障合并發(fā)生較為常見。 對(duì)于該類患者以往主要應(yīng)用小梁切除術(shù)治療， 可達(dá)到較好的治療效果， 但術(shù)后并發(fā)癥較高。超聲乳化為目前治療白內(nèi)障的主流手術(shù)，但超聲乳化術(shù)后開展青光眼手術(shù)可導(dǎo)致其手術(shù)成功率下降，因此一般建議青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)[2]。 有研究指出， 聯(lián)合應(yīng)用超聲乳化+房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障患者成功率較高，且安全性良好[3]。因此，該文將以2019 年8 月—2021 年8 月在該院治療的108 例AACG 合并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象， 對(duì)其聯(lián)合應(yīng)用超聲乳化+房角分離術(shù)， 并分析其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的108 例AACG 合并白內(nèi)障患者，該次研究已經(jīng)過倫理委員會(huì)審核。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AACG、白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均選單眼作為研究對(duì)象；具備手術(shù)指征，已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：有眼部手術(shù)史患者；繼發(fā)性青光眼患者；血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心腦血管疾病患者；嚴(yán)重全身性感染患者等。 采取隨機(jī)數(shù)表法，將其分為兩組。 觀察組54 例，年齡56～87 歲，平均（67.56±4.11）歲；男30 例、女24例；患眼位置：左眼24 例，右眼30 例。對(duì)照組54 例，男/女年齡55～86 歲，平均（67.67±4.09）歲；男31 例、女23 例；患眼位置：左眼23 例，右眼31 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組手術(shù)方案為超聲乳化+房角分離術(shù)，具體方法：術(shù)前20 min 進(jìn)行散瞳處理，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066782），應(yīng)用鹽酸奧布卡因滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056587）麻醉，隨后作透明角膜切口，將黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，進(jìn)行水分離處理。通過攔截劈核法，對(duì)晶狀體核進(jìn)行超聲乳化并去除。 將皮質(zhì)吸除，注入黏彈劑，于囊袋植入人工晶狀體。 沿房角朝后進(jìn)行房角分離，重復(fù)兩次，范圍應(yīng)在180°以上，吸除黏彈劑，封閉切口完成手術(shù)。 對(duì)照組手術(shù)方案為小梁切除術(shù)，具體方法：眼球表面麻醉與觀察組相同， 使用利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H14024045）進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。 固定上直肌，以穹窿部為基底，剪開球結(jié)膜，顯露鞏膜面。 應(yīng)用灼燒止血法止血，同時(shí)作適當(dāng)大小鞏膜瓣，4 mm×5 mm。 將角膜緣作為基底，超過角鞏膜緣，距離1 mm 左右，厚度約為鞏膜厚度50%。 進(jìn)行前房穿刺，釋放房水，降低眼壓。于鞏膜瓣下角鞏膜緣咬除適當(dāng)組織，約為2 mm×2.5 mm，將虹膜組織適當(dāng)切除，縫合鞏膜瓣頂角，確保其松緊度適中，眼壓升高，房水可正常引流。在側(cè)切口注入平衡鹽溶液，穩(wěn)定前房，結(jié)膜瓣、Tenon囊縫合后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪90 d，對(duì)比兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，包括：①最佳矯正視力；②眼壓；③前房深度；④術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和在百分比（%）表示， 組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最佳矯正視力對(duì)比

術(shù)后觀察組患者最佳矯正視力明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者最佳矯正視力對(duì)比[(±s),D]Table 1 Comparison of the best corrected visual acuity between the two groups of patients [(±s),D]

表1 兩組患者最佳矯正視力對(duì)比[(±s),D]Table 1 Comparison of the best corrected visual acuity between the two groups of patients [(±s),D]

組別術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值0.43±0.12 0.42±0.14 0.399＞0.05 0.36±0.04 0.20±0.05 18.362＜0.05

2.2 兩組患者眼壓對(duì)比

術(shù)后觀察組患者眼壓明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者眼壓對(duì)比[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of intraocular pressure between the two groups of patients [(±s),mmHg]

表2 兩組患者眼壓對(duì)比[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of intraocular pressure between the two groups of patients [(±s),mmHg]

組別術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值18.28±2.23 18.30±1.98 0.049＞0.05 17.67±0.68 15.45±0.89 14.565＜0.05

2.3 兩組患者前房深度對(duì)比

術(shù)后觀察組、對(duì)照組患者前房深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者前房深度對(duì)比[(±s),mmHg]Table 3 Comparison of anterior chamber depth in two groups of patients [(±s),mmHg]

組別術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值2.23±0.14 2.22±1.17 0.062＞0.05 3.48±0.26 3.44±0.24 0.831＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫（輕度）2 例，發(fā)生率3.70%； 對(duì)照組出現(xiàn)淺前房問題3 例， 角膜水腫（輕度）5 例，發(fā)生率14.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.967，P＜0.05）。

3 討論

AACG 是一種典型的眼科疾病，近年來，隨著眼科外科技術(shù)的發(fā)展，其治愈率顯著提升。 研究顯示，在晶狀體病理性變化過程中年齡因素發(fā)揮了重要作用，患者年齡越高，罹患AACG 的可能性越大[5]。 患者主要表現(xiàn)為晶狀體向前移位、厚度增加，且患者發(fā)病后，虹膜、晶狀體前表面接觸也隨之增加，可導(dǎo)致前房變淺，嚴(yán)重可造成前房關(guān)閉[6]。目前，臨床上主要應(yīng)用手術(shù)對(duì)AACG 進(jìn)行治療，通過解除致病因素、摘除晶狀體，可改善患者臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，改善患者視力。在手術(shù)方案選擇上，一般建議房角粘連關(guān)閉低于180°患者采取周邊虹膜切除術(shù)治療，超過180°患者采取小梁切除術(shù)治療[7]。但對(duì)于AACG 患者，由于其眼前節(jié)解剖異常， 因此術(shù)后可能出現(xiàn)一系列術(shù)后濾過泡相關(guān)并發(fā)癥， 且術(shù)后惡性青光眼時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，AACG 患者多合并白內(nèi)障，研究顯示，患者年齡50 歲后， 晶狀體可向前移位0.45～0.60 mm，增厚0.75～1.10 mm，且隨著年齡增加，其厚度與眼軸比也會(huì)隨之增加，AACG 患者更為明顯。當(dāng)晶狀體增大時(shí)，可使周邊虹膜前移，進(jìn)一步加重房角狹窄。 由此可見， 晶狀體改變?cè)贏ACG 發(fā)生發(fā)展過程中也發(fā)揮了重要作用[8]。 與單純AACG 相比，合并白內(nèi)障患者的臨床治療難度更大，為改善患者疾病預(yù)后，臨床上一直在積極探索有效、安全的對(duì)癥治療方案[9]。

近年來， 隨著臨床上對(duì)AACG 合并白內(nèi)障研究的深入， 有諸多證據(jù)表明超聲乳化與房角分離術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可取得顯著療效，能夠有效開放房角，降低眼壓[10]。 分析其原因：①使用厚度1.0 mm 內(nèi)的人工晶狀體替代厚度5.5 mm 左右的自然晶狀體，可加深中央及周邊前房，增加房角，重新開放閉合房角[11-12]；②植入人工晶體后，可解除AACG 引起的瞳孔阻滯，防止AACG 復(fù)發(fā)。 在超聲乳化過程中， 需要使用灌注液灌洗，在其壓力作用下可促使房角重新開放，沖刷炎癥物質(zhì)、色素，解除小梁網(wǎng)阻塞[13]；③應(yīng)用房角分離術(shù)，可重新開放房角，使房水能夠經(jīng)小梁網(wǎng)引流。有研究指出，對(duì)于周邊虹膜前粘連低于1 年的患者，其眼壓控制率可達(dá)到80%[14]。 在該次研究中，術(shù)后觀察組患者最佳矯正視力（0.20±0.05）D 明顯低于對(duì)照組， 眼壓（15.45±0.89）mmHg 明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05）；術(shù)后觀察組、對(duì)照組患者前房深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于對(duì)照組為14.81%（P＜0.05）， 也證實(shí)了超聲乳化+房角分離術(shù)的治療效果更佳，且術(shù)后并發(fā)癥率更低，與小梁切除術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。以往有研究顯示[15]，對(duì)AACG 合并白內(nèi)障患者應(yīng)用超聲乳化+房角分離術(shù)治療后患者最佳矯正視力為（0.20±0.04）D，術(shù)后眼壓為（15.45±2.03）mmHg，優(yōu)于小梁切除術(shù)治療后的 （0.36±0.06）D、（17.05 ±1.38）mmHg，也證實(shí)了聯(lián)合手術(shù)更具應(yīng)用價(jià)值[15]，與該次研究結(jié)論一致。分析其原因，小梁切除術(shù)雖然為治療青光眼的主流術(shù)式，可促使房水流出，但由于其治療機(jī)制特殊，在進(jìn)行小梁切除時(shí)不可避免地會(huì)造成小梁損傷，因此術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后容易出現(xiàn)濾過通道受阻、瘢痕組織增生問題[16-17]。而超聲乳化+房角分離術(shù)可增加前房深度，改善小梁網(wǎng)通透性，促使房水流出，同時(shí)能夠避免淺前房問題，減少術(shù)后角膜水腫、淺前房問題等并發(fā)癥發(fā)生[18-19]。

綜上所述， 超聲乳化+房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障的臨床效果及安全性均明顯優(yōu)于小梁切除術(shù)，是一種有效、可靠的手術(shù)方案。